保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶慢病服務(wù)指南編制說明

廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶慢病服務(wù)指南（征求意見稿）》編制說明（本稿完成時(shí)間：2025年1月21日）一、任務(wù)來源本標(biāo)準(zhǔn)編制項(xiàng)目于2024年7月22日由廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)批準(zhǔn)立項(xiàng)，立項(xiàng)公告參見粵中醫(yī)藥會(huì)字〔2024〕28號(hào)文件。標(biāo)準(zhǔn)制定過程依據(jù)《廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法（試行）》的規(guī)定開展。二、編制背景、目的和意義（一）編制背景慢病患者的管理服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療、健康監(jiān)護(hù)和康復(fù)等長(zhǎng)期穩(wěn)定服務(wù)的需求持續(xù)上升。在政策支持和市場(chǎng)需求的雙重驅(qū)動(dòng)下，商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋范圍正逐步擴(kuò)大，從僅針對(duì)健康人群擴(kuò)展到包含患病人群。對(duì)于慢病人群而言，除了基本的保險(xiǎn)保障，慢性病管理服務(wù)的重要性不容忽視。當(dāng)前，大灣區(qū)的主要城市如香港、澳門、深圳和廣州等，雖有各自的保險(xiǎn)業(yè)慢性病管理服務(wù)指引或標(biāo)準(zhǔn)，但尚未形成統(tǒng)一的大灣區(qū)特色服務(wù)規(guī)范。為了更好地服務(wù)于慢病患者，大灣區(qū)保險(xiǎn)業(yè)需要制定一套既符合區(qū)域特點(diǎn)又滿足患者需求的慢病服務(wù)指南，以提高服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化水平，并推動(dòng)保險(xiǎn)服務(wù)與慢病管理的深度融合。（二）目的隨著人口老齡化和生活方式的變化，慢性非傳染性病（慢?。┗颊邤?shù)量不斷增加，對(duì)慢病管理服務(wù)在保險(xiǎn)業(yè)的應(yīng)用提出了更高要求。為積極響應(yīng)國(guó)家關(guān)于粵港澳大灣區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略的政策要求，本標(biāo)準(zhǔn)通過全面闡述大灣區(qū)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶慢病服務(wù)的病種范圍和選擇、管理目標(biāo)、管理類型分類等內(nèi)容，旨在提供一套標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的服務(wù)流程和操作規(guī)范，以提高慢病患者的健康管理質(zhì)量和效率。（三）意義本標(biāo)準(zhǔn)編制項(xiàng)目可以為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶提供慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的工具和方法，幫助保險(xiǎn)公司更有效地控制風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，更好地滿足患者需求；促進(jìn)大灣區(qū)內(nèi)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的共享和分析，為疾病預(yù)防、控制和政策制定提供數(shù)據(jù)支持。三、工作組簡(jiǎn)況（一）起草單位：廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)、廣東康合慢病防治研究中心、廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院（集團(tuán)）、廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)、梅州市中醫(yī)醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、東莞東華醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院、汕頭市中醫(yī)醫(yī)院、茂名市中醫(yī)院、香港本草醫(yī)藥學(xué)會(huì)、香港浸會(huì)大學(xué)、香港注冊(cè)中醫(yī)學(xué)會(huì)、香港中文大學(xué)、澳門科技大學(xué)、澳門鏡湖醫(yī)院、澳門山頂醫(yī)院、前海再保險(xiǎn)股份有限公司、慕尼黑再保險(xiǎn)公司、賦誠(chéng)再保險(xiǎn)有限公司、幸福人壽保險(xiǎn)股份有限公司、明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司、招商局仁和人壽保險(xiǎn)股份有限公司、珠江人壽保險(xiǎn)股份有限公司、中?？坡?lián)（廣州）技術(shù)有限責(zé)任公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)（海外）股份有限公司香港分公司、中意人壽（香港）有限公司、中國(guó)太平人壽保險(xiǎn)（澳門）股份有限公司。（二）起草人員：1.專家組：劉旭生、程蘭、鄧麗麗、黃立兵、鄒濤、陳紅曉、盧富華、魏琳、郭瑩、劉立昌、唐曉娜、皮鷹、黃仁發(fā)、賴瑜、陳剛毅、蘇曉燕、劉宏、龔保文、文朝暉、徐大基、張世平、陳永光、林志秀、徐友華、彭洪泉、李超亮、朱愛華、王珺、于鴻江、王慧心、劉李、趙莉、劉存鑫、費(fèi)華鋒、谷小春、朱亞莉、劉奎、古俊練、崔彬2.工作組：吳一帆、胡佩欣、秦新東、張臘、王洋洋、劉少勇四、編制思路和原則依據(jù)GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》及DB44T2328—2021慢性腎臟病中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范、T/IACCHAA39.1-2020保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引第1部分：總則、T/IACCHAA39.2-2020保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引第2部分：服務(wù)內(nèi)容、T/IACCHAA39.3-2020保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引第3部分：風(fēng)險(xiǎn)分類、T/IACCHAA39.4-2020保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引第4部分：方案設(shè)置，并綜合既往針對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶進(jìn)行慢病服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)專業(yè)專家的意見，明確“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶慢病服務(wù)指南”的編制程序和工作內(nèi)容。根據(jù)規(guī)范性、科學(xué)性、實(shí)用性等原則編制本標(biāo)準(zhǔn)：科學(xué)性：在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上,運(yùn)用文獻(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)、專家調(diào)研等方法,整合保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶慢病服務(wù)工作的經(jīng)驗(yàn)、資源信息，參考現(xiàn)有的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，包括國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，形成既符合標(biāo)準(zhǔn)編制要求又具有大灣區(qū)特點(diǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶慢病服務(wù)指南。實(shí)用性:本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了健康管理、慢病和慢病管理等術(shù)語與定義，以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶慢病服務(wù)的病種范圍和選擇、確定管理目標(biāo)、管理類型分類、慢病管理標(biāo)準(zhǔn)路徑、慢病管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、慢病管理信息化平臺(tái)、慢病管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)及健康管理機(jī)構(gòu)執(zhí)行要和病管理保險(xiǎn)應(yīng)用等幾項(xiàng)主要內(nèi)容。3、規(guī)范性：編寫格式符合GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的要求。五、主要工作過程1.前期文獻(xiàn)調(diào)研2024年6月-2024年7月標(biāo)準(zhǔn)起草小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制訂的需要,收集國(guó)內(nèi)外與大灣區(qū)慢病管理保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)相關(guān)的文獻(xiàn)，收集相關(guān)文件，包括法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則、標(biāo)準(zhǔn)化工作指南、專業(yè)文獻(xiàn)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等，并對(duì)資料進(jìn)行研究分析，以保證所形成的標(biāo)準(zhǔn)既符合法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求，與目前所執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)相配套。標(biāo)準(zhǔn)核心技術(shù)內(nèi)容的確定標(biāo)準(zhǔn)起草小組在經(jīng)過大量的收集整理調(diào)研工作的基礎(chǔ)上，提出保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶慢病服務(wù)指南的整體標(biāo)準(zhǔn)框架應(yīng)當(dāng)包括：病種范圍和選擇、確定管理目標(biāo)、管理類型分類、慢病管理標(biāo)準(zhǔn)路徑、慢病管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、慢病管理信息化平臺(tái)、慢病管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)及健康管理機(jī)構(gòu)執(zhí)行要和病管理保險(xiǎn)應(yīng)用等幾項(xiàng)主要內(nèi)容。并結(jié)合既往資料和經(jīng)驗(yàn)撰寫《保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶慢病服務(wù)指南（征求意見稿）》及其編制說明。專家咨詢及項(xiàng)目組討論項(xiàng)目組就標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容，多次召開討論會(huì)議。2024年8月就初步擬定的指南征求意見稿廣泛征求相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)行業(yè)組織、企業(yè)及專家學(xué)者意見，并促使相關(guān)利益各方對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行充分協(xié)商、達(dá)成一致，2024年9月工作組匯總、處理收到的反饋意見，根據(jù)意見對(duì)方案進(jìn)行分析、研究、修改，最后形成《保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶慢病服務(wù)指南（標(biāo)準(zhǔn)送審稿）》。報(bào)批稿呈報(bào)2024年11月，工作組反復(fù)修改后，提交指南送審稿等材料進(jìn)行技術(shù)審查，匯總技術(shù)審查的專家意見或建議，根據(jù)技術(shù)審查的專家意見或建議進(jìn)一步修改完善，整理形成《保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶慢病服務(wù)指南（報(bào)批稿）》等報(bào)批材料，報(bào)送廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)秘書長(zhǎng)進(jìn)行簽批。六、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容說明、重要條款的依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)引用了GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的部分內(nèi)容。參考了廣東省地方標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎臟病中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范（DB44T2328—2021），中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引（T/IACCHAA39）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)的編制是基于既往標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合大灣區(qū)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶的特性，規(guī)定了健康管理、慢病和慢病管理等術(shù)語與定義，以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶慢病服務(wù)的病種范圍和選擇、確定管理目標(biāo)、管理類型分類、慢病管理標(biāo)準(zhǔn)路徑、慢病管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、慢病管理信息化平臺(tái)、慢病管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)及健康管理機(jī)構(gòu)執(zhí)行要和病管理保險(xiǎn)應(yīng)用等幾項(xiàng)主要內(nèi)容。七、重大分歧意見的處理經(jīng)過與依據(jù)按標(biāo)準(zhǔn)化制定程序的要求，在標(biāo)準(zhǔn)征求意見階段，收集各方的反饋意見，識(shí)別出存在重大分歧的議題；對(duì)分歧意見進(jìn)行詳細(xì)分析，理解各方立場(chǎng)和依據(jù)；確定分歧的性質(zhì)（技術(shù)性、經(jīng)濟(jì)性、法律性等）；組織專題討論會(huì)或工作組，邀請(qǐng)分歧各方參與；通過會(huì)議、工作組討論等形式，促進(jìn)各方交流，尋求共識(shí)；在必要時(shí)，邀請(qǐng)獨(dú)立第三方專家進(jìn)行評(píng)估和咨詢，專家提供專業(yè)意見，幫助解決技術(shù)性分歧；在充分討論和協(xié)商后，如果分歧仍無法消除，可采取投票表決的方式?jīng)Q定；詳細(xì)記錄分歧處理的過程和結(jié)果。分歧意見處理依據(jù)需符合國(guó)家法律法規(guī)、科學(xué)原理和數(shù)據(jù)、公平公正、協(xié)商一致的要求。八、與相關(guān)法律法規(guī)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)有同類標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系本標(biāo)準(zhǔn)引用了GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的部分內(nèi)容。參考了廣東省地方標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎臟病中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范（DB44T2328—2021），中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引（T/IACCHAA39）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。是在以上標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下完成。符合國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)和強(qiáng)制性國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求。九、作為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)或推薦性標(biāo)準(zhǔn)的建議本標(biāo)準(zhǔn)為推薦性標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)布后將在相應(yīng)學(xué)術(shù)組織進(jìn)行推廣應(yīng)用十、貫徹標(biāo)準(zhǔn)的要求、措施和建議本標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，公開全文，借助學(xué)術(shù)年會(huì)、培訓(xùn)、醫(yī)聯(lián)體等擴(kuò)大宣傳、推廣應(yīng)用，同時(shí)申報(bào)國(guó)家、省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)、粵港澳灣區(qū)標(biāo)準(zhǔn)、廣東省地方標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、廣東省標(biāo)準(zhǔn)化突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。此外，在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施時(shí)，將組織標(biāo)準(zhǔn)解讀和培訓(xùn)研討會(huì)，針對(duì)不同層次的受眾（如管理層、技術(shù)人員、操作人員）進(jìn)行培訓(xùn)和教育工作；與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、