帕金森病的合理用藥

帕金森病合理用藥

李燕梅教授河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)

概述帕金森?。≒D）是中老年人常見的致殘率高的一種進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病?！袢珖磕晷掳l(fā)患者數(shù)：10萬以上?！裎覈F(xiàn)有帕金森病患者：約200萬?！窕疾÷孰S年齡而上升，致殘率高。分類及病因繼發(fā)性帕金森綜合征：藥物性（1.吩噻嗪類、2.丁酰本系、3.蘿芙木生物堿等）血管性（中風等）感染性（腦炎后）外傷性（顱腦外傷后遺癥）中毒性（CO、錳等）原發(fā)性帕金森病：年齡老化、環(huán)境、遺傳分類臨床表現(xiàn)1.靜止性震顫:一側(cè)開始，搓丸樣，安靜時出現(xiàn)，運動時減輕，精神緊張時加重，睡眠時消失2.肌強直:僵硬不靈活，肢體活動費力3.運動遲緩:面具臉，說話語調(diào)低平，流涎，精細動作損害，小字癥，行走時前傾，上肢前后擺動動作消失，步距變小，開步難，止步剎不住4.姿勢步態(tài)異常:行走時跌到，起坐困難，在床上翻身困難1.感覺異常：疼痛，嗅覺缺失，感覺異常

2.植物神經(jīng)功能障礙：直立性低血壓，膀胱功能障礙，便秘，出汗異常，脂溢性皮炎，性功能障礙

3.睡眠障礙：失眠，多夢，白天睡眠過多和睡眠發(fā)作4.精神異常：視幻覺，抑郁和/或焦慮

5.記憶與智能損害6.人格改變：多疑，易怒及自私自利運動癥狀非運動癥狀

臨床表現(xiàn)（早期臨床癥狀及體征）臨床癥狀（運動癥狀）靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢平衡障礙非特異性早期癥狀易疲勞興趣及動力缺失

抑郁的情緒肌痛頭昏背痛

早期癥狀自發(fā)運動減少

精細動作能力受損言語粗頓抑郁植物神經(jīng)功能癥狀震顫（非運動癥狀）植物神經(jīng)功能癥狀精神癥狀感覺癥狀睡眠障礙帕金森病的病程有多長◆帕金森病一般不會自行好轉(zhuǎn)，◆大多數(shù)患者再發(fā)病數(shù)年內(nèi)尚能繼續(xù)正常工作，◆少數(shù)患者在數(shù)年內(nèi)迅速發(fā)展直到完全殘廢◆一旦患上帕金森病，需要終生服藥治療?！艚?jīng)過合理治療，多數(shù)患者癥狀可以得到良好的控制，部分患者還能保持15-20年的良好功能運動癥狀加重需調(diào)整治療“蜜月期”結(jié)束“蜜月期”起始治療首發(fā)癥狀t+4.1-4.4歲t+0.6-0.9歲t055歲(70%40-70歲之間)帕金森病的自然病程壽命基本同常人治療藥物治療手術治療綜合治療：康復治療心理治療護理藥物治療：首選,主要治療手段。主要藥物：1.多巴胺替代劑：芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴2.多巴胺受體（DR）激動劑：普拉克索、吡貝地爾。3.抗膽堿藥：苯海索、丙環(huán)定、苯甲托品等4.金剛烷胺５.單胺氧化酶Ｂ抑制劑（MAO-B）：司來吉蘭、雷沙吉蘭。６.兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT）：恩托卡朋、托卡朋合理用藥1.根據(jù)病情輕重合理用藥（早、中、晚）2.根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇藥物3.根據(jù)個體辨證用藥（年齡、體質(zhì)、病程）4.小劑量開始，逐漸加量，堅持“劑量滴定”、“以最小劑量達到滿意效果”。5.用藥時間6.聯(lián)合用藥，增加療效，避免和減少藥物副作用和并發(fā)癥7.逐漸減量，切勿突然停藥，以免發(fā)生撤藥惡化綜合征8.注意藥物副作用9.合并用藥：避免引起加重帕金森病的藥物。10.注意治療其他疾病合理用藥1.根據(jù)病情輕重合理用藥（早、中、晚）早期（Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ級）

●若病情未影響患者生活和工作能力，應鼓勵患者堅持工作，參加社會活動和醫(yī)學體療，暫緩給予癥狀性治療藥物。

●若影響患者生活和工作能力，則應開始癥狀性治療。首選：DR激動劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺/抗膽堿能藥物。合理用藥（早期PD治療策略）早期PD的治療策略＜65歲患者且無認知功能障礙≥65歲的患者或有認知功能障礙DR激動劑復方左旋多巴MAO-B抑制劑或加維生素E金剛烷胺和/或苯海索（震顫為主的患者）復方左旋多巴+COMT抑制劑DR激動劑或MAO-B抑制劑+復方左旋多巴/COMT抑制劑手術治療復方左旋多巴+COMT抑制劑復方左旋多巴中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組中國帕金森病治療之南（第二版），中期（Hoehn-YahrⅢ級）●添加復方左旋多巴；●早期應用復方左旋多巴患者，至中期應適當加大劑量或添加DR激動劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺或COMT抑制劑。合理用藥晚期（Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ級）●一方面力求改善運動癥狀，●另一方面處理運動并發(fā)癥和非運動癥狀。

合理用藥合理用藥2.根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇藥物：僵直：美多芭等震顫：

DR激動劑（普拉克索）抗膽堿藥（苯海索）運動障礙：

MAO-B抑制劑（司來吉蘭）COMT抑制劑（恩托卡朋）癥狀波動帕金森病運動并發(fā)癥異動癥合理用藥（癥狀波動的處理原則）癥狀波動處理原則調(diào)整蛋白飲食換用復方左旋多巴水溶劑加用COMT抑制劑或MAO-B抑制劑手術治療增加復方左旋多巴次數(shù)換用復方左旋多巴控釋片轉(zhuǎn)換DR激動劑加用DR激動劑中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組中國帕金森病治療之南（第二版），合理用藥（異動癥處理原則）異動癥處理原則減量復方左旋多巴，增加服用次數(shù)加COMT抑制劑加DR激動劑減量復方左旋多巴減量復方左旋多巴加金剛烷胺手術治療中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組中國帕金森病治療之南（第二版），合理用藥（臨床表現(xiàn)選擇用藥）感覺異常治療○肌肉僵直引起的疼痛，補充左旋多巴有很好的療效○用藥的后期，出現(xiàn)痙攣性疼痛，為左旋多巴的副作用，減少劑量可以減輕痛性痙攣的癥狀，或者增加多巴胺受體激動劑的藥量?！鹑绻荒茏嘈?，可以嘗試局部注射肉毒素方法，可以起到緩解的作用?！甬惓５臏責峄蚴呛涓杏X甚至燒灼感缺乏特異性療法，通常對帕金森病的治療會對這種癥狀有所改善，○有時加用卡馬西平等藥物會有效果。

合理用藥（臨床表現(xiàn)選擇用藥）精神障礙治療：○首先逐減或停用抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動劑；○若仍有癥狀逐減左旋多巴劑量；○若不理想則對癥治療：◆認知障礙或癡呆：膽堿酶抑制劑（多奈哌齊、石杉堿甲、利伐斯明、加蘭他敏）；NMDA受體拮抗劑：美金剛◆抑郁：選擇性SSRI，也可用DR激動劑（尤其普拉克索）◆幻覺和譫妄：氯氮平、奎硫平等◆易激惹狀態(tài)：勞拉西泮、地西泮等自主神經(jīng)功能障礙治療：◆便秘：增加飲水含量和高纖維含量食物；可停用抗膽堿能藥?；蛴萌楣恰埶C丸、大黃片、番瀉葉等?！裟蝾l、尿急和急迫性尿失禁：外周抗膽堿能藥（奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定、莨菪堿等）?！舯颇蚣o反射：膽堿能抑制劑。◆尿潴留：間歇性清潔導尿?！羟傲邢僭錾鷩乐卣撸菏中g治療?！趔w位性低血壓：增加鹽和水的攝入量；睡眠時抬高頭位；穿彈力褲：不要快速起來；應用α-腎上腺素能激動劑。教育患者和家屬認識到食物、高溫和用力會降低血壓。合理用藥（臨床表現(xiàn)選擇用藥）睡眠障礙治療：

◆失眠如果與夜間PD癥狀有關：加用左旋多巴控釋片、DR激動劑、COMT抑制劑有效；

◆如果是異動癥引起：睡前抗PD藥物減量；

◆司來吉蘭需早、中午服用，金剛烷胺下午4點前服用；

◆若無改善需減量或用短效鎮(zhèn)靜安眠藥；

◆若仍無改善則需停藥。

◆伴有不安腿綜合征和周期性肢動癥患者，睡前2h應用DR激動劑有效，或用復方左旋多巴。合理用藥（臨床表現(xiàn)選擇用藥）合理用藥（整體辨證）氣血兩虛—益氣養(yǎng)血、熄風通絡—八珍湯合天麻鉤藤飲加減肝腎陰虛—補腎養(yǎng)陰，柔肝熄風—大定風珠加減風痰阻絡—行氣化痰，熄風通絡—導痰湯加減血瘀動風證—活血化瘀，熄風通絡—補陽還五湯加減陰陽兩虛證—陰陽雙補，兼以熄風—地黃飲子加減蔡光先、趙玉庸.《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》.中國中醫(yī)藥出版社。3.根據(jù)個體辨證用藥：中成藥：六味地黃丸松齡血脈康膠囊培元通腦膠囊合理用藥（分癥治療）震顫：病機：肝風內(nèi)動（陰虛生風、血虛生風、肝陽化風、痰熱動風、瘀血生風）中藥：天麻、珍珠母、牡蠣、龍骨、鉤藤、龜板、蜈蚣、全蝎、羚羊角、白蒺藜等。針灸：（1.頭面針、2.先健側(cè)、3.強刺激，平補平瀉）頭針：舞蹈震顫控制區(qū)（在運動區(qū)前1.5cm的平行線）1(經(jīng)驗穴)百會2(督脈)四神聰3(奇脈)。體針：申脈1(足太陽膀胱經(jīng))照海2(足少陰腎經(jīng))大椎3

(督脈)消顫穴（小海穴下1.5寸）4(經(jīng)驗穴)曲池5、合谷6(手陽明大腸經(jīng))合理用藥（分癥治療）強直：病機：筋脈失養(yǎng)。（久病陰虧血少；熱盛傷津，陰血虧乏；風寒濕邪壅阻經(jīng)脈，氣血不運）中藥：白芍、葛根、木瓜、天麻、鉤藤、伸筋草、僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣、生地等。針灸：（1.灸法、2.先健側(cè)、3.強刺激，平補平瀉）頭針：運動區(qū)中上部1(經(jīng)驗穴)百會2(督脈)四神聰3(奇穴)體針：陽陵泉1、懸鐘2(足少陽膽經(jīng))合谷3(手陽明大腸經(jīng))太沖4、行間6

(足厥陰肝經(jīng))太溪5(足少陰腎經(jīng))風府7(督脈)艾灸：大包1(足太陰脾經(jīng))期門2(足厥陰肝經(jīng))合理用藥4.小劑量開始，逐漸加量，堅持“劑量滴定”、“以最小劑量達到滿意效果”。原則上3～7天增加一次劑量（根據(jù)病情的輕重制定）合理用藥5.用藥時間金剛烷胺：日兩次，末次下午4時前服用美多芭：餐前1小時或餐后1.5小時服用司來吉蘭：早、中午服用雷沙吉蘭：早晨服藥服用合理用藥6.聯(lián)合用藥，增加療效，避免和減少藥物副作用和并發(fā)癥中藥+西藥美多芭+保護劑●司來吉蘭+維生素E●多巴胺受體（DR）激動劑●大劑量輔酶Q10合理用藥7.逐漸減量，切勿突然停藥，以免發(fā)生撤藥惡化綜合征。

抗帕金森藥物突然停用后引起的帕金森病癥狀加重、發(fā)熱、血清肌酸激酶升高、心動過速、呼吸急促、意識障礙、出汗、白細胞升高、血壓異常等一系列癥狀。合理用藥8.注意藥物副作用：①.多巴胺替代劑：芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴。副作用：●惡心、嘔吐、腹部不適●心律失常、體位性低血壓●尿儲留、便秘●不寧、失眠●幻覺

●長期服用產(chǎn)生：癥狀波動（劑末惡化、開關現(xiàn)象）、異動癥；●突然停藥產(chǎn)生撤藥惡化綜合癥。禁用：青光眼、精神分裂癥

合理用藥（注意藥物副作用）②.多巴胺受體（DR）激動劑：普拉克索、吡貝地爾。副作用：●類似復方左旋多巴●惡心、嘔吐多見

●癥狀波動和異動征發(fā)生率低

●體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率高合理用藥（注意藥物副作用）③.抗膽堿藥：苯海索、丙環(huán)定、苯甲托品等。副作用：●口干，●視物模糊，●便秘，排尿困難，●嚴重者有幻覺、妄想，●長期應用可能影響認知功能。禁用：青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者④.金剛烷胺：副作用：●嗜睡、幻覺、譫妄和焦慮，●下肢網(wǎng)狀青斑或踝部水腫等。慎用：癲癇禁用：哺乳期婦女合理用藥（注意藥物副作用）⑤.單胺氧化酶Ｂ抑制劑（MAO-B）：司來吉蘭、雷沙吉蘭。副作用：●失眠、●口干、●食欲缺乏、●體位性低血壓。慎用：胃潰瘍患者禁與