子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥

吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科子宮內(nèi)膜異位癥概況發(fā)病機(jī)制病理情況臨床分期臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷及預(yù)防治療子宮腺肌病

子宮內(nèi)膜異位癥的概念

當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時(shí)稱子宮內(nèi)膜異位癥。大多數(shù)病變出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和其鄰近的腹膜面，故也稱盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥。屬良性病變，具有類似惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)能力。子宮內(nèi)膜異位癥患病年齡分布腹腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)約12%-48%患者有內(nèi)膜異位癥存在患病年齡：有月經(jīng)的年齡常發(fā)病年齡：25-45歲發(fā)病高峰年齡：30-40歲子宮內(nèi)膜異位癥--發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前有下例學(xué)說(shuō):1．子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)2．淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)3．體腔上皮化生學(xué)說(shuō)4．免疫學(xué)說(shuō)5.其他1．子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)

經(jīng)血逆流導(dǎo)致內(nèi)膜種植；剖宮取胎腹部切口及分娩后會(huì)陰切口的子宮內(nèi)膜異位癥。先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄等易發(fā)生。2．淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)：盆腔淋巴管和淋巴結(jié)及盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織，是遠(yuǎn)離盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等發(fā)生病變的原因。卵巢上皮、盆腔腹膜均由具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來(lái)，受經(jīng)血、慢性炎癥等刺激后，均可衍化為子宮內(nèi)膜樣組織，形成內(nèi)異癥。但此學(xué)說(shuō)無(wú)充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù)。

3．體腔上皮化生學(xué)說(shuō)：4．免疫學(xué)說(shuō)：血清中IgG及抗子宮內(nèi)膜抗體,子宮內(nèi)膜中IgG及補(bǔ)體C3均高；外周血單核細(xì)胞功能的改變及腹腔中巨嗜細(xì)胞、NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用被抑制。5.其他遺傳因素內(nèi)分泌因素細(xì)胞凋亡因素6.誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)及炎癥未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織。內(nèi)異癥與炎癥有關(guān)，表現(xiàn)在患者的腹腔液中活性巨噬細(xì)胞.細(xì)胞分裂活動(dòng).生長(zhǎng)因子和血管生成提升物質(zhì)均增加。另外內(nèi)異癥患者前列腺素分泌和子宮內(nèi)膜芳香化酶增高。通過(guò)雌激素受體起作用。子宮內(nèi)膜異位癥--–病理

主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，可因病變發(fā)生部位和程度不同而有所差異。子宮內(nèi)膜異位癥--–病理--巨檢

（1）卵巢：

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最多見(jiàn)，約80%患者病變累及一側(cè)卵巢，50%同時(shí)波及兩側(cè)卵巢，形成卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，又稱卵巢巧克力囊腫。大小不一，一般為5-6厘米，最大者直徑可達(dá)25厘米，與周圍組織粘連。（2）宮骶韌帶,直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：

亦為內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。早期為散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。病情發(fā)展直腸子宮陷凹變淺，甚至消失。嚴(yán)重者向直腸陰道隔發(fā)展，在隔內(nèi)形成包塊，突向后穹隆或直腸腔。

子宮內(nèi)膜異位癥--–病理--巨檢（3）宮頸:

較少，可位于表淺的粘膜面或深部間質(zhì)內(nèi)。

表淺者：多系子宮內(nèi)膜直接種植，宮頸表面可見(jiàn)暗紅色或紫藍(lán)色小顆粒。

深部者：可能系直腸子宮陷凹異位直接蔓延而來(lái)，宮頸剖面可見(jiàn)紫藍(lán)色小點(diǎn)或含陳舊血液的小囊腔。子宮內(nèi)膜異位癥--–病理--巨檢（4）輸卵管:直接累及粘膜者少，常與周圍病變組織粘連，扭曲。（5）腹膜早期：白色混濁腹膜灶，火焰狀紅色灶，腺樣息肉灶、卵巢下粘連等無(wú)色素灶。典型：早期無(wú)色素灶約需6-24個(gè)月形成典型的色素沉著子宮內(nèi)膜異位病灶。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的大體病理巧克力囊腫的大體形態(tài)腹膜和韌帶出現(xiàn)廣泛粘連和棕色病變盆腔內(nèi)異病灶子宮內(nèi)膜異位癥病灶不同形態(tài)子宮內(nèi)膜異位癥--–病理--鏡下檢查

在病灶中可見(jiàn)到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜間質(zhì)及出血。由于異位內(nèi)膜反復(fù)出血，上述典型組織結(jié)構(gòu)被破壞難以發(fā)現(xiàn)，故鏡下能找到少量?jī)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診本病，甚至在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)視為子宮內(nèi)膜異位癥。

內(nèi)異癥一般極少發(fā)生惡變子宮內(nèi)膜異位癥—臨床表現(xiàn)-癥狀1、痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：繼發(fā)性痛經(jīng)，呈進(jìn)行性加重是典型癥狀。疼痛程度不與病灶大小成正比。2、月經(jīng)失調(diào)：與卵巢無(wú)排卵、黃體功能不足及合并子宮肌瘤或子宮腺肌病有關(guān)。3、不孕：高達(dá)40%，原因：①重癥患者盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動(dòng)減弱。②黃體期功能不足。③未破卵泡黃素化綜合征（LUFS）。④自身免疫反應(yīng)：B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗子宮內(nèi)膜抗體，干擾受精卵輸送和著床。4、性交痛5、其他特殊癥狀：腸道、膀胱、輸尿管以及腹壁等部位的異位病灶。6、卵巢巧克力囊腫破裂

39.542.650.956.257.471.387.70102030405060708090(%)月經(jīng)痛下腹痛腹痛性交痛不妊肛門(mén)痛排便痛子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀子宮內(nèi)膜異位癥—臨床表現(xiàn)-體征

典型的體征為子宮后傾固定，直腸子宮陷凹，宮骶韌帶或子宮后壁下段捫及觸痛性結(jié)節(jié)，子宮一側(cè)或雙側(cè)捫到與子宮相連的不活動(dòng)包塊。

子宮內(nèi)膜異位癥-臨床分期（AFS分期法1985年）

修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法

此分期法需根據(jù)腹腔鏡檢查或剖腹探查確診，根據(jù)病灶的部位、數(shù)量、大小、深度和粘連程度，進(jìn)行評(píng)分。見(jiàn)書(shū)上表36－1。各個(gè)分期病變的表現(xiàn)和評(píng)分1988年德國(guó)基爾(Kiel)大學(xué)Semm教授提出了“內(nèi)窺鏡內(nèi)異分類法”子宮內(nèi)膜異位癥—診斷

凡育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史，盆腔檢查捫及盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動(dòng)囊性包塊，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡診斷是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法對(duì)不明原因不育或腹痛者應(yīng)首選腹腔鏡檢查；鏡下看到典型的子宮內(nèi)膜異位病灶時(shí)，即可確定診斷。只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥分期。子宮內(nèi)膜異位癥--鑒別診斷及預(yù)防鑒別診斷

1．卵巢惡性腫瘤

2．盆腔炎性包塊

3．子宮腺肌病預(yù)防

1．防止經(jīng)血逆流

2．避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位

3．藥物避孕子宮內(nèi)膜異位癥—治療

應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及生育要求等不同情況制定治療方案?！镌瓌t上癥狀輕微者采用期待療法★有生育要求的輕度患者先行藥物治療★病變較重者行保守手術(shù)★年輕無(wú)繼續(xù)生育要求的重度患者可行保留卵巢功能手術(shù)輔以激素治療★癥狀和病變均嚴(yán)重的無(wú)生育要求者可考慮根治性手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥--治療1．期待療法：可試用前列腺素合成酶抑制劑，希望生育的做不孕癥的各項(xiàng)檢查和治療，使其盡早受孕，妊娠、分娩后癥狀可緩解、病變可消失，且可不復(fù)發(fā)。2．藥物治療

（1）口服避孕藥：為低劑量高效孕激素和炔雌醇的復(fù)合片抑制排卵、使子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜萎縮。長(zhǎng)期服用可造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱假孕療法。

（2）高效孕激素：它可抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。（3）達(dá)那唑：假絕經(jīng)療法，能阻斷垂體促性腺激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素的合成，以及有可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，從而使子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致短暫閉經(jīng)。但副作用較重。

（4）孕三烯酮：19-去甲睪酮甾類藥物，抗孕激素和抗雌激素，療效與達(dá)那唑相同，但副作用遠(yuǎn)較之為低。（5）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）：

藥物性卵巢切除，為人工合成的十肽類化合物，較天然的GnRH活性高數(shù)十倍至百倍。長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用使垂體GnRH受體被耗盡，產(chǎn)生降調(diào)作用，垂體分泌促性腺激素減少，從而導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)。例如：亮丙瑞林，達(dá)菲林等。藥物治療（6）孕激素受體調(diào)節(jié)劑：米非司酮25－100毫克每日口服可以抑制內(nèi)異癥，不導(dǎo)致骨質(zhì)丟失。3．手術(shù)治療：

（1）適用于:①藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者。②卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑大于5~6

厘米，特別是迫切希望生育者。

3．手術(shù)治療：（2）手術(shù)分類：3種①保留生育功能手術(shù)：

適應(yīng)癥：年輕有生育要求的患者，特別是用藥無(wú)效。手術(shù)范圍：盡量切凈或灼除內(nèi)膜異位灶，保留子宮和雙側(cè)、一側(cè)或至少部分卵巢。

方法：腹腔鏡手術(shù)或剖腹手術(shù)。②保留卵巢功能手術(shù)：適應(yīng)癥：年齡45歲以下，且無(wú)生育要求的重癥患者。手術(shù)范圍：切除盆腔病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢。③根治性手術(shù)：適應(yīng)癥：45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。手術(shù)范圍：將子宮雙附件及盆腔內(nèi)所有內(nèi)膜異位病灶予以切除。

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

創(chuàng)傷小恢復(fù)快術(shù)后粘連少分離粘連更有效

4．藥物與手術(shù)聯(lián)合治療術(shù)前用藥治療3個(gè)月，有利于手術(shù)；術(shù)后用藥治療3-6個(gè)月，降低復(fù)發(fā)率。5．其他特殊治療對(duì)僅表現(xiàn)不孕的極輕度子宮內(nèi)膜異位癥的患者，進(jìn)行的促排卵及助孕技術(shù)治療。內(nèi)異癥的治療6.疼痛的治療：性激素治療對(duì)緩解疼痛均有一定療效。藥物治療不佳可以手術(shù)治療，手術(shù)后80%可以緩解疼痛。7.青春期內(nèi)異癥：藥物治療加手術(shù)治療。第二節(jié)子宮腺肌病概念：

當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌病。約半數(shù)患者合并子宮肌瘤。70％有臨床癥狀。病因多次妊娠分娩子宮壁的創(chuàng)傷和慢子宮內(nèi)膜炎。高雌激素的刺激：因其多合并子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)。子宮腺肌病—病理

1．大體：子宮多呈均勻增大,有彌漫型及局限型兩種病灶。彌漫型剖面肌層明顯增厚且硬。局限性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似肌壁間肌瘤，稱子宮腺肌瘤。

2．鏡檢：肌層內(nèi)有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)。彌漫性底部子宮增大，在白色的激素之間有淡紅色小島，有小的出血區(qū)子宮腺肌癥合并右輸卵管內(nèi)異癥子宮腺肌病--臨床表現(xiàn)及診斷病史：30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)以及逐年加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)。體征：子宮呈均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，應(yīng)考慮為了宮腺肌病。B超：肌層中見(jiàn)到種植內(nèi)膜所引起的不規(guī)則回聲增強(qiáng)。子宮腺肌病—治療根據(jù)癥狀和年齡而定方案：

1．用藥后癥狀可緩解或近絕經(jīng)期時(shí)，可保守治療。

2.藥物治療可緩解癥狀。

3．長(zhǎng)期劇烈痛經(jīng)的藥物治療無(wú)效者應(yīng)行全子宮切除術(shù)，保留卵巢取決于患者年齡和卵巢有無(wú)病變。

Thankyou！贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。552、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。