第七章新生兒和新生兒疾病患兒的護(hù)理漳州衛(wèi)生職業(yè)張志芳78講解

第七章新生兒和新生兒疾病患兒的護(hù)理

漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院張志芳01目錄CONTENT新生兒窒息新生兒缺血缺氧性腦病02新生兒顱內(nèi)出血0304新生兒肺透明膜病掌握：1.新生兒窒息的評(píng)估及復(fù)蘇初步流程2.新生兒缺血缺氧性腦病的病因和首選藥3.新生兒顱內(nèi)出血的典型表現(xiàn)和護(hù)理護(hù)理措施4.RDS的病因和預(yù)防學(xué)習(xí)目標(biāo)了解四個(gè)疾病的發(fā)病機(jī)制及治療要點(diǎn)第七章重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：1.新生兒窒息的評(píng)估及1復(fù)蘇初步流程2.新生兒顱內(nèi)出血的典型表現(xiàn)和護(hù)理護(hù)理措施3.RDS的病因和預(yù)防難點(diǎn)：1.新生兒窒息的復(fù)蘇2.疾病的臨床表現(xiàn)第七章第三節(jié)新生兒窒息

新生兒窒息是指胎兒娩出后1min內(nèi)無(wú)自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

窒息的本質(zhì)原因：缺氧定義第七章凡能造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的因素都可以引起窒息（宮內(nèi)窘迫2/3，出生后1/3）分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素病因新生兒窒息

每項(xiàng)0-2分，總共10分。8—10分為正常，4—7分為輕度窒息，

0—3分為重度窒息。Apgar評(píng)分新生兒窒息血?dú)夥治隹娠@示酸中毒的性質(zhì)與程度。當(dāng)胎兒頭皮血PH≤7.25時(shí)，提示胎兒嚴(yán)重缺氧輔助檢查新生兒窒息心肺復(fù)蘇（1）A：清理呼吸道（根本）（2）B：建立呼吸，增加通氣（關(guān)鍵）（3）C：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量（4）D：藥物治療（5）E:評(píng)價(jià)和環(huán)境治療要點(diǎn)新生兒窒息復(fù)蘇保溫心理護(hù)理護(hù)理措施新生兒窒息通暢氣道建立呼吸恢復(fù)循環(huán)藥物治療復(fù)蘇流程新生兒窒息氣體交換受損：與羊水、氣道分泌物吸入有關(guān)1、清理呼吸道通暢，建立呼吸A、保暖B、減少散熱C、體位（肩部墊高2-2.5cm）D、清除分泌物護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施新生兒窒息保暖擦干擺好體位觸覺刺激清理呼吸道初步復(fù)蘇步驟（10-15s）新生兒窒息

擺好體位復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位咽后壁，喉和氣管成直線新生兒窒息

先口腔，后鼻腔清理呼吸道新生兒窒息建立呼吸

1.觸覺刺激：拍打足底和摩擦嬰兒背部

通暢氣道新生兒窒息評(píng)估膚色紅潤(rùn)或僅手足青紫觀察觸覺刺激后無(wú)規(guī)律呼吸/心率＜100次∕分復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣評(píng)估心率氣管插管正壓通氣心率＞100次∕分建立呼吸15-30S心率＜100次∕分新生兒窒息保持呼吸道通暢是應(yīng)用復(fù)蘇囊正壓給氧前提。體位：新生兒處于頸部仰伸體位正確體位錯(cuò)誤體位復(fù)蘇囊正壓給氧新生兒窒息注意事項(xiàng)！1.按壓時(shí)不能用力過(guò)猛4.面罩過(guò)大→漏氣；面罩過(guò)小→PaO2不足

3.用手指尖擠壓復(fù)蘇囊，避免用手掌擠壓，氧流量為5升/分2.按壓的頻率40-60次/分復(fù)蘇囊正壓給氧新生兒窒息面罩應(yīng)覆蓋：頦端口鼻復(fù)蘇囊正壓給氧新生兒窒息面罩：密閉、遮蓋下巴尖端而不壓及兩眼復(fù)蘇囊正壓給氧新生兒窒息氣管插管新生兒窒息氣管插管正壓通氣30秒后HR<60次/分/HR在60～80次/分不增加胸外心臟按壓維持循環(huán)新生兒窒息

方法：雙拇指法、中食指法

按壓頻率：120次/分

按壓深度：1.5—2Cm

按壓有效指征：可摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)循環(huán)新生兒窒息胸外按壓新生兒窒息

1.建立有效的靜脈通路2.保證藥物的應(yīng)用：

（1）心臟按壓不能恢復(fù)循環(huán)，給予腎上腺素（2）心率＜100次/分，需糾酸、擴(kuò)容藥物治療新生兒窒息

1.將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射保暖床上2.病情穩(wěn)定后置暖箱或用熱水袋保暖肛溫36.5-37℃

保溫是基礎(chǔ)，貫穿復(fù)蘇全程！保溫新生兒窒息評(píng)估：

每操作一步的同時(shí)，都要評(píng)估，在決定下一步的操作。注意事項(xiàng)新生兒窒息新生兒缺氧缺血性腦病第四節(jié)概念發(fā)病機(jī)制Apgar評(píng)分治療要點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施概述第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦?。菏怯捎诟鞣N圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。約10—60%的患兒可于新生兒期死亡，存活患兒中約25%可出現(xiàn)永久性的腦損害。概述缺氧：發(fā)病核心缺血主要原因：圍生期窒息病因主要是興奮、激惹，一般不出現(xiàn)驚厥主要是嗜睡、反應(yīng)遲鈍，可出現(xiàn)驚厥意識(shí)不清，常處于昏迷狀態(tài)輕度中度重度臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)吸吮反射擁抱反射驚厥輕度興奮、激惹正?；钴S不出現(xiàn)中度嗜睡、遲鈍減弱減弱出現(xiàn)重度意識(shí)不清消失消失頻繁出現(xiàn)（1）血清肌酸磷酸激酶：正常值＜10U/L（2）腦電圖：輕度正常，中重度可見癲癇樣改變（3）頭顱CT：了解有無(wú)顱內(nèi)出血最適合檢查時(shí)間為生后2—5日實(shí)驗(yàn)室檢查缺血缺氧性腦病診斷視頻支持療法供氧補(bǔ)液維持血壓糾正酸中毒控制驚厥首選苯巴比妥鈉治療腦水腫首選呋塞米重者用甘露醇治療要點(diǎn)男嬰，胎齡38周出生，宮內(nèi)窘迫。Apgar評(píng)分1min3分，經(jīng)搶救10min評(píng)分9分。生后6小時(shí)出現(xiàn)抽搐，首選的藥物是（）A呋塞米B苯妥英鈉C地塞米松D甘露醇E苯巴比妥鈉治療要點(diǎn)E

問(wèn)題1：低效性呼吸型態(tài)措施1：保持呼吸道通暢（1）改善通氣：及時(shí)清除呼吸道分泌物（2）給氧：可給予鼻導(dǎo)管吸氧或頭罩吸氧護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施

問(wèn)題2：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量措施2：合理喂養(yǎng)（1）原則：保證足夠的熱量供給（2）吞咽功能良好：經(jīng)口喂養(yǎng)吞咽功能不良：鼻飼喂養(yǎng)護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施

問(wèn)題3：潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭措施3：監(jiān)護(hù)

嚴(yán)密觀察患兒的呼吸、血壓、心率，注意觀察患兒的神志、瞳孔等護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施

新生兒顱內(nèi)出血第五節(jié)

定義：主要由缺氧或產(chǎn)傷引起的嚴(yán)重腦損傷性疾病，主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制。定義顱內(nèi)出血胎兒頭部過(guò)分受壓

胎兒過(guò)大

產(chǎn)程延長(zhǎng)胎位不正病因

胎頭吸引

臀牽引機(jī)械性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)急產(chǎn)病因顱內(nèi)出血

醫(yī)源性因素：不適當(dāng)?shù)剌斪⒏邼B液體、頻繁吸引其他因素：嬰兒摔傷顱內(nèi)血腫視頻病因顱內(nèi)出血腦室周圍——腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實(shí)質(zhì)出血硬膜下出血小腦出血分類

意識(shí)改變

激惹、過(guò)度興奮或嗜睡、昏迷顱內(nèi)壓增高

前囟隆起、驚厥、腦性尖叫眼癥狀

凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難瞳孔不對(duì)稱呼吸改變

增快、減慢、不規(guī)則肌張力改變

早期增高，以后減低或消失臨床表現(xiàn)顱內(nèi)出血

特征表現(xiàn)：

窒息、驚厥、抑制相繼出現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間：一般于生后1—2天特征表現(xiàn)顱內(nèi)出血出焦慮、恐懼、悲傷、憤怒。對(duì)孩子存活后遺留的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，表現(xiàn)出的厭惡甚至遺棄，會(huì)帶來(lái)一些社會(huì)性問(wèn)題。社會(huì)心理狀況顱內(nèi)出血止血

可選擇使用維生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、立止血等鎮(zhèn)靜、止痙：選用地西泮、苯巴比妥降低顱內(nèi)壓有呋塞米、甘露醇，劑量根據(jù)病情決定應(yīng)用腦代謝激活劑：胞磷膽堿、腦活素治療要點(diǎn)顱內(nèi)出血首選苯巴比妥鈉

安定：苯巴比妥鈉無(wú)效時(shí)加用劑量0.3～0.5mg/kg，靜滴注意兩藥合用對(duì)呼吸抑制高膽紅素血癥患兒須慎用

控制驚厥顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒Ⅲ、Ⅳ級(jí)PVH-IVH慢性缺氧頂枕部出血預(yù)后差，幸存者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素有關(guān)預(yù)后顱內(nèi)出血問(wèn)題1：調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降顱內(nèi)出血有關(guān)措施1：觀察病情，降低顱內(nèi)壓（1）觀察病情：注意生命體征、神志、瞳孔變化

觀察驚厥發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)（2）減少刺激：

—室內(nèi)安靜—減少刺激：減少移動(dòng)、集中操作、選用留置針護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施顱內(nèi)出血措施1：觀察病情，降低顱內(nèi)壓

（3）緩解顱內(nèi)高壓：—體位：保持頭高位，頭肩部抬高15—30°—藥物：應(yīng)用降顱內(nèi)壓的藥物，如呋塞米、甘露醇護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施顱內(nèi)出血問(wèn)題2：低效性呼吸型態(tài)與呼吸中樞受損有關(guān)問(wèn)題3：有窒息的危險(xiǎn)措施2：糾正缺氧

（1）改善通氣：及時(shí)清除呼吸道分泌物

（2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧

注：呼吸衰竭或嚴(yán)重呼吸暫停需氣管插管、機(jī)械通氣護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施顱內(nèi)出血

康復(fù)訓(xùn)練顱內(nèi)出血

新生兒肺透明膜?。ê粑狡龋┑诹?jié)

又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，指出生后不久即出現(xiàn)呼氣性呻吟、進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭、吸氣性三凹征。本病多見于早產(chǎn)兒定義RDS

肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。

病理特點(diǎn)RDS64來(lái)源：由肺泡II型細(xì)胞產(chǎn)生磷脂蛋白復(fù)合物磷脂類85%蛋白質(zhì)10%碳水化合物5%卵磷脂75%(L)磷脂酰甘油9%

鞘磷脂少許(S)

成分：L/S≧2表面活性物質(zhì)(PS)RDS

肺表面活性物質(zhì)（PS）的不足PS的特點(diǎn)：胎齡18—20周出現(xiàn)，35周后迅速增加PS的作用：降低肺表面張力，保持呼氣時(shí)肺泡張開。病因RDS

主要發(fā)生在胎齡﹤35周早產(chǎn)兒，胎齡越小發(fā)生率越高

26周80%28周70%30周40%32周30%34周10-20%36周1%

足月0-1%

住院新生兒1-2%發(fā)病特點(diǎn)RDS除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，否則不提倡在39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)擴(kuò)展RDS

生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸急促（>60/min）、鼻翼扇動(dòng)、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征、發(fā)紺呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重是本病特點(diǎn)HMD于生后第2、3天病情嚴(yán)重，72小時(shí)后明顯好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)RDS1.泡沫試驗(yàn)2.肺成熟度的判斷3.血?dú)夥治?.肺部X線檢查：目前確診HMD的最佳手段輔助檢查RDS糾正缺氧

根據(jù)患兒情況可予頭罩吸氧、氣管插管替代治療

表面活性物質(zhì)制劑的使用治療要點(diǎn)RDS市醫(yī)院視頻

措施1：改善呼吸功能1.保持通氣及時(shí)清除口、鼻、咽分泌物2.氧療及輔助通氣（1）吸氧：鼻導(dǎo)管、面罩吸氧（2）持續(xù)氣道正壓（CPAP）：防止呼氣時(shí)肺泡萎陷（3）氣管插管給氧護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施RDS3、肺表面活性物質(zhì)替代療法（1）操作前準(zhǔn)備：保暖、體位擺放（2）徹底吸凈患兒氣道內(nèi)分泌物（3）用藥體位：仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、再仰臥位各1/4量。注：用藥后4—6小時(shí)內(nèi)禁止氣道內(nèi)吸引護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施RDS

課堂小結(jié)重難點(diǎn)回顧

新生兒硬腫癥的治療中應(yīng)首先采取的措施是（）A.靜脈輸液B.逐漸復(fù)溫C.抗生素D.維生素E.能量合劑76

課堂練習(xí)B

肺泡表面活性物質(zhì)迅速增加的時(shí)間是A.胎齡20～24周B.胎齡24～30周C.胎齡30～35周D.胎齡35周以后E.胎齡37周以后77

課堂練習(xí)D新生兒缺氧缺血性腦病時(shí)發(fā)生驚厥，首選的藥物是A．