帕金森病治療指南

帕金森病治療指南

-中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組

治療原則

采取藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療、心理治療等綜合治療其中藥物治療是首選且是主要的治療手段應(yīng)堅(jiān)持“劑量滴定”、“細(xì)水長(zhǎng)流、不求全效”用藥劑量應(yīng)以“最小劑量達(dá)到滿意效果”治療既應(yīng)遵循一般原則，又應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)藥物治療-保護(hù)性治療

保護(hù)性治療的目的是延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀主要藥物是單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑司來(lái)吉蘭,多巴胺受體激動(dòng)劑和輔酶Q10藥物治療-癥狀性治療

何時(shí)開(kāi)始用藥

若疾病影響患者的日常生活和工作能力，則應(yīng)開(kāi)始癥狀性治療

首選藥物原則

老年前期（＜65）歲患者，且不伴認(rèn)知障礙，可有如下選擇①R激動(dòng)劑②司來(lái)吉蘭，或加用維生素E③復(fù)方左旋多巴＋兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑④金剛烷胺和（或）抗膽堿能藥：震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳時(shí)，選用抗膽堿能藥⑤復(fù)方左旋多巴：一般在①、②、④方案治療效果不佳時(shí)可加用。但在某些患者，如果出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，或因特殊工作之需，需要顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，復(fù)方左旋多巴也可作為首選。老年（>65歲）患者，或伴認(rèn)知障礙：首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)可加用DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑。尤其老年男性患者盡可能不用苯海索，除非是有嚴(yán)重震顫并明顯影響日常生活能力的患者。藥物治療-癥狀性治療

抗膽堿能藥：苯海索（安坦），主要適用于有震顫的患者，而對(duì)無(wú)震顫的患者一般不用，尤其老年患者慎用，閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。金剛烷胺：用法50—100mg，每日總劑量不要超過(guò)200mg,2—3次/d，末次應(yīng)在下午4時(shí)前服用。對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，對(duì)伴異動(dòng)癥患者可能有幫助。腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。復(fù)方左旋多巴：初始用量62.5一125mg,2—3次／d，根據(jù)病情而漸增劑量至療效滿意和不出現(xiàn)不良反應(yīng)為止，餐前l(fā)h或餐后1.5h服藥?；顒?dòng)性消化道潰瘍者慎用，閉角型青光眼、精神病患者禁用。藥物治療-癥狀性治療

DR激動(dòng)劑：嗅隱亭：初始劑量0.625mg，每日1次，每隔5天增加0.625mg，有效劑量2.5—15mg/d，分2—3次口服；培高利特：初始劑量0.025mg，每日1次，每隔5天增加0.025mg，逐漸增量，有效劑量0.375—1.5mg/d，分3次口服；毗貝地爾緩釋片：初始劑量50mg，每日1次，必要時(shí)每周增加50mg，有效劑量50—250mg，需用大劑量治療時(shí)可分3次口服a二氫麥角隱亭：2.5mg，每日2次，每隔5天增加2.5mg，有效劑量30—50mg/d，分3次口服。

藥物治療-癥狀性治療MAO-B抑制劑：

司來(lái)吉蘭：用法為2.5－5mg,每日2次，應(yīng)早、中午服用，勿在傍晚應(yīng)用，以免引起失眠。胃潰瘍者慎用，禁與5一經(jīng)色胺再攝取抑制劑（SSRI）合用。藥物治療-癥狀性治療COMT抑制劑：

恩托卡朋:每次100—200mg，隨左旋多巴制劑同時(shí)服用，每日最多1600mg

托卡朋:每次100—200mg，每日3次口服，須與復(fù)方左旋多巴合用，單用無(wú)效。

不良反應(yīng):腹瀉、頭痛、多汗、口干、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、腹痛、尿色變黃等。托卡朋有可能導(dǎo)致肝功能損害，故須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能

中期PD治療（Hoehn-YahrIII級(jí)）

若在早期階段首選DR激動(dòng)劑、司來(lái)吉蘭或金剛烷胺／抗膽堿能藥治療的患者，發(fā)展至中期階段時(shí)，則癥狀改善往往已不明顯，此時(shí)應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療若在早期階段首選低劑量復(fù)方左旋多巴治療的患者，癥狀改善往往也不顯著了，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大劑量或添加DR激動(dòng)劑、司來(lái)吉蘭或金剛烷胺，或COMT抑制劑。

晚期PD治療（Hoehn-YahrIV—V級(jí)）

于對(duì)晚期PD治療應(yīng)對(duì)乏術(shù)，早期治療對(duì)策尤顯重要晚期PD患者的治療，一方面繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀，另一方面處理一些可能產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療-癥狀波動(dòng)癥狀波動(dòng)包括劑末現(xiàn)象、延遲“開(kāi)”或無(wú)“開(kāi)”反應(yīng)、不可預(yù)測(cè)的“關(guān)期”發(fā)作。處理原則：在復(fù)方左旋多巴應(yīng)用的同時(shí)，首選增加半衰期長(zhǎng)的DR激動(dòng)劑，或增加對(duì)紋狀體產(chǎn)生持續(xù)性DA能刺激（CDS)的COMT抑制劑，或增加MAO-B抑制劑維持總劑量不變，增加左旋多巴的次數(shù)，減少每次服藥劑量改用控釋片或緩釋劑以延長(zhǎng)左旋多巴的作用時(shí)間，但劑量要增加20%—30％。避免飲食（含蛋白質(zhì)）對(duì)左旋多巴吸收及通過(guò)血腦屏障的影響，餐前1h或餐后1.5h服用，減少全天蛋白攝人量或重新分配蛋白飲食可能有效。嚴(yán)重“關(guān)期”患者可采用皮下注射阿樸嗎啡。持續(xù)性DA能刺激，即微泵持續(xù)給予左旋多巴或DR激動(dòng)劑（lisuride），不僅能減少“關(guān)期”，而且不會(huì)惡化異動(dòng)癥，甚至還能減少其發(fā)生，考慮手術(shù)治療

運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療-異動(dòng)癥異動(dòng)癥包括劑峰異動(dòng)癥、雙向異動(dòng)癥和肌張力障礙首先考慮減少左旋多巴的用量。如果患者是左旋多巴單藥治療，則先考慮合用DR激動(dòng)劑，并逐漸減少左旋多巴劑量加用COMT抑制劑，但要注意加藥后的頭一兩天異動(dòng)癥會(huì)加重，這時(shí)需要減少左旋多巴的用量。如果患者對(duì)左旋多巴的劑量很敏感，可以考慮應(yīng)用水溶性制劑。最好停用控釋片，避免累積效應(yīng)已有研究顯示持續(xù)輸注DR激動(dòng)劑或左旋多巴可以同時(shí)改善異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)，現(xiàn)正在試驗(yàn)口服制劑是否能達(dá)到同樣效果。其他抗異動(dòng)癥的藥物也在研究之中，文獻(xiàn)報(bào)道金剛烷胺有抗異動(dòng)癥的效果。非典型鎮(zhèn)靜藥和各種作用于基底節(jié)非DA能的藥物也正在研發(fā)之中手術(shù)治療是最后的考慮非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀包括神經(jīng)精神障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、摔跤和睡眠障礙等。對(duì)它們的治療必須遵循一定的原則

非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療神經(jīng)精神障礙的治療：出現(xiàn)精神癥狀時(shí)，先停用最后應(yīng)用的藥物或首先考慮依次逐減或停用如下抗PD藥物，抗膽堿能藥、金剛烷胺、司來(lái)吉蘭、DR激動(dòng)劑若采取以上措施患者仍有癥狀，則將左旋多巴逐步減量如果藥物調(diào)整效果不理想或必須以加重PD癥狀為代價(jià)，就要考慮對(duì)癥下藥。對(duì)于認(rèn)知障礙和癡呆，可應(yīng)用膽堿醋酶抑制劑，如石衫堿甲、多奈呱齊、利伐斯明或加蘭他敏對(duì)于幻覺(jué)和譫妄，可選用氯氮平、奧氮平等，因可能有骨髓抑制作用，應(yīng)定時(shí)做血常規(guī)檢查。對(duì)于抑郁，可考慮選擇性5—經(jīng)色胺再攝取抑制劑（SSRI）。對(duì)于易激惹狀態(tài)，勞拉西泮和地西泮（diazepam）比較有效。自主神經(jīng)功能障礙的治療

自主神經(jīng)功能障礙包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等對(duì)于便秘，增加飲水量和高纖維含量的食物對(duì)大部分患者行之有效?？梢钥紤]停用抗膽堿能藥。乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉葉等治療有效有泌尿障礙的患者需減少晚餐后的攝水量，也可試用奧昔布寧、嗅丙胺太林,托特羅定和蓑若堿等外周抗膽堿能藥位置性低血壓患者應(yīng)增加鹽和水的攝人量；睡眠時(shí)抬高頭位，不要平躺；可穿彈力褲；不要快速地從臥位起來(lái)；a—腎上腺素能激動(dòng)劑米多君治療有效。姿勢(shì)反射障礙、凍結(jié)和慌張步態(tài)的治療

姿勢(shì)反射障礙、凍結(jié)和慌張步態(tài)是PD患者摔跤的最常見(jiàn)原因，目前缺乏有效的治療措施姿勢(shì)反射障礙容易在變換體位，如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生，關(guān)鍵是做好預(yù)防工作對(duì)于凍結(jié)和慌張步態(tài)，藥物治療通常無(wú)效，調(diào)整左旋多巴或DR激動(dòng)劑劑量偶爾會(huì)有效。主動(dòng)調(diào)整重心、搖擺身體走路、踏步走、大步走、聽(tīng)口令、聽(tīng)音樂(lè)或拍拍子行走以及跨越物體（真實(shí)的或假想的）等可能有所幫助。必要時(shí)使用拐杖、三腳架甚至輪椅，做好防護(hù)。睡眠障礙的治療

睡眠障礙主要包括失眠、不寧腿綜合征（RLS）和周期性肢體運(yùn)動(dòng)?。≒LMS）失眠如果與夜間的PD癥狀相關(guān)，加用左旋多巴控釋片、DR激動(dòng)劑或COMT抑制劑會(huì)有效但如果是異動(dòng)癥引起的，需將睡前服用的抗PD藥物減量。如果患者正在服用司來(lái)吉蘭或金剛烷胺，考慮減量或停用特發(fā)性失眠患者可以選用短效的鎮(zhèn)靜安眠藥多數(shù)患者DR激動(dòng)劑治療RLS和PLMS有效，增加睡前左旋多巴控釋片的劑量也可奏效。其他治療包括服用小劑量氯硝西泮。

康復(fù)與心理治療

教育、心理疏導(dǎo)、支持、營(yíng)養(yǎng)和鍛煉也是PD治療中不容忽視的輔助措施

手術(shù)治療

早期藥物治療顯效，而長(zhǎng)期治療療效明顯減退，同時(shí)出現(xiàn)異動(dòng)癥者并藥物治療難以改善者可考慮手術(shù)治療手術(shù)方法主要有神經(jīng)核毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)（DBS），DBS因其相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而作為主要選擇手術(shù)靶點(diǎn)包括蒼白球內(nèi)側(cè)部、丘腦腹中間核和丘腦底核，丘腦底核DBS對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥的治療效果最為顯著。總結(jié)PD的治療沒(méi)有絕對(duì)的固定模式PD的治療也要相應(yīng)個(gè)體化了解患者的疾病嚴(yán)重度、癥狀類型等、治療反應(yīng)情況是否有效、起效時(shí)間、作用維持時(shí)間、“開(kāi)期”延長(zhǎng)和“關(guān)期”縮短時(shí)間、有無(wú)不良反應(yīng)或并發(fā)癥）等結(jié)合自己的治療經(jīng)驗(yàn)，遵循原則，正確使用，靈活掌握，以期達(dá)到理想的治療效果。thankyou!1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字