醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 中醫(yī)內(nèi)科學系列課件

中醫(yī)內(nèi)科學系列課件之黃疸一、定義

黃疸是感受濕熱疫毒，肝膽氣機受阻，舒泄失常，膽汁外溢所致，以目黃、身黃、小便黃為主要表現(xiàn)的肝膽疾病。其中以目睛黃染為確定診斷的重要依據(jù)。疸：“癉，勞病也”《說文》“黃疸病”《辭?！佛阃òD、癉。二、從西醫(yī)角度談黃疸

急性傳染性肝炎（甲型）乙型肝炎（急性、慢性活動型）肝細胞性黃疸丙、丁、戊等其它肝炎（活動）中毒性肝損害（酒精、化學藥）鉤端螺旋體病膽囊炎、膽結(jié)石阻塞性黃疸膽管腫瘤胰腺腫瘤（胰頭部）肝癌溶血性黃疸輸血反應蠶豆病新生兒黃疸三、證候特征

本病的證候特征是目黃、身黃、小便黃，以目白睛發(fā)黃最為突出。發(fā)黃的程度、明亮度及病程長短不同而標志著邪正的盛衰。陽黃，黃色鮮明，伴有發(fā)熱、口渴、苔黃膩等明顯濕熱之象；陰黃，黃色晦暗或如煙熏，伴有神疲畏寒、苔白膩、脈濡緩等明顯寒濕之象；急黃，其色如金，伴有高熱煩渴、神昏譫語等濕熱挾毒、內(nèi)陷心營之候。四病因病機

感受外邪外感濕熱疫毒，從表入里，郁而不達，內(nèi)阻中焦，脾胃運化失常，濕熱交蒸于肝膽，不能外瀉，以致肝失疏泄，膽汁外溢，浸淫肌膚，下流膀胱，使身目小便俱黃。

飲食所傷饑飽失常，或嗜酒過度，皆能損傷脾胃，以致運化功能失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，熏蒸肝膽，膽汁不循常道，浸淫肌膚而發(fā)黃。

脾胃虛寒素體脾胃陽虛，或病后脾陽受傷，濕從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液被阻，溢于肌膚而發(fā)黃。

積聚日久不消淤血阻滯膽道，膽汁外溢而產(chǎn)生黃疸。

總之，黃疸的發(fā)生往往內(nèi)外相因為患。從臟腑來看，不外脾胃肝膽，而且是脾胃波及肝膽。黃疸病證的基本病機是濕濁阻滯，膽液不循常道外溢而發(fā)黃。但從整個病理演變分析，發(fā)黃的關(guān)鍵是濕蒸熱郁。從外因來看，外邪不得泄越是發(fā)黃的重要因素。從內(nèi)因來看，濕邪蘊結(jié)中焦，阻滯氣機，致使肝氣郁而失于舒泄，膽汁輸送不循常道，外溢浸淫。所以，無論外因、內(nèi)因，二者都有瘀滯不解、內(nèi)結(jié)不散的突出特點。黃疸病證的病理屬性與脾胃陽氣盛衰有關(guān)。中陽偏盛，濕從熱化，濕熱為患，則為陽黃；中陽不足，濕從寒化，寒濕為患，則為陰黃。至于急黃是為濕濁疫毒所致，其屬性也與中陽偏盛與偏衰密切相關(guān)。五、診斷●目黃、身黃、尿黃。以目睛發(fā)黃為主。因為目白睛是出現(xiàn)最早、消退最晚而最易發(fā)現(xiàn)的指征之一?！窕疾〕跗冢可睃S往往不一定出現(xiàn)，而以惡寒發(fā)熱、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腸鳴、四肢無力等類似感冒的癥狀表現(xiàn)為主，三五日以后，才逐漸出現(xiàn)目黃，隨之溲黃與身黃。而急黃，黃疸急起，迅速加深，甚則內(nèi)陷心包。因此，典型病史，可作為早期診斷的依據(jù)?！裼酗嬍巢还?jié)、肝炎接觸或使用化學制品、藥物等病史。●實驗室檢查：血清總膽紅素，尿膽紅素、尿膽原，直接膽紅素測定，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶以及B超、CT、膽囊造影等，有助于診斷與鑒別診斷。六、鑒別診斷萎黃：萎黃為氣血不足致使身面皮膚呈萎黃不華的病證，多見于大失血或重病之后。其特征是雙目不黃，往往伴有眩暈、氣短、心悸等癥，與黃疸病證的目黃、身黃、溲黃不同，臨證易于區(qū)分。黃胖：黃胖多與蟲證有關(guān)，久之耗傷氣血而引發(fā)面部腫胖色黃，身黃帶白。黃疸眼目皆黃，無腫狀；黃胖多腫，色黃中帶白，眼目如故，或洋洋少神。雖病根都發(fā)于脾，然黃疸則由脾經(jīng)濕熱郁蒸而成；黃胖則濕熱未甚，多蟲與食所致，必吐黃水，毛發(fā)皆直，或好食生迷茶葉土炭之類。七、辨證論治⑴.辨證要點辨陽黃與陰黃陽黃由濕熱所致，起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，口干發(fā)熱，小便短赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈弦數(shù)，一般預后良好；陰黃由寒濕所致，起病緩或沉遲，一般病情纏綿，不易速愈。陽黃宜辨濕熱輕重陽黃屬濕熱為患，由于感受濕與熱邪的程度不同，機體反應的差異，故臨床有濕熱孰請輕孰重之分。熱重于濕者，身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便短少黃赤，便秘，舌苔黃膩，脈弦數(shù)；而濕重于熱者，身目俱黃，起色不如熱重者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，舌苔厚膩微黃，脈弦滑。急黃為濕熱夾毒，郁而化火所致。多伴有高熱煩躁、神昏譫語等熱毒內(nèi)陷心營的癥狀。⑵.治療原則黃疸早期主要是濕熱、疫毒、寒濕為患，故當祛邪以消除病源，通過清熱、解毒、利濕、溫化，給邪以出路。由于濕邪郁滯于中、下二焦，故濕邪的去路在于通利小便。故祛濕利小便是治療黃疸的重要方法。⑶.分證論治1、陽黃濕熱兼表熱重于濕濕重于熱

膽腑郁熱

疫毒發(fā)黃

2、陰黃寒濕證

脾虛證

⑶.分證論治1、陽黃濕熱兼表熱重于濕濕重于熱

膽腑郁熱

疫毒發(fā)黃

2、陰黃寒濕證

脾虛證

八、轉(zhuǎn)歸預后

本病的轉(zhuǎn)歸與黃疸性質(zhì)、體質(zhì)強弱、治療護理等因素有關(guān)。一般陽黃起病急病程短，陰黃起病緩病程長。急黃為陽黃的重癥，病情危重，應及時救治。陽黃、陰黃、急黃雖性質(zhì)不同，輕重有別，但在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。一般說來，陽黃預后良好，急黃邪入心營，耗血動血，預后多不良。至于陰黃若陽氣漸復黃疸漸退，預后良好；若陰黃久治不愈，化熱傷陰動血，黃疸加深，轉(zhuǎn)為鼓脹重癥，則預后不良。九、預后與調(diào)攝

①精神調(diào)攝。由于本病易于遷延，反復甚至惡化，因此，患病后一般思想顧慮較重，多慮善怒，致使病情加重。所以醫(yī)患結(jié)合講清道理，使患者從自身疾病的束縛中解脫出來，而不為某些癥狀而惶恐不安，憂慮不寧。②飲食有節(jié)。陽黃患者的飲食，適宜于軟食或半流飲食，以起到補脾緩肝的作用。禁食辛辣，酒及油膩之品。陰黃患者也應進食富于營養(yǎng)而易消化的飲食，禁食生冷，油膩，辛辣之品。③起居有常。在急性期或慢性活動期應適當臥床休息，有利于整體功能的恢復。急性期后根據(jù)患者體力情況，適當參加體育鍛煉，如練太極拳，氣功之類，是十分必要的。結(jié)語

黃疸可出現(xiàn)多種疾病，臨床首當辨明陰陽方予于施治。一般陽黃病程較短，陰黃病程較長，急黃為陽黃之重癥，應及時救治。陽黃熱盛于濕者易退，濕盛于熱者應防其遷延轉(zhuǎn)陰。黃疸消退后，有時并不意味病情痊愈，仍需注意健脾疏肝等善后調(diào)理，以防殘濕余熱不清，遷延不愈。謝謝觀賞！癥狀：黃疸初期，目白睛微黃或不明顯，小便黃，脘腹?jié)M悶，不思飲食。伴有惡寒發(fā)熱，頭身重痛，乏力，舌苔薄膩，脈浮弦或弦數(shù)。治法：清熱化濕，佐以解表。方藥：麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹癥狀：黃疸初期，目白睛微黃或不明顯，小便黃，脘腹?jié)M悶，不思飲食。伴有惡寒發(fā)熱，頭身重痛，乏力，舌苔薄膩，脈浮弦或弦數(shù)。治法：清熱化濕，佐以解表。方藥：麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹癥狀：初期目白睛發(fā)黃，迅速至全身發(fā)黃，黃疸較重，色澤鮮明，壯熱口渴，心中懊惱，惡心，嘔吐，納呆，小便黃赤，短少，大便秘結(jié)，脅肋痛而拒按，舌紅苔黃膩或黃糙，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱利濕，佐以通腑。方藥：茵陳蒿湯。癥狀：身目發(fā)黃如橘，無發(fā)熱或身熱不揚，頭重身困，嗜臥乏力，胸脘痞悶，納呆嘔惡，厭食油膩，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚膩微黃，脈濡緩或弦滑。治法：除濕化濁，泄熱除黃。方藥：茵陳四苓湯加味或甘露消毒丹。癥狀：身目發(fā)黃鮮明，右脅劇痛且放射至肩背，壯熱或寒熱往來。伴有口苦咽干，嘔逆，尿黃，便秘，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)。治法：泄熱化濕，利膽退黃。方藥：大柴胡湯。癥狀：起病急驟，黃疸迅速加深，身目呈深黃色。壯熱煩渴，嘔吐頻作，尿少便結(jié)，脘腹?jié)M脹，疼痛拒按，煩躁不安，或神昏譫語，或衄血尿血，皮下發(fā)斑，或有腹水，繼之嗜睡昏迷，舌質(zhì)紅絳，苔黃褐干燥，捫之干，脈弦數(shù)或洪大。本證又稱急黃。治法：清熱解毒，涼血開竅。方藥：千金犀角散。癥狀：身目俱黃，黃色晦暗不澤，或如煙熏，痞滿食少，神疲畏寒，腹脹便溏，口淡不渴，舌淡苔白膩，脈濡緩或沉遲。治法：溫中化濕，健脾和胃。方藥：茵陳術(shù)附湯。備用工具&資料癥狀：起病急驟，黃疸迅速加深，身目呈深黃色。壯熱煩渴，嘔吐頻作，尿少便結(jié)，脘腹?jié)M脹，疼痛拒按，煩躁不安，或神昏譫語，或衄血尿血，皮下發(fā)斑，或有腹水，繼之嗜睡昏迷，舌質(zhì)紅絳，苔黃褐干燥，捫之干，脈弦數(shù)或洪大。本證又稱急黃。治法：清熱解毒，涼血開竅。方藥：千金犀角散。癥狀：身目發(fā)黃如橘，無發(fā)熱或身熱不揚，頭重身困，嗜臥乏力，胸脘痞悶，納呆嘔惡，厭食油膩，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚膩微黃，脈濡緩或弦滑。治法：除濕化濁，泄熱除黃。方藥：茵陳四苓湯加味或甘露消毒丹。二、從西醫(yī)角度談黃疸

急性傳染性肝炎（甲型）乙型肝炎（急性、慢性活動型）肝細胞性黃疸丙、丁、戊等其它肝炎（活動）中毒性肝損害（酒精、化學藥）鉤端螺旋體病膽囊炎、膽結(jié)石阻塞性黃疸膽管腫瘤胰腺腫瘤（胰頭部）肝癌溶血性黃疸輸血反應蠶豆病新生兒黃疸四病因病機

感受外邪外感濕熱疫毒，從表入里，郁而不達，內(nèi)阻中焦，脾胃運化失常，濕熱交蒸于肝膽，不能外瀉，以致肝失疏泄，膽汁外溢，浸淫肌膚，下流膀胱，使身目小便俱黃。

飲食所傷饑飽失常，或嗜酒過度，皆能損傷脾胃，以致運化功能失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，熏蒸肝膽，膽汁不循常道，浸淫肌膚而發(fā)黃。

脾胃虛寒素體脾胃陽虛，或病后脾陽受傷，濕從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液被阻，溢于肌膚而發(fā)黃。

積聚日久不消淤血阻滯膽道，膽汁外溢而產(chǎn)生黃疸。五、診斷●目黃、身黃、尿黃。以目睛發(fā)黃為主。因為目白睛是出現(xiàn)最早、消退最晚而最易發(fā)現(xiàn)的指征之一。●患病初期，目身黃往往不一定出現(xiàn)，而以惡寒發(fā)熱、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腸鳴、四肢無力等類似感冒的癥狀表現(xiàn)為主，三五日以后，才逐漸出現(xiàn)目黃，隨之溲黃與身黃。而急黃，黃疸急起，迅速加深，甚