醫(yī)院培訓(xùn)課件：《內(nèi)科系護理查房》

內(nèi)科系

護理查房

1一般資料治療經(jīng)過輔助檢查護理診斷問題？主要病情一般資料基本信息姓名：王某性別：男年齡：57歲籍貫：澗西民族：漢族科別：七病區(qū)冠心病急性前壁心肌梗死Ⅱ型糖尿病診斷

患者于2024年12月29日15時38分以“胸痛2天”為主訴入院?；颊哂?天前突發(fā)胸悶胸痛，難以忍受，在省人民醫(yī)院就診，心電圖檢查：提示前壁T波高尖。輸液治療約4小時后，癥狀明顯減輕。未再復(fù)查心電圖。今為進一步診治來我院，心電圖提示：急性前壁心肌梗死。即以“冠心病、急性前壁心肌梗死”收入。

主要病情治療經(jīng)過

患者入院時P:88次/分，R:18次/分，Bp:120/90mmHg,自主體位。聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率88次/分，律齊，心音低，無雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。

入院后給予抗凝抗血小板、調(diào)節(jié)血脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌、控制血糖等對癥治療。如氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀、低分子肝素鈣注射液、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、正規(guī)胰島素等?；颊卟∏榉€(wěn)定后，行冠脈造影示：右冠近段40%狹窄，中段20%-30%狹窄，前降支近段輕度病變，近中段發(fā)出對角支處90%狹窄，對角支開口80%-90%狹窄，中段50%-60%左右狹窄，回旋支在鈍緣支發(fā)出后60%狹窄，經(jīng)與患者家屬溝通，于前降支及對角支各置入支架1枚。支架置入后，繼續(xù)給予抗凝、降脂、控制血糖等對癥治療?；颊呓?jīng)治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，未訴不適，于2015年1月14日出院，囑其定期隨診。輔助檢查

心電圖示：竇性心律，急性前壁心肌梗死血常規(guī)檢驗項目結(jié)果單位參考值白細(xì)胞數(shù)目12.04109/L3.50-9.5中性粒細(xì)胞數(shù)目9.88109/L2.00-7.00血紅蛋白186.40g/L110-160紅細(xì)胞數(shù)目3.421012/L3.5-4.5紅細(xì)胞壓積49.2%37.0-50.0血小板194109/L100-300血凝檢驗項目/L結(jié)果單位參考值凝血酶原時間12.4s11.00-15.00活動度91.2%80.00-120.00PT比值1.410.80-1.20國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.060.80-1.20部分凝血酶原時26.90s20.00-40.00凝血酶時間10.70s11.00-22.00纖維蛋白原4.30g/L2.000-4.000腎功、心肌酶檢驗項目結(jié)果單位參考值磷酸肌酸激酶726U/L55-170肌酸激酶同工酶56U/L1-24尿素6.34mmol/L3.2-7.1尿酸325Umol/L208-506肌酐73.20Umol/L58-110肝功、肝酶檢驗項目結(jié)果單位參考值總蛋白44.8g/L60-80白蛋白33.3g/L35-55球蛋白11.50g/L20-40谷丙轉(zhuǎn)氨酶47U/L5-40谷草轉(zhuǎn)氨酶545U/L5-40乳酸脫氫酶270U/L90-245總膽汁酸52.9U/L0.1-15.0尿糖：±隨機GLU16.8mmol/L護理診斷？護理問題P1P2P4P3疼痛：胸痛便秘：與活動少，絕對臥床有關(guān)有出血的危險：與使用抗凝藥物有關(guān)活動無耐力：與心功能不全有關(guān)護理問題P5P6P8P7知識缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)恐懼：與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭一般護理病情觀察用藥護理心理護理健康教育護理措施護理措施胸痛——飲食與休息：起病后4~12h內(nèi)給予流食，以減輕胃擴張。吸氧：給氧4~6升/分，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。心理護理：專人陪伴，給予心理支持及護理。止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡、哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制。

有出血的危險——1.術(shù)肢制動并向患者解釋其重要性，以取得合作。2.固定好各類置管，并觀察傷口有無滲血、血腫。3.隨時觀察患者的口腔黏膜、牙齦有無出血，大小便的顏色等。4.如有出血情況，及時通知醫(yī)生并配合處理?；顒訜o耐力——急性期絕對臥床休息根據(jù)病情采取循序漸進的方式進行活動協(xié)助患者生活護理制定個體化的運動處方解釋合理活動的重要性

便秘—指導(dǎo)患者多進食富含纖維素的水果和蔬菜排便時勿用力，如大便干結(jié)，遵醫(yī)囑給予通便藥排便時提供隱秘的環(huán)境嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化知識缺乏——給患者講解疾病的相關(guān)知識發(fā)放宣傳手冊把疾病預(yù)防知識滲透到日常護理中，使患者加深理解同時不放松對患者家屬的健康宣教潛在并發(fā)癥：心力衰竭---監(jiān)測患者的心律、心率，血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度嚴(yán)格記錄患者的24h出入水量避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理思考問題1.急性心肌梗死的誘因及高危因素？2.急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)？3.冠脈造影及PCI術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護理要點？4.糖尿病對心臟的危害？5.如果患者需要做一個拔牙手術(shù)，牙科醫(yī)生要求停掉抗凝藥物，可以嗎？6.糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因？處理及預(yù)防措施？7.注射胰島素的針頭可以重復(fù)使用嗎？為什么？

1.急性心肌梗死的誘因及高危因素？

誘因：1.工作過累、重體力勞動2.精神緊張、情緒激動3、飽餐、大量飲酒、進食大量高脂肪物質(zhì)4、便秘5、大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常。高危因素：1.高血壓、糖尿病、高血脂2.遺傳、肥胖、吸煙史3.年齡、性別、性格2.急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)？1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛2.少數(shù)患者無疼痛，部分患者疼痛位于上腹部3.神志障礙4.難以形容的不適、發(fā)熱。5.胃腸道癥狀6.心律失常7.心力衰竭8.低血壓、休克3.冠脈造影及PCI術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護理要點？術(shù)前：1心理護理，做好健康宣教。2、病人的準(zhǔn)備（扎留置針、穿病號服）3.抽取急查血（肝功、腎功、心肌酶、血凝、術(shù)前免疫等）4、術(shù)前服用抗凝藥物（氯吡格雷300mg+阿司匹林300mg）。術(shù)后：1.主訴：詢問患者有無胸悶、胸疼等不適

2.觀察：給予心電監(jiān)護及氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化及出入量、術(shù)側(cè)傷口有無滲血、末梢循環(huán)等情況，術(shù)后4h松解術(shù)區(qū)繃帶。3.生活護理：囑患者24~48h內(nèi)分次多飲水，以利于造影劑的盡快排出

3.用藥護理：術(shù)后常規(guī)給予抗凝藥物應(yīng)用（如替羅非班）應(yīng)嚴(yán)密觀察患者全身有無出血傾向。4.術(shù)后并發(fā)癥的觀察：①局部出血血腫、血管迷走反射、心包填塞等②腎功能損害：造影劑腎病5.心理護理：向患者講解有關(guān)疾病的知識，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。4.糖尿病對心臟的危害？①糖尿病引起動脈粥樣硬化的機制是多方面的，它可引起血管壁與內(nèi)皮損害，促使血栓形成；糖尿病還可引起微血管病變，出現(xiàn)內(nèi)皮損害、基底膜增厚等。②糖尿病患者的血管病變常常是多支冠脈血管受累，而且病變彌散廣泛，有更多的斑塊潰瘍和血栓形成，呈彌漫性、多支血管病變。5.如果患者需要做一個拔牙手術(shù)，牙科醫(yī)生要求停掉抗凝藥物，可以嗎？視情況而定，如果PCI手術(shù)不超過半年，最好不要進行拔牙手術(shù)；如若超過半年，可以先拔已經(jīng)松動的牙齒，在拔牙前停阿司匹林三天，拔牙后只要不出血，抗凝藥要盡快加上；如若超過一年，才可拔堅固的牙齒。6.糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因？處理及預(yù)防措施？胰島素使用不當(dāng)或過量口服降糖藥使用不當(dāng)或過量食物攝入不足過量運動（時間過長、強度過大、突然運動）腎功減退導(dǎo)致藥物清除率降低飲酒過量腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭

——常見原因

——處理及預(yù)防措施進食食物口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖患者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素未見恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔嵤┨悄虿〗逃ㄗh患者注意經(jīng)常進行血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復(fù)1、合理使用胰島素和口服降糖藥，根據(jù)病情及時調(diào)整藥物劑量。2、生活規(guī)律，飲食定時定量，保持每日基本穩(wěn)定的攝食量。3、運動療法。4、自我血糖監(jiān)測。5、每一個糖尿病病人外出時應(yīng)隨身攜帶兩件寶物：一是食物如糖果、餅干等，二是急救卡片，注明姓名、電話、用藥等?！A(yù)防措施7.注射胰島素的針頭可以重復(fù)使用嗎？為什么？

不能：1，容易使空氣（或其他污染物）進入筆芯；2，會造成筆芯內(nèi)藥液泄漏；3，針頭中殘留的藥液會影響注射劑量的準(zhǔn)確性，如果針頭內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶，會堵塞針頭，妨礙注射。4，注射筆用針頭重復(fù)使用后，很容易造成針尖鈍化，增加注射疼痛；5，針頭重復(fù)使用還會導(dǎo)致皮下脂肪增生，血糖波動大，胰島素用量增加，最終使治療費用增加。小知識你答對了幾個？有獎問答1.診斷急性心梗的三個標(biāo)準(zhǔn)（）、（）、（）。臨床表現(xiàn)、特征性心電圖的改變、心肌酶的變化2.急性心梗的疼痛性質(zhì)（）及部位（）？壓榨性、胸骨中上段或在較低位置或上腹部3.急性心梗的消化道癥狀（），（），（）？

惡心、嘔吐、上腹部脹痛4.懷疑急性心梗時，還能搬動病人嗎？

不能，應(yīng)停止一切活動5.懷疑急性心梗后，應(yīng)做哪些院前準(zhǔn)備？含服急救藥品如硝酸甘油等、使患者平臥，解開衣扣，必要時行胸外心臟按壓及人工呼吸、撥打急救電話，等待救援。6.急性心梗的患者，應(yīng)在（）側(cè)肢體建立靜脈輸通路？

左側(cè)

7.氯吡格雷應(yīng)該飯前吃還是飯后吃？

飯后8.PCI術(shù)后的患者，抗凝藥物至少需服用多長時間？

一年9.患者服用抗凝藥物期間，需注意觀察什么？

有無出血傾向，定期復(fù)查。10.糖尿病患者住院期間血糖監(jiān)測頻率為：

4-7次/日

11.糖化血紅蛋白的正常值：﹤6.5

12.糖化血紅蛋白是反映過去(）月的平均血糖水平

2-3個

13.糖尿病患者空腹血糖達(dá)到控制良好的標(biāo)準(zhǔn)是4.4-6.1mmol/l