糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)的管理2025

2022年國(guó)際兒童和青少年糖尿病學(xué)會(huì)(ISPAD)成立了一個(gè)來(lái)自多學(xué)兒童和青少年(18歲以下)制定了2022年ISPAD臨床實(shí)踐共識(shí)指南。2022年國(guó)際兒童和青少年糖尿病學(xué)會(huì)(InternationalSocietyforPediatricandAdolescent癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)和高血糖高滲狀態(tài)[1](以下簡(jiǎn)稱(chēng)2022年指南),其以2018年[2]及2014年[3]ISPADDKA和HHS臨床實(shí)踐共識(shí)指南為基礎(chǔ)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2018年指南、2014年指南),利用新的文獻(xiàn)證據(jù)、專(zhuān)家共識(shí)對(duì)其做出更新。2022年指南童DKA的2020年專(zhuān)家共識(shí)[4]、兒童DKA和HHS的2009年指南年指南[6]、2012年指南[7],利用以上文獻(xiàn)知識(shí)對(duì)2022年指南[1]作者查閱國(guó)內(nèi)指南或?qū)＜夜沧R(shí)(以下僅簡(jiǎn)稱(chēng)為指南)[4-7],部分指南[4,7]對(duì)于pH值未強(qiáng)調(diào)靜脈或動(dòng)脈血，而ISPAD指南[1-3]中，(動(dòng)脈比靜脈約高0.03)。文中所有指南[1-7]僅限于前言部分所述的指南，由于國(guó)內(nèi)指南[4-7]關(guān)于HHS描述不多，故不做過(guò)多對(duì)比與解讀。括全部3個(gè)生化標(biāo)準(zhǔn)(診斷標(biāo)準(zhǔn))[1-7]:(1)血糖>11mmol/L(約200mg/dL);(2)靜脈血pH<7.3或血HCO3-<18mmol/L[8];(3)高血酮(血β-羥丁酸≥3mmol/L)或中等/大量酮尿。DKA嚴(yán)重程度分級(jí)[1-7]:(1)輕度：靜脈血pH<7.3或血(3)重度：pH<7.1或HCO3-<5mmol/L。2022年指南[1]中將DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)性降低，將血HCO3-由<15mmol/L這一臨界值仍可以實(shí)現(xiàn)91.8%的高敏感度以及91.7%的高特異度[8]。僅依靠血清HCO3-濃度便能取代靜脈血pH對(duì)DKA進(jìn)血pH測(cè)量受限的環(huán)境中。此舉將會(huì)使更多患兒納入DKA管理，也意2DKA的管理2.1DKA的液體和電解質(zhì)療法2.1.1液體和電解質(zhì)療法原理基于體格檢查和生命體征的容量評(píng)5%、中度脫水7%、重度脫水10%。血鈉濃度不能作為細(xì)胞外液減少2.1.2DKA的液體復(fù)蘇對(duì)于容量不足的患兒，應(yīng)即刻開(kāi)始液體復(fù)蘇，以0.9%NaCl10~20mL/kg擴(kuò)容，輸注時(shí)間為20~30min,以恢復(fù)外周循環(huán)，依循環(huán)恢復(fù)狀況可重復(fù)該液體輸注[1]。對(duì)于罕見(jiàn)的DKA休克，用0.9%NaCl20mL/kg經(jīng)大口徑導(dǎo)管盡快輸注，快速液，因無(wú)證據(jù)表明膠體液在DKA治療中優(yōu)于晶體液。各指南中關(guān)于DKA的液體復(fù)蘇情況見(jiàn)表1。指南糖ISPAD2022年指南0.9%NaCI10-20mLkg擴(kuò)容，輸注時(shí)間為20-30min,依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，直至循環(huán)重建：ISPAD2018年指南0.9%NaCI10mLkg擴(kuò)容，輸注時(shí)間為30-60min,依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，直至循環(huán)重建：國(guó)內(nèi)2020年指南國(guó)內(nèi)2009年指南國(guó)內(nèi)2021年指南網(wǎng)國(guó)內(nèi)2012年指南0.9%NaC110-20mLkg,10-60min內(nèi)快速輸注，依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，最大量30mL/k1-2h內(nèi)輸入：0.9%NaC110-20mLkg.30-60min內(nèi)快速輸注，依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過(guò)30mL/kg;0.9%NaC110-20mLkg,10-60min內(nèi)快速輸注，依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超般酮癥酸中毒1~2h內(nèi)輸入：0.9%NaCI15-20mLkg.30-60min內(nèi)快速輸注，依據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般ISPAD最近的兩版指南[1-2]對(duì)于初始液體復(fù)蘇進(jìn)行了大幅調(diào)整，主要表現(xiàn)為速度的明顯增加，主要依據(jù)的是2018年Kuppermann等[9]發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的關(guān)于DKA液體復(fù)蘇的2×2因子設(shè)計(jì)(液體速度較快或緩慢和0.45%或0.9%的NaCl含量)多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。其結(jié)果表明，腦損傷可能是由DKA發(fā)作期間異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。故2018年指南[2]相對(duì)保守地將初始液體復(fù)蘇量下調(diào)為10mL/kg,而時(shí)間則加快為30~60min內(nèi)輸注；歷經(jīng)4年的臨床實(shí)踐與研究，鑒于此研究[9]具有較高的可重復(fù)性，從而發(fā)現(xiàn)實(shí)際的給藥速度依舊偏慢，補(bǔ)液量也仍然能夠增加，最終在2022年指南[1]中，將初始液體復(fù)蘇量再度上調(diào)為10~20mL/kg,并再度將速度加快為20~30min內(nèi)輸注。三版指南[1-3]均指示可以重復(fù)給藥，直至外周循環(huán)重建(后續(xù)補(bǔ)液無(wú)需將擴(kuò)容量扣除),總體趨另外，初始擴(kuò)容量為10~20mL/kg,除國(guó)內(nèi)2012年指南[7]和ISPAD2018年指南[2]外，其余指南達(dá)成了共識(shí)。2.1.3DKA丟失液補(bǔ)充(1)血糖下降后，所有患兒都將面臨血容量減少的風(fēng)險(xiǎn)，要確保輸注足夠的靜脈液體來(lái)維持組織灌注。(2)建議使用與0.45%～0.9%NaCl張力相當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)液并加鉀，等張或低張取決于血鈉濃度和滲透壓判斷。(3)于24~48h內(nèi)補(bǔ)足估計(jì)的生理需要量+累積損失量(無(wú)需扣除初始液體復(fù)蘇中的擴(kuò)容量)。DKA通常在治療后24h內(nèi)消失，轉(zhuǎn)皮下注射胰島素后，剩余的液體不足口服補(bǔ)充。(4)血鈉隨血糖降低而升高(血糖每降1mmol/L血鈉約升下降而適當(dāng)上升，則建議增加補(bǔ)液中的含鈉量[10]。(6)高滲性DKA建議將尿液損失量納入補(bǔ)液量計(jì)算中。(7)肥胖患兒補(bǔ)液量計(jì)算(如液體復(fù)蘇時(shí)每次液體輸注量最大1L[1]。(8)高氯性酸中毒與大量輸注富含氯化物的液體有關(guān)[11]:持續(xù)的低HCO3-濃度可能被羥丁酸或陰離子間隙確認(rèn)酮癥酸中毒是否緩解[1-2]。2.1.4DKA的補(bǔ)鉀(1)如有低鉀血癥(<3.5mmol/L),建議于最初擴(kuò)容時(shí)和開(kāi)始胰島素治療前即開(kāi)始補(bǔ)鉀(補(bǔ)鉀應(yīng)與初始擴(kuò)容同時(shí)時(shí)(3.5~5.5mmol/L),于初始擴(kuò)容后開(kāi)始補(bǔ)鉀，同時(shí)開(kāi)始胰島素治療。高鉀血癥時(shí)(>5.5mmol/L),建議推遲補(bǔ)鉀，直到有足夠尿量時(shí)補(bǔ)鉀。開(kāi)始時(shí)輸注無(wú)鉀液體并每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，當(dāng)血鉀<5.5mmol/L時(shí)開(kāi)始輸鉀。(2)如不能立即測(cè)定血鉀，建議用心電圖輔助判斷是否存在高鉀血癥或低鉀血癥。(3)起始的補(bǔ)鉀濃度建議為40mmol/L[12]。(4)建議混合使用磷酸鉀與氯化鉀(或醋酸鉀)。(6)建議整個(gè)靜脈輸液治療過(guò)程都持續(xù)補(bǔ)鉀。(7)建議靜脈補(bǔ)鉀的最續(xù)低鉀血癥時(shí)，建議減少胰島素輸注[1-3]。各指南中關(guān)于DKA的ISPAD2014年指南血鉀≤5.5mmol/L且有足夠尿量時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度40m國(guó)內(nèi)2020年指南血鉀<3.5mmoVL,補(bǔ)鉀濃度40-60mmol/L;血鉀3.5-5.5mmol/L,補(bǔ)鉀濃度20-40mmol/L;血鉀<且有足夠尿量時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀：國(guó)內(nèi)2009年指南四血鉀≤5.5mmol/L且有足夠尿量時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度40mmol/L:國(guó)內(nèi)2021年指南網(wǎng)血鉀<3.5mmolL,補(bǔ)鉀濃度40-60mmol/L;血鉀3.5-5.5mmol/L,補(bǔ)鉀濃度20-40mmol/L;血鉀≤且有足夠尿量時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀：國(guó)內(nèi)2012年指南四血鉀≤5.2mmol/L且有足夠尿量時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度除2012年指南[7]規(guī)定血鉀需≤5.2mmol/L外，其余所有指南[1-6]況，增加補(bǔ)鉀量，最近的指南[1,4,6]也已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，因?yàn)檠浻?.1.5DKA的補(bǔ)磷(1)嚴(yán)重低磷血癥(<0.32mmol/L或1mg/dL)力受損、室性心律失常、呼吸衰竭等；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重低磷血癥時(shí)，不直至血磷濃度增加；(3)輸注磷酸鹽時(shí)建議密切監(jiān)測(cè)血鈣和鎂的濃度，以避免低鈣血癥的發(fā)生[1-3]。2.2DKA的胰島素療法各指南中關(guān)于DKA的胰島素療法見(jiàn)表3。(1)建議至少在補(bǔ)液開(kāi)始后1h才能開(kāi)始胰島素治療：①常規(guī)劑量：0.05~0.1U/(kg·h);②給藥途徑：持續(xù)靜脈輸注；(2)不建議在不穩(wěn)定。(3)建議至少在DKA糾正前(靜脈血pH>7.30,血HCO3->18mmol/L,血β羥丁酸<1mmol/L,或陰離子間隙正常),胰島素劑量應(yīng)始終保持在0.05~0.1U/(kg·h)。如胰島素足夠，血β-羥丁酸應(yīng)每小時(shí)下降約0.5mmol/L。如生化指標(biāo)未改善，建議增加劑量。(4)如患兒對(duì)胰島素敏感性過(guò)高，且代謝性酸中毒持續(xù)緩解，建議減少胰島素劑量。(5)輕度DKA(pH>7.15),通常使用0.05U/(kg·h)[0.03U/(kg·h)適用于年齡<5歲的輕度DKA患兒]。(6)胰島素治療開(kāi)始后，血糖通常以每小時(shí)2~5mmol/L速度下降。(7)300mg/dL)時(shí)，建議在補(bǔ)液中加入5%葡萄糖。如血糖下降速度過(guò)快(初始液體復(fù)蘇后每小時(shí)下降>5mmol/L),則建議更早加入葡萄糖。(8)可能需要10%甚至12.5%的葡萄糖來(lái)預(yù)防低血糖，同時(shí)建議繼續(xù)輸注胰島素糾正代謝性酸中毒。(9)如DKA的生化指標(biāo)感染、胰島素配置/給藥途徑錯(cuò)誤)。(10)如無(wú)法持續(xù)靜脈給藥，對(duì)15U/kg,每2小時(shí)1次，如加糖后血糖下降仍>5mmol/L(90mg/dL),建議劑量降至0.1U/kg,每2小時(shí)1次[1-3]。表3各指南中關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的胰島素療法ISPAD2022年指南起始靜注胰島素，因會(huì)迅速降低滲透壓而導(dǎo)致休克，并可加重低鉀血癥：血鉀>2.5mmol/L,才能開(kāi)始胰島素治療，至少在補(bǔ)液起始靜注胰島素，因會(huì)迅速降低滲透壓而導(dǎo)致休克，并可加重低鉀血癥：加重低鉀血癥：國(guó)內(nèi)2020年指南國(guó)內(nèi)2009年指南國(guó)內(nèi)2021年指南注胰島素，因其可能增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)；國(guó)內(nèi)2012年指南與其他指南[4-7]相比，ISPAD2014年指南[3]已不主張起始靜注胰島素(因其可能增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，并在此后的指南[1-2]中也不加，ISPAD在最近的兩版指南[1-2]中將胰島素治療時(shí)機(jī)進(jìn)行了調(diào)<2.5mmol/L與預(yù)后不良和病死率的顯著增加有關(guān)[13-14]。2.3酸中毒管理關(guān)于堿性液的使用，指南[1-3,5-7]的意見(jiàn)是一致的(2020年指南[4]無(wú)相關(guān)描述),即不建議使用堿性液，主要理由是臨床試驗(yàn)沒(méi)有顯示益處且可能加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，用碳酸氫鹽快速糾正酸中毒會(huì)引起低鉀血癥[1-3,5-7]。注和腎功能，從而增加了有機(jī)酸的排泄[1-2]。2022年指南[1]中新提到了高氯性酸中毒，隨著最近指南[1-2,4,6]建議補(bǔ)液速度的加快，若pH值并沒(méi)有更快地恢復(fù)正常，可能是由于高氯性酸中毒發(fā)生頻ISPAD最近的指南[1-2]對(duì)堿性液使用的具體描述是不建議使用碳酸氫鹽，除外治療危及生命的高鉀血癥或嚴(yán)重2.4DKA的口服補(bǔ)液及皮下注射胰島素(1)僅當(dāng)臨床癥狀有實(shí)質(zhì)性改善時(shí)，才建議口服補(bǔ)液。(2)計(jì)劃轉(zhuǎn)換為皮下注射胰島素時(shí)，除更長(zhǎng)),且建議逐漸降低靜脈輸注胰島素的速度。(4)皮下注射的方建議更頻繁地監(jiān)測(cè)血糖，以避免出現(xiàn)明顯的血糖異常[1-(1)陰離子間隙=Na+-(Cl-+HCO3-),正常(12±2)mmol/L;(2)校正鈉(mmol/L)=實(shí)測(cè)鈉(mmol/L)+1.6×([血糖(mmol/L)-5.6)/5.6][1];(3)血漿有效滲透壓(mOsm/L)=2×血漿Na+(mmol/L)+血糖(mmol/L),正常范圍275~295mOsm/L[1-3]。使用2022指南[1]計(jì)算的校正鈉較之前所有版本指南[2-7]的結(jié)果更低(系數(shù)由2.0下降為1.6),臨床意義為可適當(dāng)使用張力更高液腦水腫風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。如采用2022年指南[1]中的補(bǔ)液方案，那么(2009年指南[5]額外+尿素氮mmol/L,2020年指南[4]未提及),這與ISPAD指南[1-3]有差異(ISPAD算法較國(guó)內(nèi)指南低)腦損傷的治療：(1)一旦懷疑，立即治療。(2)建議根據(jù)需要調(diào)整輸壓(可能導(dǎo)致腦灌注壓不足)。(3)建議甘露醇0.5~1.0g/kg靜脈推注，時(shí)間需超過(guò)10~15min,作用約在15min后顯現(xiàn)，預(yù)計(jì)可持續(xù)約120min。如有必要，30min后可重復(fù)給藥。(4)建議用3%高滲鹽水作為甘露醇替代藥物或在15~30min內(nèi)對(duì)甘露醇治療無(wú)反時(shí)間需超過(guò)10~15min。(5)高滲脫水劑治療開(kāi)始后，可外出行頭甘露醇0.5-1.0gkg或3%NaC12.5-5.0mL/kg靜脈推注，時(shí)間均需超過(guò)10-15min,如癥狀改善不明ISPAD2018年指南2甘露醇可30min后重復(fù)使用；30min-2h后重復(fù)使用：國(guó)內(nèi)2020年指南④甘露醇0.5-1.0g/kg或3%高滲鹽水2.0-2.5mL/kg靜脈推注，時(shí)間均需超過(guò)10-15mi國(guó)內(nèi)2009年指南5甘露醇0.25~1.0gkg,20min輸入，如無(wú)反應(yīng)，30min-2h后可重復(fù)，甘露醇無(wú)效3%NaC15-10mL/kg.30min輸入：國(guó)內(nèi)2021年指南甘露醇0.5-1.0gkg或3%高滲鹽水2.0-2.5mL/kg靜脈推注，時(shí)間均需超過(guò)10~15min明顯，甘露醇可30min后重復(fù)使用；國(guó)內(nèi)2012年指南四甘露醇0.25-1.0gkg.20min輸入，如無(wú)反應(yīng)，30min-2h后可重復(fù)，甘露醇無(wú)效3%NaC15-10mL/kg,30min輸人與其他所有指南[2-7]相比，2014年指南[3]及之后指南甘露醇的劑量一致。在2014年指南[3]中就已明確指出，單獨(dú)使用3%NaCl與更高的病死率有關(guān)[15]。由于近20年來(lái)，3%NaCl使用后伴隨[16],但臨床工作中應(yīng)保持一種平衡[17],即可以混合使用，但不單獨(dú)使用3%NaCl。2022年指南[1]偏向于優(yōu)先使用甘露醇，并且由于2022年指南[1]不再認(rèn)為有必要促進(jìn)血鈉濃度提高，故診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血糖>33.3mmol/L(600mg/dL);(2)動(dòng)脈血pH>7.30,靜脈血pH>7.25;(3)血HCO3->15mmol/L;(4)國(guó)內(nèi)2021年指南[6]與ISPAD2022年指南[1]中HHS診斷依據(jù)的差別僅在于：國(guó)內(nèi)指南[6]中HCO3->18mmol/L,而ISPAD為>15的一個(gè)可能原因是2021年指南[6]適應(yīng)人群是兒童和成人，尤其提 [3]相比，2022年指南[1]將反應(yīng)遲鈍、昏迷或癲癇發(fā)作(50%)6.1HHS的液體療法初始液體復(fù)蘇目標(biāo)是擴(kuò)大血管內(nèi)、外容量，重的12%～15%。如有必要，建議快速擴(kuò)容恢復(fù)外周循環(huán)。(2)建議在此后的24~48h中采用0.45%NaCl補(bǔ)充液體丟失量，采用靜脈補(bǔ)液聯(lián)合口服補(bǔ)液。(3)如隨血漿滲透壓下降，出現(xiàn)灌注不足和血流動(dòng)環(huán)血容量。(4)建議經(jīng)常測(cè)量血鈉濃度，降4.1~5.5mmol/L(75~100mg/dL);②病死率增加與校正鈉(每小時(shí)>5.5mmol/L即100mg/dL),建議考慮在補(bǔ)液中加2.5%濃度約為0.45%,如擔(dān)心循環(huán)容量不足，建議用含鈉濃度較高的液體補(bǔ)充尿中流失的鈉[1-3]。6.2HHS的胰島素療法(1)當(dāng)單獨(dú)補(bǔ)液時(shí)血糖不再以每小時(shí)3有更嚴(yán)重酮癥和酸中毒的患兒(混合DKA),建議更早開(kāi)始胰島素治療。(3)建議起始劑量：0.025~0.05U/(kg·h),隨后滴定，使血糖每小時(shí)下降3.0~4.1mmol/L(50~75mg/dL),若為高滲性DKA,則建議每小時(shí)下降