2025年臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試題庫(kù)訓(xùn)練復(fù)習(xí)資料

臨床技能訓(xùn)練復(fù)習(xí)資料(診斷)腹膜刺激征是指腹部觸診時(shí)有腹肌緊張、壓痛和反跳痛，三者全稱腹膜刺激征。

胸腔穿刺的適應(yīng)證、禁忌證適應(yīng)證：為明確胸腔積液的性質(zhì)，需做胸腔穿刺抽液檢查以助診斷；對(duì)有大量積液或積氣而

產(chǎn)生肺壓迫癥狀者，以及膿胸患者須抽液進(jìn)行治療時(shí)；必須向胸腔內(nèi)注射藥物等。禁忌證：（1）穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷。

（2）有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血、嚴(yán)重肺結(jié)核，肺氣腫等。

胸腔穿刺的注意事項(xiàng)（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做對(duì)應(yīng)處理後再行此術(shù)。（2）胸穿部位的麻醉要充足，以防胸膜休克的發(fā)生。（3）穿刺應(yīng)緊貼肋骨上緣進(jìn)針，以免刺傷肋間血管和神經(jīng)。并應(yīng)使針、乳膠管或三通開(kāi)關(guān)、

針筒等保持密閉，以免空氣進(jìn)入胸內(nèi)導(dǎo)致氣胸。（4）穿刺要細(xì)心，手法應(yīng)純熟，消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免引起新的感染、氣胸、血胸或誤傷血管、

心臟、肝臟和脾臟。（5）在穿刺過(guò)程中應(yīng)防止咳嗽。并應(yīng)隨時(shí)觀測(cè)患者的變化。如有臉色蒼白、出汗、頭暈、

心慌、脈搏變?nèi)?，?yīng)立即停止穿刺。并讓患者平臥，必要時(shí)給氧氣吸入，皮下注射腎

上腺素或苯甲酸鈉咖啡因等。另根據(jù)病情做對(duì)應(yīng)處理。（6）抽液必須緩慢，如因治療須大量抽液，則應(yīng)在穿刺針後接三通開(kāi)關(guān)，治療放液不適宜過(guò)

多。必要時(shí)可分次抽吸，第一次抽液量不超過(guò)600ml，後來(lái)每次抽液量一般在1000ml

左右。（7）如抽出血性液體，應(yīng)立即停止抽液。（8）須向胸腔內(nèi)注射藥物時(shí)，抽液後接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混

合，再行注入，以保證注入胸腔內(nèi)

怎樣選擇胸腔穿刺定位點(diǎn)?(1)

胸腔穿刺抽液：先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位進(jìn)行穿刺，可結(jié)合X線及B超定位。

穿刺點(diǎn)可用甲紫在皮膚上作標(biāo)識(shí)，常選擇：肩胛下角線7～9肋間；腋後線7～8肋間；腋

中線6～7肋間；腋前線5～6肋問(wèn)。(2)

包裹性胸膜積液：可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。(3)

氣胸抽氣減壓：一般選用患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。由于肋間神經(jīng)及動(dòng)靜

脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以防止損傷神經(jīng)和血管。

胸腔穿刺的全過(guò)程1．

囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，

患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2．

穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋後線第7~8

肋間；有時(shí)也選腋中線第6~7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線或

超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)識(shí)。3．

常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。4．

用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。5．

術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，

再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針?shù)h抵御感忽然消失時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，

進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿後，轉(zhuǎn)

動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。6．

抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫半晌，用膠布固定後囑患者靜臥。

腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥?適應(yīng)癥：抽出腹水來(lái)鑒定腹水性質(zhì)，以便鑒別診斷；疑有內(nèi)出血，如脾破裂、異位妊娠等，以確

定有無(wú)積血積膿；大量腹水有壓迫癥狀、合適間歇放腹水以減輕癥狀；腹腔內(nèi)給藥。禁忌癥：躁動(dòng)、不能合作、有肝性腦病先兆、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲(chóng)病、

卵巢囊腫者。

簡(jiǎn)述腹腔穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)。（1）穿刺前應(yīng)囑患者排尿，以免刺破膀胱。（2）穿刺點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)炎癥感染局部。（3）術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。（4）穿刺大量腹水的患者，應(yīng)將其腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進(jìn)入皮膚後，斜行穿經(jīng)腹肌進(jìn)

入腹腔。（5）進(jìn)針不適宜太深，以免傷及腸管。（6）腹腔內(nèi)積液為血性時(shí)，只能取少許做檢查用，禁忌抽吸或放液。（7）穿刺時(shí)要親密觀測(cè)患者一般狀況、血壓、脈搏和呼吸等。（8）穿刺後腹水流出不止者，可用火棉膠封閉（9）穿刺放出腹水時(shí)，宜將預(yù)先包扎在腹部的多頭帶逐漸收緊，以防腹內(nèi)壓力驟減而發(fā)生休克。

一次放液量不適宜過(guò)多。

簡(jiǎn)述腹腔穿刺術(shù)的操作措施。(1)

穿刺前須排空小便，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。(2)

患者可采用坐位、半臥位、平臥位或側(cè)臥位。對(duì)疑有腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行診斷性穿刺

時(shí)，最佳采用側(cè)臥位。(3)

穿刺點(diǎn)應(yīng)以叩濁部為準(zhǔn)。一般選擇左下腹臍與髂前上棘連線的中1／3與外1／3的交接處，此

處不易傷及腹壁動(dòng)脈，腸管較游離亦不易損傷。也可選臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)的上方1.0cm、

偏左或偏右1.5cm處，此穿刺點(diǎn)無(wú)重要器官且易愈合。側(cè)臥位穿刺點(diǎn)在臍水平線與腋中線或腋

前線相交處，此處常用于診斷性穿刺。如僅少許積液，尤其是有包裹性分隔時(shí)，必須在B超定

位後或B超指示下穿刺。(4)

常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，蓋消毒洞巾，用2％利多卡因自皮膚至腹膜作局部浸潤(rùn)麻醉。(5)

操作者用左手的示指與中指或示指與拇指固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹腔

，

當(dāng)進(jìn)針阻力忽然消失，表達(dá)針尖已進(jìn)入腹腔，即可抽出腹水。如診斷性穿刺，則可用20ml

或50ml注射器及合適針頭行直接穿刺抽液。如目的是大量放液，則需用尾部連接橡皮管的穿刺

針進(jìn)行操作，助手用血管鉗固定針體，以輸液夾夾持膠管，調(diào)整放液速度，腹水放出後應(yīng)記量

、送檢。(6)

穿刺結(jié)束後拔出穿刺針，覆蓋消毒紗巾，以手指壓迫穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘，膠布固定。大量放腹水後

，患者應(yīng)束以多頭腹帶，防止因腹部壓力驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，導(dǎo)致回心血量減少而引起血壓

下降或休克。

骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥有哪些?適應(yīng)證：多種原因不明的貧血，粒細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少；臨床懷疑白血病或白血

病。治療過(guò)程中的病情觀測(cè)；出現(xiàn)原因不明需作骨髓檢查或培養(yǎng)者；骨髓腔注射給藥治療

白血??；骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)或骨髓移植。禁忌證：血友病者禁作骨髓穿刺。有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)尤其注意。

常用骨髓穿刺部位有哪些?(1)

髂後上棘，在骶推兩側(cè)，臂部上方突出的部位。此處骨皮質(zhì)薄，骨髓腔大，輕易刺入。穿刺在

身後，患者看不見(jiàn)而不易膽怯，故列為首選。(2)

髂前上棘，位于髂前上棘後1～2cm，此處骨面相對(duì)較平，易于固定，便于穿刺，無(wú)危險(xiǎn)。(3)

胸骨：位于胸骨柄或胸骨體相稱于第1～2肋間隙與胸骨中線相交處，因胸骨較薄(約1.0cm)，

其後為心房和大血管，故應(yīng)防止穿通胸骨發(fā)生意外。但由于胸骨內(nèi)骨髓含量豐富，當(dāng)其他部位

穿刺失敗時(shí)，仍需作胸骨穿刺。腰椎棘突：位于腰椎棘突處，一般取第3、4腰椎棘突為穿刺。

膀肚穿刺術(shù)的操作措施（1）體檢扣診恥骨上區(qū)為濁音，確定有大量尿液潴留于膀胱中。（2）選擇下腹部中點(diǎn)恥骨聯(lián)合上方2橫指拙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌孔巾。（3）取帶注射器的穿刺針頭，自穿刺點(diǎn)垂直刺入皮膚後針尾向病人頭側(cè)傾斜45度~60度角，保持

注射器負(fù)壓狀態(tài)繼續(xù)進(jìn)針，針頭突破膀胱壁時(shí)有突破感，抽得尿液後保持針頭方向，抽空膀胱

內(nèi)的所有尿液。（4）拔出針頭，消毒并壓迫穿刺點(diǎn)止血，蓋以無(wú)菌紗布。

膀肚穿刺的注意事項(xiàng)（1）穿刺前對(duì)急性尿潴留的診斷必須明確，不可把脹氣的腸管或增大的子宮誤診為膀胱。必要時(shí)

可借助B型超聲探查確診。（2）假如穿刺點(diǎn)皮膚增厚難以刺入，可在局部消毒後來(lái)將穿刺部位的皮膚橫行或縱行切開(kāi)1CM，

再行穿刺。（3）假如為診斷性穿刺，在穿刺前應(yīng)備齊標(biāo)本瓶。

簡(jiǎn)述腰椎穿刺的適應(yīng)證禁忌證。適應(yīng)癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。荒X血管性疾病而CT掃描陰性者；疑為顱內(nèi)占位病變但顱內(nèi)高壓

征象不明顯；原因不明的昏迷、抽搐等疾?。豢梢勺倒軆?nèi)病變確定有無(wú)椎管阻塞；氣腦、

脊髓腔造影；藥物鞘內(nèi)注射或治療性放腦脊液。禁忌癥：顱內(nèi)壓明顯增高，尤其是後顱凹占位病變：穿刺部位皮膚有明顯感染；硬膜外膿腫：血小

板減少或出血傾向；穿刺部位腰椎有畸形或骨質(zhì)破壞：病人垂?；蛱幵谛菘似冢酗B底骨

折腦脊液漏者。

腰椎穿刺有哪些注意事項(xiàng)?1．

嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆

者，禁忌穿刺。凡患者處在休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)，以及局部皮膚有炎癥、顱後窩有占位性

病變者均列為禁忌。在後兩種狀況，又必須進(jìn)行腦脊液檢查時(shí)，可行小腦延髓池穿刺。2．

穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作對(duì)應(yīng)處理。3.

鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然後再等量置換性注入藥液。

頸靜脈怒張見(jiàn)于哪些疾病頸靜脈怒張?zhí)嵝鸯o脈壓增高，見(jiàn)于右心功衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。

腦膜刺激征的臨床體既有哪些?腦膜刺激征為腦脊膜及神經(jīng)根受刺激而引起的癥狀。常見(jiàn)于顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血等。臨床體現(xiàn)為(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直；

(2)克匿格征陽(yáng)性；

(3)布辛斯基征陽(yáng)性。另有原發(fā)病的癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、體溫升高等。

簡(jiǎn)述腦膜刺激征的檢查措施。腦膜刺激征的檢查措施包括：①屈頸試驗(yàn)；②克匿格征；③布魯津斯基征試驗(yàn)。

病理反射檢查包括哪些內(nèi)容?病理反射檢查包括：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征、

Gonda征，這些病理反射都是錐體束病變的體征。

意識(shí)障礙程度可分為哪五級(jí)?(1)嗜睡：為初期體現(xiàn)，患者精神萎糜，處在睡眠狀態(tài)，可被喚醒能回答問(wèn)題。(2)昏睡：需高聲喊叫或較強(qiáng)疼痛刺激方能喚醒，可簡(jiǎn)樸模糊回答問(wèn)題，不配合檢查。(3)淺昏迷：意識(shí)喪失，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激可有反應(yīng)，各反射存在，生命體征無(wú)明顯變化。(4)中度昏迷：疼痛反應(yīng)消失，四肢癱瘓，各生理反射減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，呼吸和

循環(huán)功能尚穩(wěn)定。(5)深昏迷：眼球固定、瞳孔放大、各生理病理反射消失，呼吸循環(huán)和體溫調(diào)整功能障礙，克制達(dá)

腦干。

意識(shí)障礙問(wèn)診要點(diǎn)1．

起病的急緩2．

意識(shí)障礙的進(jìn)程3．

注意意識(shí)障礙前或同步出現(xiàn)的伴隨癥狀，如：發(fā)熱，頭痛，嘔吐，嘔血，咯血，黃疸，浮腫，

抽搐，心悸，氣促，唇甲青紫，血壓變化等。4．

既往史有無(wú)心、肝、腎、肺等內(nèi)臟慢性疾患，服藥史。5．

環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)、季節(jié)、時(shí)間和地點(diǎn)，注意有無(wú)也許發(fā)生頭部外傷病史和現(xiàn)場(chǎng)，注意患者周

圍的藥瓶、未服完的藥片以及嘔吐物，應(yīng)搜集備驗(yàn)。

胸痛的病因胸痛的原因重要為胸部疾病：1、

胸壁疾病皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨

折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病等。2、

心血管疾病心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或積極脈瓣病變、積極脈

瘤、積極脈竇瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、肺梗塞、肺動(dòng)脈高壓、梗阻性肥厚型心肌病和心血管神經(jīng)

癥等。3、

呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑亍⒎窝?、急性氣?支氣管炎、

肺癌等。4、

縱隔疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5、

其他膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、肝癌等。

胸痛的問(wèn)診要點(diǎn)：1．

發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其發(fā)射部位。2．

胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時(shí)間，發(fā)生疼痛的誘因，加重與緩和方式，如咳嗽、深呼吸的影響，與

活動(dòng)、進(jìn)餐、情緒的關(guān)系等。3．否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸、咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度。

心、肝、腎性水腫的臨床體現(xiàn)。(1)心源性水腫重要是右心衰竭的體現(xiàn)。水腫首先出現(xiàn)于身體的下垂部位，水腫呈對(duì)稱性、凹陷性，

常伴頸靜脈怒張，肝腫大，靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸、腹水。(2)腎源性水腫水腫特點(diǎn)為疾病初期晨間起床時(shí)有眼瞼與顏面水腫，後來(lái)發(fā)展為全身水腫(腎病綜合

征時(shí)為重度水腫)。常有尿變化、高血壓、腎功能損害的體現(xiàn)。(3)肝源性水腫失代償期肝硬化重要體現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面

部及上肢常無(wú)水腫。常伴有肝功能減退和門(mén)脈高壓兩方面的體現(xiàn)。

常見(jiàn)的熱型的特點(diǎn)及臨床意義常見(jiàn)的熱型為：(1)稽留熱體溫持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。

多見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。

(2)弛張熱體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。

多見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。

(3)間歇熱體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然後下降至正?；蛘?/p>

常如下，通過(guò)一種間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾

等。

(4)不規(guī)則熱發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。

甲狀腺的檢查措施。甲狀腺的檢查措施(1)視診：觀測(cè)甲狀腺的大小及對(duì)稱性。正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)

育期可略增大，檢查時(shí)囑被檢查者做吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽動(dòng)作

而向上移動(dòng)，如不易識(shí)別時(shí)，再囑被檢查者兩手放于枕後，頭向後仰，

再進(jìn)行觀測(cè)即較明顯。

(2)觸診：包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查：①甲狀腺峽部：檢查者站于受檢

查者前面用拇指或站于受檢查者背面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可

感到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，請(qǐng)受檢者吞咽，可感到此軟組織在

手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)長(zhǎng)大和腫塊。②甲狀腺側(cè)葉：a.前面觸診：一手

拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸

鎖乳突肌的後緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配

合吞咽動(dòng)作，反復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣措施檢查另一

葉甲狀腺。b.背面觸診：一手中、示指壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向

對(duì)側(cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌的後緣向前推擠甲狀腺，中指在其

前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，反復(fù)檢查。用同樣的措施檢查另一

側(cè)甲狀腺。

(3)聽(tīng)診：當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，將鐘型聽(tīng)診器直接放在腫大的甲狀腺上，如聽(tīng)到

低調(diào)的持續(xù)性靜脈”嗡鳴”音，對(duì)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥很有協(xié)助。另

外在彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者還可聽(tīng)到收縮期動(dòng)脈雜音。

甲狀腺腫大的分度。甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度，能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以

內(nèi)者為Ⅱ度，超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。

濕性羅音的特點(diǎn)濕羅音為呼吸音外的附加音，持續(xù)而短暫，一次常持續(xù)多種出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣初期。部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同步存在，咳嗽後可減輕或消失。

常見(jiàn)的呼吸類型1．

胸式呼吸和腹式呼吸2.胸腹矛盾呼吸3.呼吸困難

咯血與嘔血的鑒別要點(diǎn)咯血常有呼吸系統(tǒng)病史，咯血前有咳嗽、咯痰、發(fā)熱、胸痛、喉癢及喉痛史。血隨咳嗽咯出，咯血後痰中帶血。排出的血液呈鮮紅色，常具有痰及氣泡。如未咽下血液，糞便為黃色，隱血試驗(yàn)陰性。嘔血常有消化系統(tǒng)病史，嘔血前有胃痛、惡心、腹脹等病史。血為嘔出，?；煊惺澄餁?jiān)?，嘔血後無(wú)痰中帶血。排出的血液為暗紅色或咖啡色。嘔血後糞便呈柏油狀，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。

引起咯血的常見(jiàn)疾病有哪些1．

支氣管疾病常見(jiàn)的有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等2．

肺部疾病肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等3．

心血管疾病常見(jiàn)的是二尖瓣狹窄4．

其他血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病、替代性月經(jīng)均可發(fā)生咯血。

呼吸困難的分類1．肺源性呼吸困難(1)吸氣性呼吸困難其特點(diǎn)是吸氣明顯困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的三凹癥。(2)呼氣性呼吸困難其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。(3)混合性呼吸困難其特點(diǎn)是呼氣、吸氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增長(zhǎng)。2．

心源性呼吸困難重要見(jiàn)于心力衰竭，左心衰竭呼吸困難的特點(diǎn)是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)

減輕或緩和；仰臥位時(shí)加重，坐位減輕。3．中毒性呼吸困難

簡(jiǎn)述異常肺泡呼吸音的種類和臨床意義。異常肺泡呼吸音的種類和臨床意義：(1)肺泡呼吸音減弱或消失，是由于進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣流量減少和流速減慢。見(jiàn)于胸廓活動(dòng)受限，如

胸痛；呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力；支氣管阻塞，如慢性支氣管炎；壓迫性肺膨脹不全，如胸

腔積液；腹部疾病，如大量腹水。(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)，雙側(cè)增強(qiáng)與呼吸運(yùn)動(dòng)和通氣功能增強(qiáng)有關(guān)，見(jiàn)于，如運(yùn)動(dòng)，缺氧；機(jī)體需氧量

增長(zhǎng)，如貧血；血液酸度增高，如酸中毒。單側(cè)增強(qiáng)見(jiàn)于一側(cè)胸肺病變引起肺泡呼吸音減弱，

而健側(cè)代償性增強(qiáng)。(3)呼氣音延長(zhǎng)，由于下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄所致，見(jiàn)于支氣管炎、支氣管哮喘。(4)斷續(xù)性呼吸音，由于肺內(nèi)局限性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻進(jìn)入肺泡引起，又稱齒輪樣

呼吸，見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎。(5)粗糙性呼吸音為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)導(dǎo)致不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢引起，見(jiàn)于

支氣管或肺部炎癥的初期。

簡(jiǎn)述異常支氣管呼吸音及其常見(jiàn)原因。異常支氣管呼吸音及其常見(jiàn)原因：異常支氣管呼吸音是指在正常肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，也稱管樣呼吸音。其常見(jiàn)原由于(1)肺組織發(fā)生實(shí)變，(2)肺內(nèi)大空腔，(3)壓迫性肺不張。

左側(cè)和右側(cè)氣胸的體征右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界下移。左側(cè)氣胸時(shí)，心濁音區(qū)變小或叩不出。

肺氣腫有哪些基本類型?全肺或部分肺的空氣含量過(guò)多伴肺膨大，稱為肺氣腫。根據(jù)發(fā)病機(jī)理或形態(tài)學(xué)變化不一樣，可分為如下幾種基本類型：

①急性肺氣腫：重要見(jiàn)于急性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘等時(shí)；

②慢性肺氣腫：按其形態(tài)又可分為兩型，即小葉中間型和全小葉型，小葉中間型又可有夾泡

型、大泡型等變化；

③老年型肺氣腫；

④繼發(fā)性肺氣腫；

⑤間質(zhì)性肺氣腫。

肺氣腫的體征視診

桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、肋間隙增寬。觸診

氣管居中、雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱。叩診

兩肺過(guò)清音，肺下界減少、肺下界移動(dòng)度減少，心濁音界縮小。肝濁音界下移。聽(tīng)診

肺泡呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)、語(yǔ)音共振減弱，心音遙遠(yuǎn)。代償性肺氣腫并無(wú)上述經(jīng)典體現(xiàn)，

僅可見(jiàn)代償性肺氣腫區(qū)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙增寬，語(yǔ)音震顫減弱，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診

肺泡呼吸音減弱，語(yǔ)音共振減弱。且常伴有引起代償性肺氣腫的原發(fā)病變的體征。

胸腔積液的體征有哪些？視診喜患側(cè)臥，患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，心尖搏動(dòng)向鍵側(cè)移位。觸診氣管移向健側(cè)，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)音震顫減弱或消失。叩診積液區(qū)為濁音或?qū)嵰簦髠?cè)胸腔積液時(shí)心界叩不出、右側(cè)胸腔積液時(shí)，心界向左側(cè)移位。聽(tīng)診積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音共振減弱或消失。積液上方可聞及減弱的支氣管呼吸音。

簡(jiǎn)述二尖瓣區(qū)雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)雜音的臨床意義：收縮期雜音：(1)功能性雜音，常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。(2)相對(duì)性雜音，見(jiàn)于左心增大引起的二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等。(3)器質(zhì)性雜音，重要見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。舒張期雜音：(1)器質(zhì)性雜音，重要見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄；(2)相對(duì)性雜音，重要見(jiàn)于較重度積極脈瓣關(guān)閉不全引起的二尖瓣相對(duì)性狹窄，又稱AustinFlint雜音。

心房顫動(dòng)的聽(tīng)診特點(diǎn)心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈率低于心率

奇脈、水沖脈、交替脈的特點(diǎn)及臨床意義奇脈：指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象，系左室搏血量減少所致。常見(jiàn)與大量心包積液，縮

窄性心包炎時(shí)，水沖脈：脈搏迅速上升又忽然下降，有如潮水沖涌，故名水沖脈。重要見(jiàn)于積極脈瓣關(guān)閉不全，也

可見(jiàn)與甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。交替脈：指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。也許系心肌收縮力弱交替所致。為左心衰竭的重要體

征之一。

心臟叩診措施檢查時(shí)，如病人取仰臥位，檢查者則立于病人右側(cè)，左手叩診扳指與心緣垂直（與肋間平行）。病人取坐位時(shí)，宜保持上半身直立姿勢(shì)，呼吸淺而平穩(wěn)；檢查者面對(duì)病人而坐，左手叩診扳指一般與心緣平行（與肋骨垂直），但對(duì)消瘦者等也可采用左右叩診扳指與心緣垂直的手法。宜采用輕（弱）叩診法，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。

心臟叩診次序心臟叩診先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2~3cm處開(kāi)始，沿肋間由外向內(nèi)，叩診音由清變濁時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點(diǎn)對(duì)應(yīng)的胸壁處用標(biāo)識(shí)筆作一標(biāo)識(shí)。如此自下而上，叩至第2肋間，分別標(biāo)識(shí)。然後叩右界，先沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音由清變濁時(shí)為肝上界，于其上一肋間（一般為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，上移一種肋間，于第3、第2肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并分別作標(biāo)識(shí)。再標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測(cè)量左右相對(duì)濁音界各標(biāo)識(shí)點(diǎn)距前正中線的垂直距離，并作記錄。

簡(jiǎn)述二尖瓣狹窄的體征。二尖瓣面容，小朋友期起病者心前區(qū)隆起，明顯右室肥厚者心尖搏動(dòng)彌散、左移。心尖部可觸及舒張期震顫。叩診心濁音界向左擴(kuò)大，心腰消失而呈梨形。聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)局限性舒張中晚期、低調(diào)隆隆樣、遞增型雜音，左側(cè)臥位、用力呼氣或體力活動(dòng)後更清晰，拍擊性第一心音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂為肺動(dòng)脈高壓的體現(xiàn)。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓引起肺動(dòng)脈及瓣環(huán)擴(kuò)張，可導(dǎo)致相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全而出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音。

積極脈瓣關(guān)閉不全的體征有哪些？視診病人顏面蒼白，心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)范圍較廣。觸診心尖部搏動(dòng)彌散，向左下移位，可呈抬舉性。叩診心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰凹陷，心濁音區(qū)呈靴形。聽(tīng)診①重要體征為積極脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)遞減型嘆息樣舒張期雜音，沿胸骨左緣下傳，可達(dá)心尖部，

坐位及呼氣末屏住呼吸時(shí)更清晰。②左室增大時(shí)，心尖部可聞及柔和、低調(diào)、遞增型、舒張

早、中期隆隆樣雜音，為AustinFlint雜音。③心尖部第一心音及A2減弱；如有積極脈硬化

或高血壓時(shí)A2亢進(jìn)。

心包積液的體征有哪些？視診病人有呼吸困難，多取坐位，軀體前傾，心尖搏動(dòng)不明顯或消失。大量心包積液可致心前區(qū)飽

滿。觸診心尖搏動(dòng)觸不到叩診心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并隨體位變化而變化。聽(tīng)診炎癥滲出初期可聽(tīng)到心包摩擦音，當(dāng)滲出液增多，心包摩擦音消失，心音弱而遙遠(yuǎn)。

此外，大量心包積液時(shí)，①可出現(xiàn)頸靜脈怒張，深吸氣時(shí)更明顯；②脈壓小，脈搏細(xì)弱；③可出現(xiàn)奇脈；④左肺下葉可因心包積液的擠壓出現(xiàn)肺不張的體現(xiàn)，如左肩胛下區(qū)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診為濁音，聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音，稱為Ewart征；⑤肝明顯腫大，并可伴有腹水、下肢壓陷性水腫。

正常腹部可觸到的包塊有哪些？腹直肌肌腱及腱劃、腰椎椎體及骶骨岬、乙狀結(jié)腸糞塊、橫結(jié)腸、盲腸

急性腹痛常見(jiàn)的病因？1．

腹腔器官急性炎癥如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎

等。2．

空腔臟器阻塞或擴(kuò)張如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。3．

臟器扭轉(zhuǎn)或破裂如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異

位妊娠破裂等。4．

腹膜炎癥多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。5．

腹腔內(nèi)血管阻塞如缺血性腸病、夾層腹積極脈瘤等。6．

腹壁疾病如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。7．

胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛，如肺炎、肺梗塞、心