《sle護(hù)理查房》課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理查房

中醫(yī)一科劉萍2021年03月16日病史回報(bào)患者30床王平霞女性45歲漢族2021年03月5號(hào)入院主訴：確診“系統(tǒng)性紅斑狼瘡〞10年，全身水腫3月。中醫(yī)診斷：蝶瘡流注病中醫(yī)辨證：脾腎陽(yáng)虛證西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡入院體格檢查：T36.5℃P100次/分R25次/分BP110/65mmHg病程護(hù)理體檢發(fā)病時(shí)間：患者訴于10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手雷諾及下肢水腫病癥，當(dāng)時(shí)在我院皮膚科住院，給予口服潑尼松40mg口服，患者病癥明顯改善。近3月患者自覺全身乏力、不欲進(jìn)食，肢體及顏面部水腫病癥明顯。病癥體征：肢體、顏面部及雙眼瞼浮腫，口唇蒼白，腹部平坦，腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝脾肋下未及。雙手掌可見鱗片狀脫屑，雙下肢指凹性水腫?；颊叩年?yáng)性體征顏面部及雙眼瞼浮腫，口唇蒼白，腹部平坦，腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝脾肋下未及。雙手掌可見鱗片狀脫屑，雙下肢指凹性水腫?；颊哧?yáng)性功能檢查結(jié)果心臟彩超回示：心包積液CT結(jié)果回示：心包積液。陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果2021/3/5臨檢檢驗(yàn)報(bào)告：紅細(xì)胞2.6↓，血紅蛋白81.0g/L↓。生化檢驗(yàn)報(bào)告：總蛋白39.6g/L↓，白蛋白15.4g/L↓，谷草轉(zhuǎn)氨酶43IU/L↑，谷酰轉(zhuǎn)肽酶66IU/L↑，尿素氮10.70mmol/L↑，肌酐55.9umol/L↓，二氧化碳結(jié)合力20vol%↓，甘油三酯3.19mmol/L↑，乳酸脫氫酶1030IU/L↑，鈉130.2mmol/L↓，鈣1.70mmol/L↓，磷1.78mmol/L↑，含鉀陰離子間隙8.18↓，滲透壓257.85IU/L↑。定義系統(tǒng)性紅斑狼瘡定義〔SLE〕是一種原因未明，以多系統(tǒng)或器官病變和血清中出現(xiàn)多種自身抗體為特征的自身免疫性結(jié)蹄組織?。槐静】赡芡ㄟ^遺傳、性激素、環(huán)境及免疫學(xué)等機(jī)制發(fā)病，有家族聚居傾向，并且可合并其他自身免疫性疾病。

病因:病因未明，可能與遺傳，性激素，環(huán)境等有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：可能是由于具有遺傳體質(zhì)這，在各種致病因子〔感染、藥物、紫外線等〕的作用下，促發(fā)了異常的免疫應(yīng)答，從而持續(xù)產(chǎn)生大量的免疫復(fù)合物和致病性自身抗體，引起組織損傷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于中青年女性，育齡期女性的發(fā)病率比同齡男性高9～3倍，但青春期前和絕經(jīng)期后女性患病率低，僅略高于男性

病理本病的根本病理變化為結(jié)蹄組織的纖維蛋白變性，結(jié)蹄組織的基質(zhì)發(fā)生粘液性水腫，壞死性血管炎。*狼瘡小體*“洋蔥皮樣〞病變*狼瘡性腎炎診斷要點(diǎn)1.蝶形紅斑或盤狀紅斑；2.日光性皮炎；3.口腔潰瘍；4.非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；5.漿膜炎〔胸膜炎或心包炎〕；6.腎炎〔白蛋白大于0.5g/d〕7.神經(jīng)系統(tǒng)損傷8.血象異?；蛉苎载氀?.狼瘡細(xì)胞抗體或抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性10.抗sm抗體陽(yáng)性；11.抗核抗體陽(yáng)性；12補(bǔ)體低于正常。符合其中四條或四條以上者即可確診。臨床表現(xiàn)1.一般病癥疲乏無力、發(fā)熱和體重下降。2.皮膚黏膜表現(xiàn)多種多樣，大體可分為特異性和非特異性兩類。①特異性皮損有蝶形紅斑、亞急性皮膚紅斑狼瘡、盤狀紅斑和新生兒狼瘡。②非特異性皮損有光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍、皮膚血管炎、雷諾現(xiàn)象、蕁麻疹樣皮疹、少見的還有狼瘡脂膜炎或深部狼瘡及大皰性紅斑狼瘡。3.骨骼肌肉表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、肌痛、肌無力。4.心臟受累可有心包炎和心肌炎主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭，心瓣膜病變。

5.呼吸系統(tǒng)受累胸膜炎、胸腔積液等。6.腎臟受累狼瘡腎炎主要表現(xiàn)為浮腫、低蛋白血癥和尿檢異常；急進(jìn)性和慢性患者可有高血壓。7.神經(jīng)系統(tǒng)受累可有抽搐、精神異常、狼瘡樣硬化，以及外周神經(jīng)病變。8.血液系統(tǒng)受累可有貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板減少、淋巴結(jié)腫大和脾大。9.消化系統(tǒng)受累可有納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹水、肝大、肝功異常及胰腺炎。護(hù)理診斷與措施1.有感染的危險(xiǎn)：與免疫功能缺陷、留置導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者體溫正常，不發(fā)生感染。護(hù)理措施：接觸病人前后嚴(yán)格手衛(wèi)生。密切觀察感染跡象，遵醫(yī)囑用藥。給于患者戴口罩，指導(dǎo)患者飲食清淡，進(jìn)食易消化食物，補(bǔ)充足夠熱量，優(yōu)質(zhì)蛋白及維生素，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，每日兩次會(huì)陰擦洗。盡早拔除尿管?！?/3-12/3〕護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫正常，未發(fā)生感染。

護(hù)理診斷與措施2.皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反響有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：已受損皮膚盡快修復(fù)，防止住院期間繼續(xù)發(fā)生皮膚損害。

護(hù)理措施：保持皮膚清潔枯燥，每天溫水擦洗，禁止使用堿性肥皂。防止抓撓，修剪指甲，鼓勵(lì)患者攝入足夠蛋白質(zhì)、維生素和水分，以滿足組織修復(fù)的需要。

護(hù)理評(píng)價(jià)：雙手掌鱗片狀脫屑及紅斑范圍縮小。護(hù)理診斷與措施3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與貧血低蛋白血癥有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：貧血及低蛋白血癥得到改善；

護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，宜進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化飲食；加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑必要時(shí)輸入白蛋白及紅細(xì)胞。注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)幾個(gè)生化指標(biāo)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：血常規(guī)及生化指標(biāo)未復(fù)查，護(hù)理診斷與措施4.焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、皮膚損害有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者積極配合治療，家庭支持水平上升。護(hù)理措施：向患者家屬介紹本病的相關(guān)知識(shí)，多與患者溝通、經(jīng)常鼓勵(lì)患者訴說其心里感受，以消除患者消極緊張情緒及心里顧慮。家屬多給予患者關(guān)心、理解及心理支持；幫助患者及家屬樹立信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者舒適感增加，家屬表示支持與理解。中醫(yī)辨證1.熱毒熾盛證：面部蝶形紅斑鮮艷，皮膚紫斑，發(fā)熱，煩躁口渴，神昏譫語(yǔ)，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，舌質(zhì)紅絳，苔黃。2.心脾兩虛證：心慌氣短，面色晄白，胸悶不適，形體消瘦，懶言嗜睡，舌質(zhì)淡紅，苔少薄白，脈弱。氣陰兩虛證：斑疹暗紅，伴有不規(guī)那么發(fā)熱，心煩無力，關(guān)節(jié)痛，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證4.脾腎陽(yáng)虛證：面色無華，眼瞼下肢浮腫，胸脅脹滿，腰膝酸軟，面熱肢冷，口干不渴，尿少或尿閉，舌質(zhì)淡胖，苔少，脈沉細(xì)。5.脾虛肝旺證：皮膚紫斑，胸脅脹滿，腹脹納呆，頭暈頭痛，耳鳴失眠，舌紫暗或有瘀斑，脈細(xì)弦。中醫(yī)治那么健康指導(dǎo)：1.注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防皮損處感染。2.穩(wěn)定期，可逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，以提高機(jī)體抵抗力，應(yīng)防止過度勞累。3.注意保暖，防止感冒。反復(fù)感冒會(huì)加重病情。保持皮膚清潔枯燥，不能曬太陽(yáng)，夏天外出撐傘或戴草帽，盡量不用化裝品。4.遵醫(yī)囑服藥，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥。5.維持良好的飲食平衡。進(jìn)食高糖，高蛋白和高維生素飲食