慢性心衰管理的體會

慢性心衰管理的體會R541A1672-8602（2022）06-0303-02近年來由于我國人民生活水平的提高，隨之高血壓，糖尿病，冠心病等心血管疾病、代謝性疾病的發(fā)病率逐年增加，加之我國逐步邁進老齡化時代，慢性心力衰竭的發(fā)病人數(shù)逐年增加，年齡超過65歲的老年人心力衰竭患病率達到千分之十，大約80%的心力衰竭住院病人年齡超過65歲，心力衰竭已經(jīng)成為最常見的醫(yī)療衛(wèi)生診斷，用于心力衰竭診斷和治療的醫(yī)療衛(wèi)生支出高于其它疾病[1]。心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴重階段，五年存活率與惡性腫瘤相仿。心力衰竭已經(jīng)成為21世紀(jì)全球范圍的流行病，對衛(wèi)生保健體系的影響日益增加。對于從事醫(yī)療工作的我們，做好心衰患者的管理提出了新挑戰(zhàn)。無論何種病因，一旦導(dǎo)致心泵功能下降，機體將會動員各種代償機制盡可能維持循環(huán)"穩(wěn)態(tài)"，直至失代償而發(fā)生心力衰竭。經(jīng)歷了近6年的臨床工作后，現(xiàn)將筆者在心衰治療管理中的心得體會與大家分享：盡管隨著時代的發(fā)展我國醫(yī)學(xué)取得了許多進步，同時也誕生了心臟介入，起搏器，心臟再同步化治療（CRT），埋藏式心臟除顫器（ICD），干細胞移植和心臟移植等新技術(shù)，然而在我國的普及程度尤其是基層并不樂觀，應(yīng)用新技術(shù)的前提均為藥物治療效果較差或無效時的治療措施，所以做好預(yù)防及早期合理藥物治療顯得尤為重要。作為一名臨床醫(yī)生需做好以下幾個方面：（1）.全面仔細的詢問患者病史（基礎(chǔ)疾?。喝绻谛牟　昴げ?、高血壓、心肌病、心肌炎等。誘因：如治療依從性差、心律失常（房顫）、貧血、感染、飲食控制差、入量過多、勞累、妊娠、應(yīng)激、高血壓、氮質(zhì)血癥、肺栓塞、甲亢等。就診經(jīng)歷：如既往明確的診斷及近期院外治療情況等。此次入院主訴：如心慌氣短、頭暈頭痛等），認真全面體格檢查（尤以心肺聽診，心臟叩診），結(jié)合入院常規(guī)輔助檢查（血常規(guī)、心電圖、胸片、心臟彩超、BNP等），作出初步診斷并做到心中有數(shù)，制定個體化治療方案，做好患者及家屬病情解釋工作，因心衰患者可能隨時發(fā)病。（2）.每位臨床醫(yī)師需遵循慢性心力衰竭治療原則和目的：心衰的治療不能僅限于緩解癥狀，必須從長計議，采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心衰代償機制，減少其負面效應(yīng)，除緩解癥狀外，還應(yīng)達到以下目的：1.提高運動耐量，改善生活質(zhì)量。2.阻止或延緩心室重塑防止心肌損害進一步加重。3.降低死亡率。在對患者制定治療方案時必須遵從上述原則，明確治療目的，同時要結(jié)合最新心衰防治指南。（3）.通過最新第7版內(nèi)科學(xué)教材及心衰防治指南（2022年），近期出版的高血壓防治指南（JNC8）不難看出對于慢性心力衰竭的治療是綜合性的、多因素的，必須熟知并掌握相關(guān)內(nèi)容，更新治療理念（如心衰標(biāo)準(zhǔn)治療"金三角"的概念）。然而基本病因治療和藥物治療始終在前列。既往經(jīng)典的洋地黃類藥物（如地高辛）逐漸被ACEI類和B-阻滯劑等藥物所取代，還有一些新型抗心衰藥物（伊伐布雷定、左西孟旦、奈西立肽）的出現(xiàn)及醛固酮拮抗劑適應(yīng)范圍的擴大將對于慢性心衰的治療更有效，我們應(yīng)根據(jù)2022中國心力衰竭防治指南提出的四大主題：心衰診斷和檢查、慢性心衰治療、急性心衰治療、以及心衰綜合治療及隨訪管理。及其中的亮點將更加規(guī)范臨床心衰治療和更新臨床醫(yī)生對心衰的認識。（4）.然而早期抓住心衰的一些診斷線索對于年輕醫(yī)師同樣重要比如：1.原因不明的竇性心率偏快或輕微活動后心率的明顯加快。2.輕微活動后心尖部出現(xiàn)第三心音。3.原因不明的呼吸頻率增快4.體力衰退和不明原因的疲乏。5.原因不明的夜間咳嗽6.夜尿增多7.原因不明的血壓下降等方面的認識可明顯減少心衰診斷的漏診率和誤診率。另外正確認識慢性收縮性和舒張性心衰的診斷，慢性收縮性心衰診斷依據(jù)：1.有心衰的主要癥狀如氣短乏力2.有心衰的主要體征如下肢水腫，體重增加3.左室射血分數(shù)<40%，伴左心室和全心擴大4.BNP/NT-proBNP水平明顯增高。舒張性心衰診斷依據(jù)：1.有心衰癥狀2.有心衰的體征3.左室射血分數(shù)≥45%，左室和全心不大4.存在心臟結(jié)構(gòu)性改變的證據(jù)[2]。通過上述的鑒別點清晰認識心衰，根據(jù)LVEF、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級、BNP、6分鐘步行試驗作出心功能評估，希望各位年輕的醫(yī)師們需認真鑒別，借鑒有力的上述臨床證據(jù)才能有的放矢。（5）.心衰治療的藥物管理：目前降低患者死亡率和改善預(yù)后的藥物有：ACEI、B-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和伊伐布雷定，應(yīng)用上述藥物須嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。能有效改善臨床癥狀的藥物有：利尿劑和地高辛，尤其是在慢性心衰急性發(fā)作期或有明顯液體潴留者，應(yīng)用利尿劑癥狀緩解明顯，但要注意電解質(zhì)紊亂。在利尿劑保證患者干性體重后ACEI聯(lián)合B-受體阻滯劑從小劑量開始應(yīng)用，對于慢性收縮性心力衰竭并有心臟擴大的患者應(yīng)用ACEI明顯優(yōu)于ARB，尤其是在抑制心室重構(gòu)和心腎保護方面。對于頑固性心衰反復(fù)發(fā)病的患者做好溝通及時遠程會診進行交流，必要時行腎臟替代治療在有嚴重血容量負荷過重的患者，超濾減輕充血體征和容量負荷或可行CRT等器械治療。在我們認識了心衰診斷和藥物應(yīng)用后如何避免治療的誤區(qū)，讓自己的診治思路清晰更重要。（6）.走出心衰治療的誤區(qū)：1.不注重心衰發(fā)作的病因及誘因的尋找（如上呼吸道感染、排便困難、血壓升高、輸液過多過快等）2.心衰治療觀念落后，無論舒張或收縮性心衰，左右心衰均以強心、利尿、擴血管為原則3.心衰患者過度應(yīng)用利尿劑和正性肌力藥物，導(dǎo)致出現(xiàn)低血鉀、低血壓、洋地黃中毒發(fā)生。4.對于新藥（ACEI類及B-受體阻滯劑）用法用量、禁忌癥、適應(yīng)癥熟知程度低，應(yīng)用劑量過低或時機不當(dāng)，沒有達到靶劑量。5.強調(diào)輸液（持續(xù)泵入或靜滴藥物如多巴胺、單硝酸異山梨酯等）治療心衰的傾向，造成醫(yī)性液體潴留，尤其是對于產(chǎn)婦、圍術(shù)期患者、心肺功能較差、合并癥較多、高齡患者易導(dǎo)致心衰。例如1例80歲男性患者，既往冠心病，心功能II級，左側(cè)腹股溝斜疝患者術(shù)后輸液過度出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)限制輸液，積極救治后好轉(zhuǎn)出院。6.對于搶救藥品應(yīng)用不規(guī)范（腎上腺素）。例如1例54歲女性患者，有基礎(chǔ)高血壓病史，受涼后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液后出現(xiàn)輸液反應(yīng)（誤認為過敏性休克）給予腎上腺素1mg皮下注射后出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)積極救治后好轉(zhuǎn)。6.沒有嚴格限制患者攝入的鹽（小于2.4g/d）和水（1500ml/d）的量，并觀察出入量的負平衡。7.與患者交流少，相信患者遵醫(yī)囑服藥。8.不合理用藥（鈣拮抗劑、激素、抗結(jié)核藥物等）9.對于哮喘發(fā)作，COPD誤認為是心衰。10.對于心衰伴有糖尿病、肺心病的患者應(yīng)用B-受體阻滯劑的錯誤認識。11.過分注重單一用藥，忽略心衰藥物間相互作用。在工作中不斷積累經(jīng)驗，從細微處著眼，從患者長遠利益考慮，在現(xiàn)有的條件下，做到防病比治病更重要。（7）.加大臨床宣教力度，宣傳健康生活的理念，尤其是在全民戒煙，限酒的時代，注意自身情緒心態(tài)的調(diào)整，在高血壓，糖尿病高發(fā)的現(xiàn)在無論是有發(fā)病趨勢或已患上述疾病的，轉(zhuǎn)變生活方式（低鹽飲食，控制體重，定期體檢）都尤為重要，有益心臟健康的生活方式可增加無危險因素人群的壽命，預(yù)防干預(yù)對所有的非傳染性疾病都奏效，估計到2025年心血管疾病的死亡率可下降40%，這足以說明早期預(yù)防宣教的重要性。（8）.心衰患者的教育在慢性心衰治療中是不可缺少的一部分，主管醫(yī)師對于心衰患者耐心的解釋和指導(dǎo)，可明顯提高患者規(guī)律用藥、定期隨診的依從性，同時讓患者對于自身的疾病有充分的了解。心衰患者中老年心衰病人較多應(yīng)從多方面給予教育：1.心理教育防止焦慮抑郁情緒，睡眠障礙的發(fā)生，讓患者保持良好的心態(tài)。2.注意避免誘發(fā)因素（呼吸道感染、用力排便、飽餐、勞累）等。3.合理的運動和休息對于心功能II-III級的患者走步是較好的運動，但行走速度以不引起心慌氣促為宜每次20min，心功能IV級的患者可行輪流單肢體活動，重度心衰患者應(yīng)絕對臥床休息，待心功能改善后根據(jù)恢復(fù)情況盡早活動。一般心衰患者以高枕位睡眠可減輕夜間呼吸困難癥狀。4.飲食教育以低熱量，足量維生素，中等量蛋白質(zhì)，流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為好，少食多餐，易消化為原則，限制液體攝入量不超過1.5L.5.社區(qū)隨訪定期就近就診監(jiān)測血壓、血糖、稱體重、調(diào)整藥物等[3]。（9）老年人心衰病因多樣，處理復(fù)雜，死亡率高，做好護理是防止病情進一步惡化，為救治贏得時機的有效措施。1.加強基礎(chǔ)護理，注意保持室溫，定時開窗通風(fēng)。2.控制好輸液速度30-40滴每分為宜，必要時采用輸液泵。3.注意心率的觀察。4.嚴密觀察病情變化（生命體征及氣短、呼吸困難的程度），老年人存在不同程度的腦動脈硬化，反應(yīng)遲鈍，心衰癥狀不典型。（10）在全國醫(yī)療體制改革的推動下，除加強基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，改進基層醫(yī)療診斷水平和技術(shù)也是迫在眉睫，尤其是提高心臟影像、超聲等檢查的水準(zhǔn)，同時逐步推廣心衰體液因子（BNP）的監(jiān)測及新技術(shù)在基層的應(yīng)用，將進一步指