EVAR手術(shù)陷阱與規(guī)避

EVAR

手術(shù)陷阱與規(guī)避

腹主動(dòng)脈瘤

(abdominal

aortic

aneurysm,AAA)?

常見的危及生命的動(dòng)脈退行性疾病?

發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)?

其最主要的風(fēng)險(xiǎn)是瘤體破裂

,

一旦發(fā)生瘤體破裂

,

病死率

可高達(dá)

78

％～

94%Brewster

DC,

Cronenwett

JL,

Hallett

JJ,

et

al.

Report

of

a

subcommittee

of

the

Joint

Council

of

the

American

Association

for

Vascular

Surgery

andSociety

for

VascularSurgery

[J].

J

Vase

Surg,

2003,

37(5):1106-1117.傳統(tǒng)開放手術(shù)?

1951

年

Alexis

Canrrel

與

Charles

Duboat

共同完成首例同種異體移植主動(dòng)脈瘤手術(shù)?

1953

年

Bahnson

成功完成第一例動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)?

傳統(tǒng)的腹主動(dòng)脈瘤外科手術(shù)

(OR)

經(jīng)受了長(zhǎng)達(dá)

60

余年歷史的考驗(yàn)

,

是安全有效遠(yuǎn)期并發(fā)癥少

.?

腹主動(dòng)脈瘤

(AAA)

外科手術(shù)的死亡率已由

20

年前的40%

～

50%

降至

5%

以下EVAR?

Charles

Dotter

在

1969

年首先報(bào)道血管內(nèi)支架的實(shí)驗(yàn)

研究

,

將不銹鋼絲繞成彈黃狀支架植入犬胭動(dòng)脈以維持

血管通暢

,

這是從表淺動(dòng)脈將移植物送入病變血管的

PTA

方法?

1991

年

Parodi

將自制支架一人造血管復(fù)合體送入動(dòng)脈瘤內(nèi)

,

標(biāo)志

EVAR

獲得成功?

雖然

EVAR

無疑是血管外科領(lǐng)域過去

20

年里最偉大的技術(shù)進(jìn)步之一陷阱?

隨著

EVAR

的廣泛應(yīng)用有潛在的一些問題而可能帶來災(zāi)難性的后果?

入路－直徑

:

>

6

mm?

瘤頸－直徑

:

18-32

mm－長(zhǎng)度

:

>

15

mm?

扭曲程度－成角

:

<

60

°?

鈣化

:

<

25%?

血栓

:

<

2

mm?

囊腔－遠(yuǎn)端瘤頸

:

>

18

mm－血流腔刀尖上的舞蹈術(shù)前計(jì)劃?

CTA

術(shù)前精確測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，好的分析軟件，

3D

打印技術(shù)等可以幫助我們獲得精確的數(shù)據(jù)。?

近遠(yuǎn)側(cè)錨定區(qū)長(zhǎng)度、直徑、角度、鈣化?

動(dòng)脈瘤長(zhǎng)度、瘤腔直徑?

導(dǎo)入途徑扭曲、狹窄和鈣化程度?

是否需要遮蓋內(nèi)臟動(dòng)脈入路血管?

髂動(dòng)脈扭曲、成角?

髂動(dòng)脈狹窄、閉塞?

股動(dòng)脈狹窄、閉塞?

髂動(dòng)脈?

股動(dòng)脈?

主髂動(dòng)脈、髂股動(dòng)脈彎曲度

<90

°?

雙側(cè)髂股動(dòng)脈無閉塞?

沒有廣泛的硬化、鈣化和嚴(yán)重狹窄（直徑

>7mm

）Georgiadis

GS

,

Trellopoulos

G

,

Antoniou

GA

,

et

al.

Early

results

of

the

Endurant

endograft

system

in

patients

with

friendly

and

hostile

infrarenal

abdominal

aortic

aneurysm

anatomy

[

J

]

.

JVasc

Surg

,

2011

,

54

:

616-627.髂動(dòng)脈扭曲成角?

髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲、成角或過長(zhǎng)時(shí)支架導(dǎo)入困難?

>90

°不適合腔內(nèi)治療?

嘗試導(dǎo)入：扭曲成角不嚴(yán)重

(

45

°

~90

°

)

或血管內(nèi)壁較好

,

無

明顯粥樣硬化斑塊?

超硬導(dǎo)絲：廣泛性髂動(dòng)脈扭曲超硬導(dǎo)絲可提供

一定的

支撐和引導(dǎo)?

經(jīng)腹膜外途徑：扭曲成角大于90

°，

從髂總動(dòng)脈置入?

支架輸送器：柔順性好、有親水涂層?

采用肱

-

股導(dǎo)絲牽引技術(shù)

髂動(dòng)脈狹窄?

髂動(dòng)脈直徑

<7mm?

髂動(dòng)脈超過

3cm

長(zhǎng)度的狹窄

<7mm?

一處以上的狹窄

<7mm???直徑

<6

mm

曾被認(rèn)為是

EVAR

治療的禁忌證目前支架輸送器直徑一般是

14~25F

(4.7~8.3

mm)也可選擇

EVAR

治療瘤頸?

直徑切線位外徑?

Oversize

10-20%?

>30%

皺褶移位?

Zenith

18-28mm

Talent

14-32mm長(zhǎng)度?

以往要求

>20mm??器材改進(jìn)、操作熟練10-15mm短瘤頸?

多角度造影，最大化展開瘤頸?

適當(dāng)增加

Oversize

（

5%

）?

開窗支架設(shè)計(jì)和工藝改進(jìn)瘤頸扭曲–

瘤頸與動(dòng)脈瘤長(zhǎng)軸的角度

<120

°–

兩節(jié)支架連接處置于成角處，順應(yīng)角度變化–

支架連接桿一側(cè)貼于成角大彎側(cè)–

近端

Cuff

或大直徑支架–

選用順應(yīng)性好的支架順應(yīng)性更好的支架Aorfix?

endovascular

stent

Anaconda?

graft

Endovascular

Device遠(yuǎn)端瘤頸?

遠(yuǎn)端錨定距離≥15mm?

遠(yuǎn)端瘤頸直徑－

Cook

7.5-20mm

Talent

8-22mm－

Oversize

0-10%

或

>2mm血管腔?

腹主動(dòng)脈分叉的直徑，至少≥16mm（內(nèi)徑）

否則支架短支打開受限?

注意向腔內(nèi)突出的斑塊?

內(nèi)徑＜

16mm

，選擇

AUI

、直型或者一體化支架????

小結(jié)EVAR

手術(shù)陷阱無處不在術(shù)前盡可能完整的評(píng)估時(shí)手術(shù)成功的開始在

EVAR

術(shù)中下不了臺(tái)的時(shí)候用開放手術(shù)完成無法用

EVAR

解決的時(shí)候用開放手術(shù)來完成