腫瘤治療協(xié)議書范本

腫瘤治療協(xié)議書范本

甲方（患者）：【患者全名】

身份證號碼：【患者身份證號碼】

聯(lián)系電話：【患者聯(lián)系電話】

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：【醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱】

法定代表人：【法定代表人姓名】

聯(lián)系電話：【醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話】

鑒于甲方因患有腫瘤疾病，需在乙方處接受治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議書。

第一條治療內(nèi)容

1.1乙方根據(jù)甲方的病情和檢查結(jié)果，為甲方提供腫瘤治療服務(wù)，包括但不限于手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療等。

1.2乙方應(yīng)根據(jù)甲方的具體情況，制定詳細(xì)的治療方案，并在治療前向甲方或其家屬充分說明治療方案、可能的風(fēng)險及預(yù)后情況，取得甲方或其家屬的書面同意。

第二條治療費用

2.1甲方應(yīng)按照乙方的收費標(biāo)準(zhǔn)支付治療費用，包括但不限于診療費、藥品費、檢查費、住院費等。

2.2乙方應(yīng)在治療前向甲方提供詳細(xì)的費用清單，并在甲方支付費用后提供正式的收費憑證。

2.3甲方如因經(jīng)濟(jì)困難無法支付全部費用，可向乙方提出分期付款或減免費用的申請，乙方根據(jù)實際情況予以考慮。

第三條甲方的權(quán)利和義務(wù)

3.1甲方有權(quán)了解自身的病情、治療方案、治療風(fēng)險等信息，并有權(quán)要求乙方提供相關(guān)解釋。

3.2甲方應(yīng)按照乙方的要求，如實提供個人健康信息，包括既往病史、藥物過敏史等。

3.3甲方應(yīng)按照乙方的治療方案，配合進(jìn)行治療，并按時支付相關(guān)費用。

3.4甲方在治療過程中，如對乙方的治療方案有異議，應(yīng)及時提出，并與乙方協(xié)商解決。

3.5甲方應(yīng)遵守乙方的診療制度和規(guī)定，不得干擾乙方的正常診療活動。

第四條乙方的權(quán)利和義務(wù)

4.1乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情，制定和調(diào)整治療方案，并要求甲方配合治療。

4.2乙方應(yīng)為甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范的診療服務(wù)，并保證診療質(zhì)量。

4.3乙方應(yīng)尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，向甲方提供充分的診療信息，并取得甲方的同意。

4.4乙方應(yīng)保護(hù)甲方的隱私權(quán)，不得泄露甲方的個人信息和診療信息。

4.5乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷資料，并在甲方要求時提供病歷復(fù)印件。

第五條風(fēng)險告知

5.1乙方已向甲方充分說明腫瘤治療可能存在的風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、化療副作用、放療并發(fā)癥等。

5.2甲方已充分了解治療風(fēng)險，并自愿承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。

5.3乙方應(yīng)采取必要措施，盡量避免和減少治療風(fēng)險，如發(fā)生醫(yī)療事故或差錯，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第六條保密條款

6.1甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。

6.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露、提供或允許第三方使用上述保密信息。

6.3保密義務(wù)在本協(xié)議終止后仍然有效。

第七條違約責(zé)任

7.1如甲方未按約定支付治療費用，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付違約金。

7.2如乙方未按約定提供診療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行或解除本協(xié)議，并要求乙方支付違約金。

7.3違約金的數(shù)額由雙方協(xié)商確定，如協(xié)商不成，可向人民法院提起訴訟。

第八條爭議解決

8.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決。

8.2協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第九條協(xié)議的變更和解除

9.1本協(xié)議的變更和解除應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認(rèn)。

9.2如因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，雙方均可解除本協(xié)議，并互不承擔(dān)違約責(zé)任。

第十條其他

10.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

10.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行