臨時(shí)起搏器與永久起搏器的護(hù)理查房

臨時(shí)起搏器及永久起搏器植入術(shù)

的護(hù)理查房--23W祝麗麗病例簡(jiǎn)介（一）姓名：性別：男年齡：83歲主訴：反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣促5年余，加重伴咳嗽咳痰2天余現(xiàn)病史：5月8號(hào)因“雙下肢腫脹7天”入住長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院，心電圖示心率39次/分，Ⅲ?房室傳導(dǎo)阻滯，于.5.815:25無(wú)明顯誘因突發(fā)神志不清，心電監(jiān)護(hù)儀示心室顫動(dòng)，立即心肺復(fù)蘇、氣管插管，電除顫后轉(zhuǎn)為竇律，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，為求深入治療，轉(zhuǎn)來(lái)我科CCU繼續(xù)治療。什么是房室傳導(dǎo)阻滯？？？是指竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)，在從心房傳到心室的過(guò)程中，由于生理性或病理性的原因，在房室連接區(qū)受到部分或完全，臨時(shí)或永久性的阻滯，根據(jù)阻滯程度不一樣，可分為3度：第一度為房室間傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，但心房沖動(dòng)所有能傳到心室；第二度為部分沖動(dòng)不能傳至心室；第三度則所有沖動(dòng)均不能傳至心室，故又稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。這是最高度的房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯區(qū)可位于房室結(jié)、希氏束或雙側(cè)束支系統(tǒng)內(nèi)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)的自律性60-100次/分房室結(jié)的自律性40-60次/分心室的自律性20-40次/分病例簡(jiǎn)介（二）患者于-05-22凌晨在ICU突發(fā)呼之不應(yīng)，瞳孔散大，直主呼吸微弱，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)示血壓呈直線，行心肺復(fù)蘇后于02:10恢復(fù)神志，瞳孔回縮，呼之能睜眼并能簡(jiǎn)樸對(duì)話，急救成功，柴主任指示患者心衰較前改善，心電圖提醒三度房室傳導(dǎo)阻滯，QT間期延長(zhǎng)，近2日反復(fù)發(fā)作室顫，可考慮臨時(shí)起搏器植入治療，家眷接受治療。人工心臟起搏人工心臟起搏是用人工脈沖電流刺激心臟以啟動(dòng)心搏，從而替代心臟自身起搏點(diǎn)，重要用于治療緩慢性心律失常，也用于克制迅速性心律失常。若心肌已喪失興奮－收縮特性，則起搏無(wú)效。

起搏器的構(gòu)成

脈搏發(fā)生器及電源導(dǎo)線電極脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器

電極的固定措施

被動(dòng)固定齒狀電極頭被動(dòng)固定鰭狀電極頭積極固定螺旋式電極頭被動(dòng)固定：叉齒卡在心臟的肌小梁間積極固定可使導(dǎo)線放置于心腔內(nèi)的任何位置起搏器分類(lèi)非同步起搏器同步起搏器P波同步R波同步次序起搏器程控型起搏器單腔起搏器雙腔起搏器臨時(shí)起搏器（體外攜帶式）永久起搏器（體內(nèi)埋藏式）病例簡(jiǎn)介（三）

-05-2313:30患者因病情需要行臨時(shí)起搏器植入術(shù)。予以選擇右頸內(nèi)靜脈為置入通道?；颊呷∪フ砥脚P，頭偏向左側(cè)，肩后墊高，以右胸鎖乳突肌骨頭幾胸骨頭夾角為穿刺點(diǎn)，在頸動(dòng)脈外側(cè)對(duì)同側(cè)乳頭方向穿刺，穿刺順利，回抽有暗紅色血液，置導(dǎo)絲順利，順導(dǎo)絲置入鞘管，再通過(guò)鞘管放入臨時(shí)起膊導(dǎo)線，置入深度約30cm時(shí)感覺(jué)有阻力及博動(dòng)感，連接起搏器調(diào)整起博心率為80次/分。臨時(shí)性人工心臟起搏適應(yīng)癥1、治療性起搏--（1）緩慢心律，多種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。(2)急性心肌梗死

2、保護(hù)性起搏--（1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時(shí)。（2）冠心病者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時(shí)。（3）心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律時(shí)。（4）心律不穩(wěn)定患者在安頓永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)。(5)已用大量克制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時(shí)，可預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器，以防止電擊后心臟靜止。(6)心臟外科手術(shù)3、診斷性起搏導(dǎo)管放置時(shí)間一般1-2周，最長(zhǎng)不超過(guò)1個(gè)月，如仍需起搏治療則應(yīng)植入永久性起搏器5318單腔臨時(shí)起搏器1. 起搏感知發(fā)光二??管2. 鎖定/解鎖鍵3. 鎖定指示符4. 頻率旋鈕5. 輸出旋鈕6. 感知度旋鈕7. 脈寬旋鈕8. 脈寬顯示鍵9. 電極阻抗測(cè)試鍵10.暫停鍵11.開(kāi)機(jī)鍵12.關(guān)機(jī)鍵13.緊急起搏鍵14.下部屏幕15.感知度圖解表16.輸出電壓圖解表17上部屏幕18.頻率圖解表19.電池指示燈PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC5318TemporaryPacemaker/ImplantTool?1.501180PULSEWIDTHMEASURE191816151731234567891011121314

臨時(shí)起搏特點(diǎn)

起搏/感知指示燈

起搏=綠色 感知=橘黃色安全裝置

鎖定/解鎖鍵鎖定/解鎖鍵鎖定指示起搏器參數(shù)調(diào)整起搏閾值：每次都能引起心臟起搏的最小電壓或電流。心室起搏規(guī)定電流3~5mA，電壓3~6V。起搏器參數(shù)調(diào)整感知敏捷度：感知過(guò)高會(huì)將T波誤感為P波或R波，導(dǎo)致起搏脈沖受克制而不起搏；感知過(guò)低則不能識(shí)別P波或R波，發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)心律。一般設(shè)定值：心房0.5～1.0mV心室1.5～2.5mV起搏器常見(jiàn)并發(fā)癥

心律失常電極移位脫落膈肌刺激出血感染臨時(shí)起搏器的護(hù)理1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意生命體征的變化并觀測(cè)記錄起搏器各項(xiàng)參數(shù)，做好交接班。2.全面理解患者的病情，注意觀測(cè)心律及心率的變化，注意心率及起搏頻率與否一致，如出現(xiàn)頻發(fā)室早，應(yīng)考慮與否及電極位置移動(dòng)有關(guān)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，同步臨時(shí)起搏電極可因多種原因發(fā)生變化而影響起搏帶動(dòng)，如起搏頻率、起搏閾值、起搏導(dǎo)線扯破、電極脫位、電池消耗等，應(yīng)常常巡視，察看電極連接狀況及臨時(shí)起搏器放置位置與否妥當(dāng)。3.臨時(shí)起搏器體外脈沖發(fā)生器應(yīng)固定在床上或患者身上，以防滑脫而牽拉導(dǎo)致脫位，每天應(yīng)檢查接頭連接處，保證安全起搏。4、患者體位規(guī)定：穿刺入口處的起搏導(dǎo)管盡量固定不動(dòng)，指導(dǎo)患者防止右側(cè)臥位，經(jīng)股靜脈放置導(dǎo)管者需要肢體固定，注意防止下肢靜脈血栓；5、穿刺部位每日更換敷料，注意觀測(cè)有無(wú)滲血、血腫、皮膚紅腫和滲液等狀況6.飲食護(hù)理：予以高蛋白、高維生素飲食，提高機(jī)體抵御力，增進(jìn)傷口愈合。指導(dǎo)患者多進(jìn)某些富含維生素及纖維素等食物，防止便秘。7.備好備用電池，注意臨時(shí)起搏器的低電壓報(bào)警，及時(shí)更換。（一般為9V的鋅汞電池或鋅錳電池）病例簡(jiǎn)介（四）-06-0120:30患者置入臨時(shí)起搏器已持續(xù)工作10日，患者目前一般狀況好轉(zhuǎn)，感染基本控制，家眷積極規(guī)定行永久性心臟起搏器植入術(shù)，于19:15入DSA室行永久性心臟起搏器植入術(shù)，手術(shù)于20:30結(jié)束。術(shù)后護(hù)理（一）病情觀測(cè)

及時(shí)精確記錄特護(hù)記錄單，尤其要注意觀測(cè)心率和起搏頻率與否一致，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生。同步認(rèn)真聽(tīng)取病人有無(wú)不適主訴，注意并發(fā)癥的觀測(cè)以便及早、及時(shí)處理，監(jiān)測(cè)生命體征，如體溫過(guò)高，需警惕與否切口感染；血壓過(guò)低或脈壓減少因警惕心包填塞，血壓過(guò)高輕易出現(xiàn)皮下血腫。

（二）體位護(hù)理

取平臥位或半臥位，術(shù)肢制動(dòng)，黃淑平等（1）認(rèn)為術(shù)后2h課抬高床頭30度，4h后無(wú)不適即可半臥位或臥位，4-6h可下床活動(dòng)，因坐，立位比臥位更有助于電極固定在心尖部。在電極預(yù)留的長(zhǎng)度足夠及囊袋內(nèi)電極固定良好的前提下，合適的活動(dòng)肩關(guān)節(jié)不至于引起電極脫位。

（三）傷口護(hù)理

切口局部用1kg沙袋壓6-8小時(shí)，重點(diǎn)觀測(cè)傷口有無(wú)出血，一周內(nèi)每天換藥，注意觀測(cè)傷口顏色、溫度，有無(wú)滲血、紅腫、熱痛等癥狀。遵醫(yī)囑使用抗生素，防傷口感染及全身感染健康指導(dǎo)1、告訴病人及家眷，安裝起搏器的類(lèi)型、型號(hào)、使用年限及多種參數(shù)，出門(mén)應(yīng)隨身攜帶起搏器登記卡，醫(yī)院中多種儀器如核磁共振、碎石震波等會(huì)對(duì)起搏器導(dǎo)致一定的干擾和影響，因病就診時(shí)，應(yīng)事先告訴醫(yī)務(wù)人員2、應(yīng)詳細(xì)理解病人的居住環(huán)境有無(wú)磁場(chǎng)干擾，絕對(duì)嚴(yán)禁靠近強(qiáng)磁場(chǎng)及電場(chǎng)，一般的家居電器不影響。接觸家電時(shí)如感異常要注意遠(yuǎn)離。3、活動(dòng)要循序漸進(jìn)，次日可下