中國重癥卒中管理指南2024解讀

中國重癥卒中管理指南2024解讀202X匯報人：XXX匯報時間：202X目錄CONTENTS0102030405指南概述重癥卒中定義與診斷重癥卒中監(jiān)護與管理重癥卒中神經(jīng)?？乒芾碇改系呐R床應用與展望指南概述01202X重癥卒中是導致殘疾和死亡的主要原因，我國現(xiàn)有卒中患者超1700萬，高居全球首位，其致殘率和病死率高，給社會和家庭帶來沉重負擔。近年來，隨著人口老齡化加劇，卒中發(fā)病率呈上升趨勢，重癥卒中管理成為降低卒中疾病負擔的關鍵任務。重癥卒中現(xiàn)狀旨在為重癥卒中臨床規(guī)范化診治和研究提供指導，強調(diào)重癥管理與卒中?？圃\治相結(jié)合，關注早期識別和干預。通過系統(tǒng)文獻檢索進行證據(jù)更新和評價，由多領域?qū)＜矣懻撔纬晒沧R，為參與重癥卒中診療的醫(yī)務人員提供專業(yè)化指導。指南目標與價值2015年我國發(fā)布首部《中國重癥腦血管病管理共識》，為臨床實踐提供初步指導。此次2024版指南結(jié)合最新研究進展、相關指南和共識，參考國際標準并結(jié)合我國國情和臨床實踐進行更新，更具科學性和實用性。指南更新歷程制定背景與意義重癥卒中定義與診斷02202X定義與診斷標準重癥腦梗死基于臨床表現(xiàn)，常定義為重度神經(jīng)功能缺損（如NIHSS評分≥15分）或意識障礙（如GCS評分≤12分）或伴心、肺、腎等器官系統(tǒng)嚴重功能障礙。大面積腦梗死基于影像學顯示梗死范圍，常用定義為CT低密度影>1/2MCA供血區(qū)或DWI梗死體積>145ml。臨床特征與預后患者常表現(xiàn)為突發(fā)的嚴重肢體癱瘓、失語、意識障礙等，病情進展迅速，可出現(xiàn)惡性腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝等危及生命的情況。預后差，致殘率和病死率高，早期識別和干預對改善預后至關重要。診斷流程與注意事項診斷時需結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查結(jié)果，排除其他類似疾病。對于疑似重癥腦梗死患者，應盡快進行頭顱CT或MRI檢查，明確診斷并評估梗死范圍和病情嚴重程度，以便及時采取相應的治療措施。重癥腦梗死腦出血病死率和致殘率高，臨床通常將幕上血腫≥30ml（丘腦出血≥10ml）或幕下血腫≥10ml（腦干出血≥5ml）定義為重癥腦出血，用于評估急診手術指征?；颊叨嘤懈哐獕翰∈罚Ｔ诨顒又谢蚯榫w激動時發(fā)病，病情進展迅速，可迅速出現(xiàn)意識障礙、肢體癱瘓等。定義與診斷標準臨床表現(xiàn)因出血部位和出血量而異，常見癥狀包括頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、失語等，嚴重者可出現(xiàn)腦疝危及生命。預后與出血部位、出血量、患者年齡、基礎疾病等因素密切相關，早期積極治療和康復訓練對改善預后有一定幫助。臨床特征與預后診斷主要依靠頭顱CT檢查，可迅速、準確地顯示出血部位、出血量、占位效應及周圍腦組織受損等情況。在診斷過程中，還需注意與其他腦血管疾病、腦腫瘤等疾病相鑒別，同時評估患者的全身狀況，為后續(xù)治療提供依據(jù)。診斷流程與注意事項重癥腦出血定義與診斷標準動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查，頭顱CT是首選檢查方法，可顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血的范圍和程度。0102臨床特征與預后患者常因動脈瘤破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血，病情危重，可出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水、再出血等并發(fā)癥，預后差。早期診斷和治療對改善預后至關重要，需密切監(jiān)測患者的生命體征和神經(jīng)功能變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。03診斷流程與注意事項診斷時需結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查結(jié)果，排除其他類似疾病。對于疑似蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應盡快進行頭顱CT檢查，明確診斷并評估出血范圍和病情嚴重程度，同時完善腦血管造影等檢查，明確動脈瘤的位置和形態(tài)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血重癥卒中監(jiān)護與管理03202XNCU的設置與功能NCU是專門用于重癥卒中患者監(jiān)護和治療的病房，具備先進的監(jiān)護設備和專業(yè)的醫(yī)療團隊，可對患者進行24小時不間斷的監(jiān)護和治療。NCU的設置可顯著降低重癥卒中患者的死亡率和改善功能結(jié)局，為患者提供專業(yè)的重癥管理。01NCU的收治標準收治標準包括嚴重神經(jīng)功能障礙（如意識障礙、嚴重顱內(nèi)占位效應、顱內(nèi)高壓、腦疝或癲癇持續(xù)狀態(tài)）、急性呼吸衰竭、血液動力學不穩(wěn)定、全身重要臟器功能障礙等?；鶎俞t(yī)院經(jīng)綜合評估后，有條件可轉(zhuǎn)診患者至具備NCU的上級醫(yī)院，以確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。02NCU的管理與協(xié)作NCU的管理需結(jié)合重癥卒中的神經(jīng)?？铺攸c，運用重癥醫(yī)學技術綜合管理，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥、護理等多學科協(xié)作。各學科之間需密切配合，共同制定和調(diào)整治療方案，為患者提供全面的醫(yī)療護理服務。03重癥監(jiān)護病房（NCU）的作用密切監(jiān)測呼吸、血壓、心率、體溫和血氧飽和度等生命體征參數(shù)及血酸堿度、血電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。生命體征的變化可反映患者的基本生理功能狀態(tài)，對病情評估和治療調(diào)整具有重要意義。生命體征監(jiān)測觀察意識水平改變、神經(jīng)功能缺損程度加重、瞳孔異常變化等體征，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化跡象。神經(jīng)功能監(jiān)測可幫助評估患者的腦損傷程度和預后，為臨床決策提供依據(jù)。臨床神經(jīng)功能監(jiān)測頭顱CT是評估病情惡化原因的重要檢查手段，可迅速、準確地顯示出血部位、出血量、占位效應及周圍腦組織受損等情況。腦電圖檢查和監(jiān)測可用于癇性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)管理、昏迷患者病情和預后評估；神經(jīng)超聲監(jiān)測可協(xié)助評估顱高壓、腦血管痙攣、腦動脈狹窄或閉塞等。影像學與電生理監(jiān)測結(jié)合腦組織氧張力、頸靜脈氧飽和度、腦血流量、顱內(nèi)壓、腦灌注壓、乳酸/丙酮酸濃度比值等神經(jīng)生理學指標，更直觀地反映腦損傷的病變特征。多模式監(jiān)測可為臨床決策提供更全面、準確的信息，有助于優(yōu)化治療方案，改善患者預后。多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測重癥卒中監(jiān)測要點積極尋找和糾正低鈉血癥原因，卒中患者血鈉管控目標為135~145mmol/L，合并顱內(nèi)壓增高者，管控目標為145~155mmol/L。低鈉血癥糾正速度不宜過快，應密切監(jiān)測血鈉濃度，每1~6小時監(jiān)測1次，建議在首個24小時內(nèi)，血鈉濃度上升速度不超過10mmol/L，此后每24小時不超過8mmol/L，直到血鈉濃度達到管控目標，注意糾正低鈉過程的不良反應，監(jiān)測和積極處理滲透性脫髓鞘性腦病。血鈉管理重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%，出現(xiàn)急性意識障礙、呼吸功能衰竭時，應行氣管插管，必要時輔助機械通氣。當患者病情穩(wěn)定后應及時評估拔除氣管插管，拔管失敗或插管超過14天者，應選擇時機行氣管切開，以保證氣道通暢，預防肺部感染等并發(fā)癥。氣道管理重癥卒中患者應及早評估營養(yǎng)風險，制訂營養(yǎng)支持方案，早期評估患者的吞咽和胃腸功能，確定營養(yǎng)支持途徑。推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全等使得胃腸營養(yǎng)不能提供所需的全部目標熱量，可考慮腸內(nèi)外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持，以滿足患者的營養(yǎng)需求，促進康復。營養(yǎng)支持重癥卒中血壓管理尚缺乏充分證據(jù)，應密切監(jiān)測血壓，積極尋找和糾正導致血壓升高的可逆原因，遵循現(xiàn)行指南進行個體化管理。腦梗死患者溶栓取栓后應將血壓降至<180/100mmHg，減少血壓變異，避免低血壓，無出血轉(zhuǎn)化者維持平均動脈壓>85mmHg；腦出血患者降壓至130~140mmHg是安全的，可能改善預后，但重癥腦出血患者降壓目標尚缺乏證據(jù)，需個體化治療；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應維持收縮壓<160mmHg且保持平均動脈壓>90mmHg，嚴格避免低血壓。血壓管理重癥卒中患者出現(xiàn)明顯疼痛、焦慮或激惹等癥狀時，可根據(jù)病情選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，使用最小有效劑量，在病情允許情況下早日撤藥。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可減輕患者的痛苦和不適，改善患者的舒適度，有利于病情恢復。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療發(fā)熱是卒中患者預后不良的危險因素，應加強對重癥卒中患者的體溫監(jiān)測，體溫升高時應全面尋找發(fā)熱原因，在治療病因的同時可考慮降溫治療。腦梗死患者體溫超過38℃時，可采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式，物理降溫應注意監(jiān)測和預防寒顫，如發(fā)生寒顫，應考慮調(diào)整物理降溫為藥物降溫；目前缺乏證據(jù)支持低溫療法可改善重癥卒中患者的預后，如需開展低溫治療可參照相關專家共識。體溫管理重癥卒中患者易發(fā)生肺炎、深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥，應警惕其發(fā)生，早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者或診斷肺炎后應盡早開始經(jīng)驗性抗感染治療，但不推薦預防性使用，應盡快完善病原學檢查，針對性地選用抗菌藥物；重癥卒中患者在病情穩(wěn)定、無禁忌證的情況下，鼓勵早期活動、抬高下肢，對于臥床制動的患者，可使用間斷充氣加壓裝置預防DVT，不推薦使用彈力襪，對于DVT高風險或疑似患者，可行D-二聚體和肢體靜脈多普勒超聲檢查，臥床腦梗死患者不推薦無選擇性使用抗凝藥物預防DVT，對于已發(fā)生DVT或高風險患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林，腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應重視預防DVT，權衡獲益和風險后個體化治療。防治并發(fā)癥密切監(jiān)測患者血糖水平，避免血糖過高或過低，患者血糖高于10mmol/L時可給予胰島素治療，控制目標為7.8~10.0mmol/L。血糖控制在適當范圍內(nèi)可減少腦損傷加重的風險，改善患者預后。血糖管理重癥管理策略重癥卒中神經(jīng)?？乒芾?4202X嚴重神經(jīng)功能缺損和大面積腦梗死是較為公認的惡性腦水腫和出血轉(zhuǎn)化的預測因素，溶栓、取栓后成功血管再通可降低惡性腦水腫風險。腦出血后數(shù)小時可出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能缺損，頭顱CT顯示混合征、黑洞征和島征對腦出血后血腫擴大及不良預后具有預測價值。預測因素與評估對于重癥卒中患者，應密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)和神經(jīng)功能，明確惡化原因，針對病因治療。采取積極的預防措施，如控制血壓、血糖、血鈉等，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預防腦水腫、出血轉(zhuǎn)化、血腫擴大等并發(fā)癥的發(fā)生，降低危重癥卒中的發(fā)生率。預防策略與措施危重癥卒中的預測和預防重癥腦梗死患者的急性期診治流程包括判斷是否有氣道和循環(huán)功能不穩(wěn)定等威脅生命的情況并及時處理、評估是否適合靜脈溶栓、評估是否適合機械取栓、評估是否為惡性大腦中動脈梗死或壓迫腦干的大面積小腦梗死并請神經(jīng)外科醫(yī)師評估、評估是否符合NCU收治標準等。對于發(fā)病在24小時內(nèi)的前循環(huán)大動脈閉塞所致大梗死核心患者，經(jīng)合理的臨床和影像學篩選，謹慎評估獲益和風險后，可個體化選擇血管內(nèi)取栓治療；重癥或大面積腦梗死患者若無相關禁忌證，可考慮單藥抗血小板治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板治療，個體化治療有待研究；心源性重癥或大面積腦梗死患者應結(jié)合臨床癥狀、實驗室檢查和影像學特征評估卒中復發(fā)和出血風險，個體化處理，對于出血高風險患者，建議在發(fā)病2周后酌情啟用抗凝治療。重癥腦梗死的診治重癥腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治見外科治療部分、顱內(nèi)壓增高部分及相關?？浦改?。治療原則包括控制出血、降低顱內(nèi)壓、預防再出血、維持生命體征穩(wěn)定等，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法，如手術清除血腫、腦室引流、動脈瘤夾閉或栓塞等。重癥腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治神經(jīng)科特異性治療顱內(nèi)壓增高是重癥卒中病情惡化進展的常見病理過程，可導致腦疝危及生命。處理措施包括密切監(jiān)測顱內(nèi)壓、降低顱內(nèi)壓（如使用甘露醇等脫水劑、過度通氣等）、控制腦水腫（如使用糖皮質(zhì)激素等）、預防和處理腦疝（如去骨瓣減壓術等）。顱內(nèi)壓增高癲癇發(fā)作是重癥卒中常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，可加重腦損傷和病情惡化。處理措施包括控制癲癇發(fā)作（如使用抗癲癇藥物等）、尋找和處理癲癇發(fā)作的原因、預防癲癇再發(fā)作等。癲癇發(fā)作腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見的并發(fā)癥，可導致腦缺血和神經(jīng)功能惡化。處理措施包括維持血壓穩(wěn)定、擴容治療、使用鈣通道阻滯劑等藥物預防和治療腦血管痙攣、必要時進行血管內(nèi)介入治療等。腦血管痙攣嚴重并發(fā)癥處理指南的臨床應用與展望05202X加強對《中國重癥卒中管理指南2024》的推廣和培訓，提高醫(yī)務人員對指南的知曉率和應用能力。通過舉辦學術會議、培訓班、線上課程等形式，對指南的內(nèi)容進行詳細解讀和講解，使醫(yī)務人員能夠準確理解和掌握指南的推薦意見和管理策略。指南的推廣與培訓在臨床實踐中，醫(yī)務人員應嚴格按照指南的推薦意見進行重癥卒中的診斷、監(jiān)護和治療，規(guī)范臨床行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。同時，結(jié)合患者的具體情況，進行個體化治療和管理，充分考慮患者的年齡、基礎疾病、病情嚴重程度等因素，制定最適合患者的治療方案。指南的應用與實踐定期對指南的應用效果進行評估，收集臨床數(shù)據(jù)，分析指南在實際應用中的優(yōu)勢和不足之處。通過評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決指南應用過程中存在的問題，不斷優(yōu)化和改進指南的內(nèi)容和推薦意見，提高指南的實用性和指導性。指南的應用效果評估010203臨床應用要點進一步深入研究重癥卒中的發(fā)病機制，包括腦水腫、腦缺血再灌注損傷、腦血管炎癥反應、神經(jīng)細胞凋亡等機制，為開發(fā)新的治療方法和藥物提供理論依據(jù)。通過基礎研究和臨床研究相結(jié)合，探索重癥卒中發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)和靶點，推動重癥卒中治療的突破和創(chuàng)新。重癥卒中發(fā)病機制研究關注重癥卒中患者的康復和預后，研究如何通過早期康復干預、個性化康復方案等措施，提高患者的肢體功能、語言功能、認知功能等恢復水平，改善患者的生活質(zhì)量和預后。探索重癥卒中康復的最佳時機、方法和策略，建立長期隨訪機制，對患者的康復進程和預后進行全程管理，為患者提供持續(xù)的康復支持和指導。重癥卒中康復與預后研究持續(xù)優(yōu)化重癥