尿路感染診治指南

尿路感染干部病房劉芳定義分類輔助檢查臨床表現(xiàn)治療原則其他123456CONTENTS目錄

定義：尿路感染(urinarytractinfection,UTI)，簡稱尿感，是指病原體侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥。

疾病簡介：疾病分類

根據(jù)感染部位，尿路感染可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。分別又分急性和慢性。根據(jù)有無尿路結(jié)構(gòu)及功能的異常，尿路感染還可分為復(fù)雜性尿感和單純性尿感。病原微生物

尿路感染95%以上是由單一細(xì)菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，多見于無癥狀菌尿或無并發(fā)癥的尿感；變形桿菌[尿道結(jié)石]、產(chǎn)氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌[尿路器械檢查后]、糞鏈球菌等見于再感染、留置導(dǎo)尿管、有并發(fā)癥之尿感者;白色念珠菌、新型隱球菌感染多見于糖尿病及使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后;金黃色葡萄球菌多見于皮膚創(chuàng)傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥;病毒、支原體感染雖屬少見，近年來有逐漸增多趨向。多種細(xì)菌感染見于留置導(dǎo)尿管、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。

感染途徑

1、上行感染：最常見。

2、血行感染：多為金黃色葡萄球菌。3、直接感染4、淋巴道感染：很少見。

輔助檢查尿培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)：

當(dāng)患者滿足下列條件之一者，可確診為尿感：

①典型尿路感染癥狀+膿尿(離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)/HP)+尿亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)陽性;

②清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)或有尿路感染癥狀者>10個(gè)/HP;

③有尿路感染癥狀者+正規(guī)清晨清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/ml，且連續(xù)兩次尿細(xì)菌計(jì)數(shù)≥105/ml，兩次的細(xì)菌及亞型相同者;

④作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細(xì)菌陽性﹝不論菌數(shù)多少﹞;

⑤典型尿路感染癥狀，治療前清晨清潔中段尿離心尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌，細(xì)菌>1個(gè)/油鏡視野。

慢性腎盂腎炎：X線靜脈腎盂造影(IVP)見到局灶、粗糙的皮質(zhì)癲痕，伴有附屬的腎乳頭收縮的擴(kuò)張和變鈍等征象可確診。臨床表現(xiàn)

易感因素

1、尿道梗阻，膀胱輸尿管反流。

2、有創(chuàng)性操作。

3、妊娠。

4、糖尿病及高齡，免疫缺陷。

一、膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。膀胱炎主要表現(xiàn)是尿路刺激，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛，低熱(一般不超過38℃)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高。約30%以上的膀胱炎為自限性，可在7~10天內(nèi)自愈。二、急性腎盂腎炎表現(xiàn)包括以下兩組癥狀群：①泌尿系統(tǒng)癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和(或)下腹部痛;②全身感染的癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。一般無高血壓和氮質(zhì)血癥。三、慢性腎盂腎炎：慢性腎盂腎炎的病程經(jīng)過很隱蔽。臨床表現(xiàn)分為以下三類：①尿路感染表現(xiàn)：僅少數(shù)患者可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的表現(xiàn)為間歇性無癥狀細(xì)菌尿，和(或)間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀，腰腹不適和(或)間歇性低熱。②慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，如高血壓、多尿、夜尿增加，易發(fā)生脫水。③慢性腎臟病的相關(guān)表現(xiàn)。四、不典型尿路感染：①以全身急性感染癥狀為主要表現(xiàn)，而尿路局部癥狀不明顯;②尿路癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為急性腹痛和胃腸道功能紊亂的癥狀;③以血尿、輕度發(fā)熱和腰痛等為主要表現(xiàn);④無明顯的尿路癥狀，僅表現(xiàn)為背痛或腰痛;⑤少數(shù)人表現(xiàn)為腎絞痛、血尿;⑥完全無臨床癥狀，但尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落≥105/ml。

(1)全身性感染疾病。

(2)慢性腎小球腎炎。

(3)腎結(jié)核(Renaltuberculosis)。

(4)尿道綜合征(Urethralsyndrome)。多見于婦女，有癥狀無真性細(xì)菌尿。由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮有關(guān)。衣原體等非細(xì)菌感染。

鑒別診斷治療一般治療：1.急性期注意休息，多喝水，勤排尿2.膀胱刺激征及血尿明顯者口服碳酸氫鈉。3.反復(fù)發(fā)作者應(yīng)急性尋找因素并去除抗感染治療一、用藥原則1.選擇致病菌敏感的抗生素。無病原學(xué)結(jié)果前，一般選用對(duì)G-桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)感染。治療3天癥狀無改善，應(yīng)按藥敏調(diào)整用藥2.選擇在腎內(nèi)和尿液中濃度高的抗生素。分型治療1.急性膀胱炎單劑量療法：磺胺甲基異惡唑0.2g、碳酸氫鈉1.0g一次頓服。氧氟沙星0.4g一次頓服阿莫西林3.0一次頓服短療程療法1.與單劑量療法相比，短療程療法更有效，耐藥性并無增高，可減少復(fù)發(fā)，增加治愈率。2.可選用磺胺類、喹諾酮類，半合成青霉素或頭孢類等抗生素3.停服抗生素7天后尿細(xì)菌陰性標(biāo)示急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈，扔有真性細(xì)菌尿應(yīng)急性給予2周抗生素長療程療法適用于妊娠婦女，老年患者，糖尿病患者，機(jī)體免疫力低下及男性患者。腎盂腎炎首次發(fā)生的致病菌80%為大腸埃希菌。輕型的：口服藥物10-14天，效果不佳者根據(jù)藥敏更換抗生素較重的：必須主要靜脈使用抗生素治療，在體溫正常后48小時(shí)或臨床癥狀明顯改善后，可改為口服抗生素治療（2周）。復(fù)發(fā)性單純性尿路感染重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同。多數(shù)病例有尿路感染的癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可給予每晚臨睡前排尿后小劑量抗生素1次。每7-10天更換藥物一次，連用半年。復(fù)發(fā)

治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同，切為同一血清型。復(fù)發(fā)且為腎盂炎者，特別是復(fù)雜性腎盂腎炎，在去除誘發(fā)因素，如結(jié)石、梗阻、尿路異常等的基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強(qiáng)有力的殺菌抗生素，療程不少于6周反復(fù)發(fā)作者，給予長程低劑量抑菌療法。復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病。例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)和功能異常，或者其他潛在疾病。后遺癥多：尿膿毒癥及腎功能衰竭的發(fā)病率高。診斷標(biāo)準(zhǔn)尿培養(yǎng)陽性+以下任意一條或多條1.留置導(dǎo)尿管，支架管，或者間歇性膀胱導(dǎo)尿2.任何原因引起的梗阻性尿路疾病。3.殘余尿大于100ml4.膀胱輸尿管返流或其他功能異常5.尿流改道6.化療或放療損傷尿路上皮7.圍手術(shù)期和術(shù)后感染8.腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷治療推薦初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌素：喹諾酮、內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、氨基糖苷類、頭孢菌素（2代或3代）。如初治失敗，可根據(jù)微生物檢查結(jié)果調(diào)整，如無結(jié)果，可選擇針對(duì)假單胞菌的抗菌藥物：推薦聯(lián)合用藥。療程：一般推薦7-14天，療程與潛在疾病的治療相關(guān)。根據(jù)臨床需要可延長至21天。對(duì)于長期留置導(dǎo)尿及尿路支架的，盡量減少療程避免耐藥。不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物防止復(fù)發(fā)。導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染定義：特指患者留置導(dǎo)尿后，或者拔出導(dǎo)尿管48小時(shí)之內(nèi)發(fā)生的尿路感染。原因：與導(dǎo)尿管內(nèi)腔細(xì)菌逆行、尿道黏膜細(xì)菌逆行有關(guān)癥狀與體征：超過90%的院內(nèi)感染導(dǎo)尿管相關(guān)性感染是無癥狀的，有癥狀的常見為發(fā)熱。泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率與留置時(shí)間正相關(guān)?24小時(shí)內(nèi)單次短暫導(dǎo)尿管插入1-5%?開放留置導(dǎo)尿管4天以上100%?密閉式導(dǎo)尿7天以內(nèi)20%留置導(dǎo)尿的時(shí)間是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素！預(yù)防1.推薦封閉式引流系統(tǒng)2.嚴(yán)格把握適應(yīng)癥及拔除指征。減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L期留管3.如病情原因不能拔除，除定期更換導(dǎo)尿外，推薦恥骨上引流和間歇導(dǎo)尿?qū)蚬苤萌脒m應(yīng)癥?各種病因（如產(chǎn)后、前列腺增生等）導(dǎo)致的動(dòng)力性或梗阻性尿潴留，且尿道無嚴(yán)重狹窄?神經(jīng)源性膀胱功能失調(diào)的病人導(dǎo)尿?全麻、腰麻及長時(shí)間持續(xù)硬膜外麻醉的病人?危重病人需要準(zhǔn)確記錄尿量的禁忌癥?病人能夠自主排尿

?僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質(zhì)而采集尿標(biāo)本

?對(duì)并無尿潴留，僅有失禁的病人為代替一般護(hù)理，安置并長時(shí)間留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)?原則上不超過7-10天，否則應(yīng)選用其他方式?無菌原則（操作、護(hù)理、器材等）。?操作過程中使用足夠的潤劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管，對(duì)流管的患者給予充分液體來保證足夠的尿流。不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物技術(shù)要點(diǎn)沖洗?對(duì)于留置尿管在72小時(shí)以內(nèi)者，應(yīng)盡可能避免持續(xù)膀胱沖洗?除非預(yù)測(cè)會(huì)發(fā)生阻塞（如前列腺或膀胱手術(shù)后可能出現(xiàn)出血）采用密閉式持續(xù)沖洗預(yù)防阻塞，為了解除由于凝塊、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用間斷沖洗法（盡量使用三腔尿管）?尚未證明持續(xù)膀胱沖洗的有效性，故也不應(yīng)做為常規(guī)預(yù)防感染的措施來執(zhí)行。長期留置尿管的不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。（文獻(xiàn)：膀胱沖洗是導(dǎo)致感染重要因素。目前主張密閉式膀胱沖洗（三腔）可以減少感染風(fēng)險(xiǎn)）治療1.無癥狀的菌尿無推薦使用抗菌藥物2.有癥狀的感染：導(dǎo)管的移除作為治療一部分。如必須使用，可更換新導(dǎo)尿或采用其他方式。（陰莖套引流、恥骨上引流）。抗菌藥物應(yīng)用。初始：經(jīng)驗(yàn)性廣譜。有尿培養(yǎng)結(jié)果后，根據(jù)藥敏選擇。用藥48-72小時(shí)后評(píng)估。如癥狀消失，使用5-7天。癥狀較重或合并其他疾?。ㄌ悄虿?、免疫系統(tǒng)）需要10-14天。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替