于痰氣交阻理論的持續(xù)性姿勢-感知性頭暈(PPPD)治療體會

于痰氣交阻理論的持續(xù)性姿勢-感知性頭暈(PPPD)治療體會持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈是臨床常見的一種慢性頭暈,占門診頭暈患者的10%左右,是一種新定義的以非旋轉(zhuǎn)性眩暈或（和）不穩(wěn)感為表現(xiàn)的慢性前庭功能障礙疾病，于2015年被WHO國際疾病分類ICD-11beta草案錄入。是指患者出現(xiàn)超過3月或更久的持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性眩暈及不穩(wěn)感，可自發(fā)出現(xiàn)，也可在突然運動時發(fā)作，在直立位、復雜視覺刺激及頭部運動時癥狀加重。通常繼發(fā)于急性或發(fā)作性前庭病及平衡相關(guān)性疾病?？赡艿陌l(fā)病機制包括前庭通路與焦慮相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重疊機制、經(jīng)典和操作性條件反射建立假說、再適應失敗假說、腦區(qū)活動的改變和分子病理學機制，目前的治療方法主要有心理治療、藥物治療、前庭康復治療、行為認知治療以及非侵入性迷走神經(jīng)刺激。近幾年，中醫(yī)藥治療PPPD的研究取得了長足進展，我們根據(jù)”無痰不作?！钡睦碚摚岢鎏涤魵鉁?、痰氣交阻是本病發(fā)生的主要病機，以理氣化痰、開竅定眩為主，治療本病取得了較好療效。PPPD的主要臨床表現(xiàn)為頭暈或者昏沉感：站立或行走時不穩(wěn)的感覺（不穩(wěn)）；搖擺、滾動、跳動、反彈等自身（內(nèi)在非旋轉(zhuǎn)性眩暈）或環(huán)境移動的類似感覺（外在非旋轉(zhuǎn)性眩暈）。目前多數(shù)專家認為PPPD是可以心因性的：患者沒有前庭疾病病史，常伴有心因性易感體質(zhì)，原發(fā)性焦慮障礙疾病是引起頭暈的主要原因。也可以是神經(jīng)耳源性：患者無焦慮障礙病史，但在初期出現(xiàn)前庭疾病癥狀時產(chǎn)生較高焦慮水平，之后好轉(zhuǎn)但焦慮水平居高不下，逐漸以PPPD形式存在；也可能是交互性：指在出現(xiàn)任何頭暈癥狀之前，患者有焦慮障礙病史或存在焦慮易感性，在急性前庭障礙疾病導致頭暈后，焦慮癥狀加重。在PPPD發(fā)生前、發(fā)生過程中、發(fā)生后都有不同程度的焦慮障礙表現(xiàn)，其主要癥狀特點包括：1.站立或行走時不穩(wěn)的感覺（不穩(wěn)）；搖擺、滾動、跳動、反彈、頭暈頭昏（風痰上蒙）。2.焦慮、煩躁易怒、情感低落、悶悶不樂、失眠、口苦咽干、擔心害怕、惶惶不安。（肝郁、肝火）3.睡眠障礙、神倦乏力、周身困重。（脾虛、痰濕）3.心悸、胸悶、憋氣。（痰閉胸陽）4.食欲減退、嘔吐痰涎、惡心噯氣、惡心、腹脹腹痛、打嗝、反酸等（痰濕，脾虛）。通過以上癥狀特點，我們發(fā)現(xiàn)PPPD的主要病機指向了肝郁氣滯，痰濕困阻，也就是痰氣交阻。PPPD的病人常伴有心因性易感體質(zhì)、原發(fā)性焦慮障礙疾病，這些人群多愁善感、杞人憂天，容易產(chǎn)生肝氣郁滯，肝郁乘脾，脾失健運，從而痰濕內(nèi)生，上蒙清竅。當經(jīng)歷過一次前庭事件，更加加重了易感和焦慮，形成惡性循環(huán)，最終導致嚴重的痰郁氣滯，痰氣交阻，上蒙清竅，而出現(xiàn)頭暈或者昏沉感，導致PPPD的發(fā)生。基于PPPD痰氣交阻的病機特點，以及臨床癥狀的方證相應理論，我們篩選了治療本病的幾首處方，分別是溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯、真武湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、開竅醒神湯（石菖蒲、郁金、遠志）。溫膽湯，為祛痰劑，具有理氣化痰，和胃利膽之功效。主治膽郁痰擾證。黃煌老師說此方為古代壯膽方，用于膽怯易驚，頭眩心悸，心煩不眠，夜多異夢；或嘔惡呃逆，眩暈，癲癇，苔白膩，脈弦滑。《三因極一病證方論》卷10：“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！卑胂陌仔g(shù)天麻湯，為祛痰劑，具有化痰熄風，健脾祛濕之功效。主治風痰上擾證。用于眩暈，頭痛，胸膈痞悶，惡心嘔吐，舌苔白膩，脈弦滑。《醫(yī)學心悟》卷四：“眩，謂眼黑，暈者，頭旋也，古稱頭旋眼花是也。---有濕痰壅遏者，書云頭旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏自術(shù)天麻湯主之?！闭嫖錅瑸殪顫駝?，具有溫陽利水之功效。主治陽虛水泛證。用于畏寒肢厥，小便不利，心下悸動不寧，頭目眩暈，身體筋肉瞤動，站立不穩(wěn)，四肢沉重疼痛，浮腫，腰以下為甚；或腹痛，泄瀉；或咳喘嘔逆。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！辈窈育埞悄迪牅瑸楹徒鈩?，具有和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神的作用，用于胸脅部滿悶，頭暈頭昏、失眠、煩躁、易驚嚇，納呆、肢體麻木、酸重，渾身煩重乏力，舌象以紅舌多見，苔薄黃、黃厚、厚膩苔，脈象以弦滑、弦數(shù)、弦細。《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。開竅醒神湯（現(xiàn)代經(jīng)驗方），為豁痰劑，具有開心、解郁、祛痰、醒神之作用，用于神志不清，語言、思維遲鈍，頭暈頭昏者。根據(jù)我們的臨床觀察，PPPD的病機以痰郁氣滯、痰氣交阻、上蒙清竅為總綱，但又有偏于痰濕，偏于氣滯之分。偏于痰濕者，癥狀常見頭暈頭昏、身體筋肉瞤動、站立不穩(wěn)、膽怯易驚、心下悸動、心煩不眠、夜多異夢、胸膈痞悶，惡心嘔吐，畏寒肢厥，四肢沉重疼痛，舌苔白膩，脈弦滑。我們以半夏白術(shù)天麻湯、溫膽湯、真武湯、開竅醒神湯合方加減：半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、陳皮、竹茹、枳實、芍藥、附子、菖蒲、郁金、遠志、甘草、生姜、大棗。對于熱象明顯，舌紅苔黃者，去附子，加黃連。對于偏肝郁氣滯者，癥見頭暈頭昏、胸脅部滿悶、失眠、煩躁、易驚嚇、納呆、肢體麻木、酸重、渾身煩重乏力，舌紅舌，苔薄黃、黃厚、厚膩苔，脈象弦滑、弦數(shù)。我們以半夏白術(shù)天麻湯，柴胡加龍骨牡蠣湯、開竅醒神湯合方加減，半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、柴胡、黃芩、黨參、桂枝、龍骨、牡蠣、菖蒲、郁金、遠志、甘草、生姜、大棗。以上是我們的初步研究，目前仍在做臨床病例收集、分析，進一步優(yōu)化處方組合，歡迎批評指導。從痰火論治抑郁癥的學術(shù)思想總結(jié)中醫(yī)是數(shù)千年針對整體的人及病人,形成的復雜性醫(yī)學.具整體綜合的醫(yī)學特征:即天人相應的生態(tài)醫(yī)學觀,自穩(wěn)調(diào)節(jié)的生命觀,上工治未病的預防觀,以人為本、因人制宜、以平為期的糾正失衡的治療觀,養(yǎng)生保健、延續(xù)衰老的保命全形觀等,這些重狀態(tài)、重辨證的思維特點,無不顯示著自身的科學價值.然而,在科技高速發(fā)展的當代,如何面對中醫(yī),如何繼承古老的傳統(tǒng)中醫(yī),并使之與現(xiàn)代接軌從而更深層次地發(fā)展中醫(yī),是擺在現(xiàn)代中醫(yī)人面前不可回避的并不輕松的問題。中醫(yī)治學當溯本求原，古為今用。繼承是基礎(chǔ)，創(chuàng)新是歸宿。所謂勤求古訓，融匯新知，既是運用科學的臨床思維方法，將理論與實踐緊密聯(lián)系，以顯著的療效，詮釋、求證前賢的理論。于繼承之中，求創(chuàng)新發(fā)展。醫(yī)者必須長期堅持“讀經(jīng)典、做臨床”，在臨證中取得鮮活的診療經(jīng)驗，當然，這些經(jīng)驗當中包括成功的經(jīng)驗，也包括失敗的教訓，認真的總結(jié)這些經(jīng)驗，深刻分析產(chǎn)生失敗的原因，凝聚提煉出精華，理論上大膽創(chuàng)新，形成自己的學術(shù)思想，以理論內(nèi)涵指導臨床實踐，如是，則能大大提高臨床診治疾病的能力。恩師長期研究金匱，結(jié)合多年臨癥經(jīng)驗，將先人的經(jīng)方結(jié)合現(xiàn)代人的體質(zhì)，認為抑郁癥是一種以持久的心境抑郁癥狀為主要表現(xiàn)的疾病,常伴有多種軀體障礙癥狀。在祖國醫(yī)學屬情志病范疇,散見于古醫(yī)籍中癲證、郁證、臟躁、百合病、驚悸、怔忡、頭痛、眩暈、奔豚氣、不寐等病中,現(xiàn)臨床多按“郁證(郁病)”“癲證”診治。中醫(yī)郁證的范疇有廣義和狹義之分。廣義的郁證是泛指外感六淫、內(nèi)傷七情所引起的臟腑機能不和,因而導致氣、血、痰、火、食、濕等瘀塞、郁滯所致氣機不得發(fā)越的病癥,如華岫云在《臨證指南醫(yī)案》按所說:“邪不解散即謂之郁。”而狹義的郁證,則是指因情志不舒,氣機郁滯而引起的疾病的總稱。如張景岳所說:“情志之郁,則總由乎心?！敝饕侵敢浴耙蚯橹静皇妗鈾C郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥”，[1]本文論述的抑郁癥屬狹義的郁證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“五郁”的記載,至元代朱丹溪將郁證單列為病,并分成6個證候類型,即氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁和食郁。認為人體患病多因郁而得,而氣郁又常為諸郁之始。導致氣郁的原因則以怒、思、憂為主。中醫(yī)所言癲證,是指“因情志所傷或先天遺傳，致使痰氣郁結(jié)，蒙蔽心竅，陰陽失調(diào)，精神失常所引起的，以精神抑郁,表情淡漠,沉默癡呆,喃喃自語，出語無序,靜而多喜少動為特征的一種病證”。[2]癲證的名稱始見于《五十二病方》,《內(nèi)經(jīng)》等書亦作了詳細記載。以陰陽失調(diào),外邪為患為主要發(fā)病機理。晉唐時期,醫(yī)家著重從風、火、痰等方面論述癲證的發(fā)病。不難看出，抑郁癥和中醫(yī)的郁證、癲證在發(fā)病誘因，臨床表現(xiàn)等方面有非常相似之處。根據(jù)古典醫(yī)籍對郁證、癲證的論述結(jié)合我們的長期臨床，我們認為現(xiàn)階段痰火在抑郁癥的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸中作用最為重要，歷代名醫(yī)從痰火論治療郁證、癲證往往也都收到了很好的療效。為明確此點，筆者現(xiàn)從以下幾個方面進行分析論述，希各位同仁能共同研討。1.古代對抑郁癥的認識《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖然沒有郁證之名稱,但有關(guān)于郁證病因、病機、病癥、治則的論述,且把氣運和情志因素看作引起郁證的重要原因?！端貑枴ちo大論》根據(jù)五運太過所致木郁、火郁、土郁、金郁、水郁,提出“木郁達之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之?！倍鹅`樞·本神》中寫到“怵惕思慮者,則傷神,神傷則恐懼,流淫而不止。因哀悲動中者,竭絕而失生。”東漢張仲景在《金匱要略方論》中最早將屬于郁證的百合病、臟躁、梅核氣、奔豚氣等情志引起的病證進行描述及鑒別,雖沒有明確提出郁證的名稱,但為郁證的辨證論治奠定了基礎(chǔ)。隋·巢元方《諸病源候論》是我國最早的病源證候?qū)W專著,其中也有類似郁證的記載,如對結(jié)氣病、氣病等病證的解釋:“結(jié)氣病者,憂思所生也。心有所存,神有所止,氣留而不行,故結(jié)于內(nèi)。”在《三因極一病證方論》一書中提出七情致郁學說,在內(nèi)因方面強調(diào):“七情,人之常性,動之則先自臟腑郁發(fā),外形于肢體,為內(nèi)所因。”劉完素提出了郁乃壅塞不通暢之義,故說:“熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也,如火煉物,熱極相合而不能相離,故熱郁則閉塞而不通暢也。”對郁證的范疇做了更廣泛的詮釋。朱震亨博覽群書,從而創(chuàng)立“六郁”之說,即氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁。并創(chuàng)制越鞠丸來統(tǒng)治六郁,開創(chuàng)了治療郁證專方的先河,元·滑伯仁曰:“木性條達、火性發(fā)揚、土性沖和、金性清肅、水性流通,一有怫郁,失其性矣。”認為:“郁者結(jié)聚,而不得發(fā)越,當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化,所以傳化失常,而六郁之病見矣。”豐富了氣機升降失調(diào)致郁的病機。龔廷賢繼承家學著成《萬病回春》一書,他不僅認識到“郁證者,郁結(jié)而不散也”,在區(qū)別五郁與六郁則總結(jié)出:“五郁者,金、水、木、火、土,泄折達發(fā)奪之義是也。六郁者,氣、血、痰、濕、熱、食結(jié)聚而不得發(fā)越也?！睆埦霸勒J為情志之郁以“怒、思、憂”三情為主,從而創(chuàng)立專治肝郁的柴胡疏肝散,并提出關(guān)于精神心理治療的方法,對治療郁證富有啟迪的作用。季楚重從肺氣的升降失司來論郁證,認為:“郁者,清氣不升,濁氣不降也。然清濁升降,皆出于肺,使太陰失治節(jié)之令,不惟生氣不升,收氣亦不降,上下不交,而郁成矣?！倍螇衄幉粡姆握撚?認為應該從肝來論,其曰:“蓋郁未有不病火者也,火未有不由郁者也。第郁而不舒,則皆肝木之病矣?！庇謱庥艏毞譃轱L寒郁熱、飲食郁熱、痰飲郁熱、瘀血郁熱、水濕郁熱、肝氣郁熱、脾氣郁熱等七種。葉桂認識到郁證等病,剛開始病在氣分,久則延及血分,如華岫云在《臨證指南醫(yī)案·郁證門》按中云:“氣滯久則必化熱,熱郁則津液耗而不流,升降之機失度,初傷氣分,久延血分。”沈金鰲說:“郁者,滯而不通之義。百病皆生于郁,人若氣血沖和,病安從作。有怫郁,當升不升,當降不降,當化不化,或郁于氣,或郁于血,病斯作矣。”由上述可知，中醫(yī)學是長期與疾病斗爭過程中,郁證的論述及研究,長久以來一直被古今中醫(yī)學家持續(xù)關(guān)注。但各醫(yī)家對郁證的認識有所不同,這于不同時代醫(yī)家的認識局限性有關(guān)，但主要還是不同時代，不同社會背景，人們所處的社會環(huán)境、經(jīng)濟狀況、生活習性不同，抑郁癥發(fā)生的病因病機不同有關(guān)。通過我們的長期臨床，我們認為現(xiàn)階段痰火在抑郁證的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸中作用最為重要，2.抑郁癥多因痰火而來中醫(yī)認為臨床多種疾病均與痰邪相關(guān)，有云“百病皆由痰作祟”，又云“怪病多痰”。因痰性有三[1]，其一體陰可化陽，與水，飲，濕皆為陰邪，然痰多與六淫相兼，七情相結(jié)，又可因火熱灼津煉液而成，故常形成痰熱，痰火，而帶有陽熱之性；其二，痰性粘滯，每與瘀見，阻遏氣機，困遏陽氣，使氣血失和，常為瘀為滯；其三，痰善行而數(shù)動，變相叢生。痰之剽疾滑利者，與氣相隨，易走善動，痰之濡澤者易浸血脈，伴血運行，周達全身，無所不至。則痰為病也，變化多端。火有外火(火邪、暑邪、及六淫化火)、內(nèi)火(心火、肝火、及五志化火),火邪其性炎上，極易上擾神明，引起神志、心境和情緒的變化。痰和火的這些致病特點都符合抑郁癥癥狀以情感障礙為主、軀體癥狀主訴多的特點。何夢瑤認為:“蓋郁未有不病火者也,火未有不由郁者也。劉完素說:“熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也,如火煉物,熱極相合而不能相離,故熱郁則閉塞而不通暢也。”痰邪郁久可以化熱、化火；火邪可以煉液為痰，二者相為因果，雜合為病。因腦為清靈之臟，諸陽之會，痰飲穢濁火熱之邪侵犯更易發(fā)病。如《雜病源流犀燭》所云：“故人之初生，以至臨死，皆有痰，皆生于脾……而其為物，皆流通不測，故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有?！薄鞍d狂，心與肝胃病也，必夾痰夾火?！d屬腑，痰在包絡(luò)，故時發(fā)時止；狂屬臟，痰聚心主，故發(fā)而不止，此癲狂之屬?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》認為癲狂是“痰火上泛，瘀塞其心與腦相連竅絡(luò)，以致心腦不通，神明皆亂”所為。醫(yī)學正傳·癲狂癇證》認為“癇病獨主乎痰，因火動之作也”。象痰火善笑者，《類證治載》醫(yī)案即有“王氏，獨言善笑，痰多氣郁，用溫膽湯，降滌擾心涎沫，數(shù)服效”的記載。象痰致驚者，《紅爐點雪》日：“驚者，……痰因火動也”。痰致語言錯亂者，《張氏醫(yī)通·神志門》日：“語言錯亂……皆由郁痰鼓塞心包，神不守舍，俗名痰迷心竅”。從歷代文獻不難看出抑郁癥與痰濁關(guān)系密切，然腦為元神之府，主宰人的精神，意識，思維，情志等，而火熱陽邪其性炎上，極易上擾神明，而導致抑郁癥的發(fā)生。痰火又極易膠結(jié)成疾，共同致病，使得原本就已繁雜的病癥更加纏綿難愈。因痰火二邪分屬陰陽，使得臨床治療更加麻煩，用藥更需謹慎。綜上所述臨床所見抑郁癥主要為痰火所致，因此，有必要對抑郁癥痰火證的規(guī)律性特征及作用機制加以認識。3.痰火的來源痰火是人體臟腑氣血失和、津液運化失常的病理產(chǎn)物，同時也是一種危害甚廣的致病因素。痰飲多由外感六淫，或飲食及七情內(nèi)傷等，使肺、脾、腎及三焦等臟腑氣化功能與水液代謝障礙，以致水液停滯而成。因肺、脾、腎及三焦等臟腑氣化功能對水液代謝關(guān)系密切，肺主宣降，通調(diào)水道，敷布津液；脾主運化水液；腎主水液蒸化；三焦為水液通調(diào)之道路。故肺、脾、腎及三焦等功能失常，均可聚濕而生痰飲。一方面，當前社會條件下，社會競爭加劇，人們承受了前所未有的重大精神壓力，同時，社會分配不公、貧富差距加大，引起了許多人的憤憤不平。這樣就產(chǎn)生了各種憂慮、憤懣。憂愁思慮傷脾；憤懣郁怒傷肝，肝病克脾，而脾失健運，水液代謝失常，痰濕中生。另外，現(xiàn)在人們隨著生活水平的提高,工作節(jié)奏的加快,一些不良生活方式,如飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、嗜酒等，皆可傷胃滯脾,脾為生痰之源,脾失健運,則水濕停聚,釀濕生痰。痰郁日久，則郁而化熱化火。另一方面，臟腑陰陽氣血失調(diào)，陽氣亢盛，化熱化火，《素問·調(diào)經(jīng)論》所說：“陰虛生內(nèi)熱，陽盛生外熱?！币约爸斓はf“氣有余便是火”等便是指的這一類病證。精神刺激，即所謂“五志過極”，在一定條件下可以化火。既“五氣化火”、“五志化火”?；鹦皟?nèi)郁，煉液為痰，而致痰火互結(jié)?，F(xiàn)在的社會環(huán)境、生活嗜好決定了現(xiàn)在痰火證比較多見。4.抑郁癥痰火證的癥狀體征特點及痰火致抑郁癥的表現(xiàn)形式首先，痰有有形和無形之分，雖日“無形”卻有象可尋，有征可依，有些醫(yī)家將這種無形之痰的各種表現(xiàn)形式稱為“痰象”，而火熱之邪則表現(xiàn)明顯，易于識別。4.1抑郁癥痰火證的癥狀特點抑郁癥所有證型都有其共同的表現(xiàn)，最常見的情緒、行為軀體癥狀有:顯著的抑郁心境、喪失興趣和愉快感、自信心下降或自卑、無價值感和內(nèi)疚感、感到前途暗淡、有自傷或自殺觀念或行為、睡眠障礙、進食障礙、性欲障礙;易疲勞;注意力集中困難[3]。抑郁癥痰火證以無形之痰與火熱之邪相合侵犯機體為主，由于無形之痰火具有善行而數(shù)變的特點，它所引起的軀體、情緒癥狀可以非常多，但其都具有一些共同的特征。一、性格素質(zhì)特征：性格沉靜、嚴肅、遇事認真、多愁善感,受到挫折易陷于消極的抑郁素質(zhì)。或性格急躁,的肝火旺素質(zhì)。二、體質(zhì)素質(zhì)特征：形體肥胖，多臥少動的痰濕素質(zhì)。三、生活習慣：過食肥甘厚味，煙酒無度的生活嗜好。四、臨床表現(xiàn)特點：頭昏頭痛、頭重如裹、目赤干澀（痰火上擾），煩躁失眠、驚悸怔忡（痰火擾心），周身困重、束帶感、肢體麻木、蟲行感（痰火阻絡(luò)），胸脅脹悶、食欲不振、脘腹痞滿、氣上沖胸感、咽部異物感、大便干或不爽、小便黃（痰火蘊結(jié)臟腑）口干口苦（痰火傷陰），舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)或濡數(shù)。其中舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)是抑郁癥痰火證的一大主征。特別是舌苔的表現(xiàn)。4.2痰火致抑郁癥的表現(xiàn)形式痰是神志異常的病理基礎(chǔ)，火因情志過及，臟腑氣血不調(diào)而致。痰郁可以化火，火郁可煉液為痰，痰火相合致病，內(nèi)攻臟腑，外伐四肢百骸，以神機失用，清竅閉塞為特征?！端貑枴ち?jié)藏象論》日：“氣血而生，津液相成，神乃自生”?！鹅`樞·平人絕谷》日：“神者，水谷之精氣也”?！睹t(yī)雜著·痰飲》說：“痰屬濕熱，乃津液所化”。因此，精、氣、血、津液是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，臟腑氣血功能失調(diào)，津液凝聚而成痰，又與火熱膠結(jié)，共同導致抑郁癥的發(fā)生。具體表現(xiàn)形式：其一，蒙清竅產(chǎn)生精神，神識情感癥狀如：心情抑郁、情緒不寧、表情淡漠、沉默癡呆、喃喃自語、神情恍惚、煩躁失眠、驚悸恐懼等。其二，攻臟腑引起臟腑功能失調(diào)癥狀：胸脅脹痛、脘腹痞滿、食少納呆、心悸怔忡頭暈目眩等。其三，伐四肢百骸引起肢體癥狀：肢體麻木疼痛、咽中如有物阻感、腰腹束帶感、抽搐顫震等5.痰火邪致抑郁癥的作用途徑及致病特點痰，既是臟腑氣血功能失調(diào)、津液運化失常的病理產(chǎn)物，又能隨氣機運行周身，成為新的致病因素?；鹦匝咨希瓤蓴_亂神明，又能導致氣血失和，臟腑功能失調(diào)。抑郁癥痰火證一般具有如下機制和病理特點：5.1通過影響臟腑功能方式致病神氣的充沛離不開脾胃之氣的化生及其它臟腑功能的協(xié)調(diào)，三焦水道的通暢。正如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。《素問·八正神明論》曰：“血氣者，人之神。”臟腑功能失調(diào)會引起氣血津液的化生、敷布、運輸、排泄紊亂，致使津液停聚而滋生痰濁；同時，五志過及，氣血逆亂，臟腑功能失調(diào)又極易導致內(nèi)火滋生，痰火互結(jié)共同犯上作亂，擾亂神明。導致心情抑郁、情緒不寧、易怒易哭、表情淡漠,沉默癡呆,喃喃自語。正如《雜病源流犀燭·諸郁源流》說：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！备沃魇栊梗髡{(diào)暢氣機，條暢情志，促進脾胃運化，在志為怒。痰火蘊結(jié)于肝膽，肝失疏泄，則見胸脅、少腹、乳房脹滿疼痛，頭目脹痛，心境抑郁，急躁易怒，如《素問·臟氣發(fā)時論》說：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人怒。”心主神志，在志為喜。痰火擾心，使心主神志功能異常，即可出現(xiàn)精神意識思維的異常，而出現(xiàn)失眠、多夢、神志不寧，或出現(xiàn)反應遲鈍、健忘、精神萎靡。心主神志的功能過亢，則使人笑不休；心主神志的功能不及，則使人易悲。如《素問·調(diào)經(jīng)論》所說：“神有余則笑不休，神不足則悲。”脾運化，在志為思，痰火犯脾胃，脾失健運，則腹脹便溏、食欲不振、倦怠消瘦、周身乏力。在神志方面則見憂思過度、萎靡不振。肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降，在志為憂。痰火犯肺，則見呼吸不利、胸悶憋氣。傷志，則表現(xiàn)為憂愁和悲傷。腎主藏精，在志為恐，痰火傷腎，則潮熱盜汗、腰膝酸軟、性功能減退。5.2通過影響氣血津液代謝方式致病氣，是維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，它對人體具有非常重要的多種生理功能。它的生理功能主要通過氣的運動，即“氣機”，來完成，痰火導致抑郁癥主要是以阻滯氣機的方式來實現(xiàn)的。因久病宿有痰飲或七情所傷，心意不遂，木郁而土不達，運化失常，升降之氣不利而痰濁內(nèi)生；或素體痰濕壅盛，痰瘀氣郁，郁而化火導致痰火互結(jié)，反過來痰火互結(jié)又阻塞氣機，氣機升降出入失常，神明失養(yǎng)，神志必亂。中焦為氣機升降出入之樞紐，痰火阻滯氣機，影響氣機升降運轉(zhuǎn)之能，清氣不升，濁邪不降，邪阻清道，呈氣機閉塞之證。如心情抑郁、情緒不寧、易怒易哭、表情淡漠,沉默癡呆,喃喃自語。同時營衛(wèi)之氣的協(xié)調(diào)運行是維持正常的腠理開合、正常體溫、“晝精夜寐”以及正常防御外邪能力的基礎(chǔ)，痰火影響營衛(wèi)之氣的正常運行，使營衛(wèi)不和，可出現(xiàn)發(fā)熱、汗出異常、“晝不精而夜不寐”、以及抗御外邪能力下降等。血，具有營養(yǎng)和滋潤全身的生理功能，使機體精神活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。人的精神充沛，神志清楚，感覺靈敏，活動自如均依賴血氣的充盛，血脈的調(diào)和與流利。正如《靈樞·平人絕谷》中說：“血脈和利，精神乃居?！碧祷饠_動血氣，血氣運行失常，則導致精神衰退、健忘、多夢、煩躁，甚至神志恍惚，驚悸不安，譫狂等多種神志失常的表現(xiàn)。津液是機體正常水液的總稱，《靈樞·決氣》說：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！热霘鉂M，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液?！苯蛞旱拇x異常產(chǎn)生痰火，同時痰火又影響津液的生成和輸布，使其失去其滋潤和濡養(yǎng)作用，而見健忘癡呆、關(guān)節(jié)不利、皮膚眼口鼻干燥等。5.3通過影響經(jīng)脈運行方式致病氣血津液的運行有賴于經(jīng)脈的通利，如《靈樞·癰疽》日：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血。血和則先滿溢注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈。”提示津液入脈之后，化生血液，隨其運行周身。因此，除三焦外，經(jīng)脈也是氣血津液運行的一條通道。經(jīng)脈有溝通表里，聯(lián)系臟腑，通行氣血，濡養(yǎng)臟腑組織的作用?！鹅`樞·本臟》說：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”若經(jīng)脈運行不利，氣血津液則不能正常敷布，而成痰火，痰火阻滯經(jīng)脈，致神機失用或神不守舍，形體敗壞而抑郁發(fā)作。6.從痰火論治抑郁癥通過以上論述，不難發(fā)現(xiàn)痰火內(nèi)擾是抑郁癥的主要病機，因此我們提出用溫膽湯、黃連溫膽湯加減治療抑郁癥，并取得了良好的臨床療效。黃連溫膽湯即溫膽湯加黃連而成。溫膽湯出自唐孫思邈的《備急千金要方》：“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方：半夏、竹茹、枳實各2兩，橘皮3兩、生姜4兩、甘草1兩”。后世所載溫膽湯方與之有所不同。現(xiàn)在常用的溫膽湯方出自宋代陳言的《三因極一病證方論》，方用：半夏、竹茹、枳實各2兩，橘皮3兩、甘草2兩、白茯苓1.5兩、姜5片、大棗1個。較《備急千金要方》減生姜用量，增白茯苓、大棗。治療大病后，虛煩不得眠。關(guān)于黃連溫膽湯的解釋，歷代有好多，較有代表性的是清·張秉成.《成方便讀》：“膽為清凈之腑,無出無入,寄附于肝,又與肝為表里,肝藏魂,夜臥則魂歸于肝,膽有邪,豈有不波及于肝哉?且膽為甲木,其象應春,今膽虛即不能遂其生長發(fā)陳之令,于是土得木而達者,因木郁而不達矣。土不達則痰涎易生,痰為百病之母,所虛之處,即受邪之處,故有驚悸之狀。此方純以二陳、竹茹、枳實、生姜和胃豁痰、破氣開郁之品,內(nèi)中并無溫膽之藥,而以溫膽名方者,亦以膽為甲木,常欲其得春氣溫和之義耳。”可見雖以溫膽為名,實為清膽之劑。方中半夏為君，和胃健脾,除濕化痰。竹茹、枳實為臣,竹茹辛甘寒,涼心緩脾,清膽和胃,止嘔除煩;枳實苦酸微寒,下氣行氣,氣順則痰下。陳皮理氣化痰。茯苓健脾利濕為佐。甘草和營衛(wèi),益脾氣,調(diào)和諸藥。諸藥配合,化痰燥濕而不助熱,清涼泄熱而不戀濕,行散兼顧正氣,沉降佐有升浮,為清化痰熱之良方。而黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》，為《三因極一病證方論》之溫膽湯基礎(chǔ)上去大棗，加黃連組成。此方去溫膽湯大棗之甘膩，加黃連，以增加燥濕、清熱瀉火之功效，為祛濕化痰、清熱瀉火之良方。此方緊扣抑郁癥痰火內(nèi)擾之病機，是治療抑郁癥不可多得的良方。對以郁證為主訴的抑郁癥，我們多用黃連溫膽湯加柴胡、郁金、遠志以疏肝解郁。對以癲證為主訴的，我們多用黃連溫膽湯加石菖蒲、郁金、遠志以豁痰定志。對以失眠為主訴的，我們多用黃連溫膽湯加夜交藤、酸棗仁、生龍牡以養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神。對以頭痛為主訴的，我們多用黃連溫膽湯加細辛、白芷、藁本、蔓荊子、羌活以止痛。（據(jù)頭痛性質(zhì)、引經(jīng)選擇）對以眩暈為主訴的，我們多用黃連溫膽湯加天麻、石決明等以平肝潛陽。對以驚悸為主訴的，我們多用黃連溫膽湯加龍骨、牡蠣、磁石等以重鎮(zhèn)定驚。對以癡呆為主訴的，我們多用黃連溫膽湯加膽南星、石菖蒲、遠志等以豁痰開竅。對以百合病為主訴的，我們多用黃連溫膽湯加百合地黃湯或百合知母湯，對以臟躁為主訴的，我們多用黃連溫膽湯加梔子豉湯?，F(xiàn)代對溫膽湯類方治療抑郁癥的臨床及實驗研究探索有很多，這些研究也印證了我們的觀點。張麗萍[3]在綜合古今醫(yī)家對溫膽湯方證認識的基礎(chǔ)上,分析溫膽湯主證病機及其作用、治郁方略,并以此指導臨證實踐,認為針對導致抑郁癥的病機,以溫膽湯調(diào)治痰氣郁結(jié)及痰熱內(nèi)擾型效果較好。袁泉英[4]用溫膽湯隨癥加減治療抑郁癥,同時用西藥文拉法新等輔助治療,與僅用西藥治療組相比較,溫膽湯加西藥組治愈率達55%,愈顯率85%;西藥組治愈率是33.3%,愈顯率55.5%,兩組療效有顯著性差異。鄭萬利[5]觀察黃連溫膽湯(黃連、陳皮、茯苓、半夏、甘草、枳實、竹茹、柴胡等)配合百優(yōu)解治療中風后抑郁的臨床療效,認為本方法具有清熱化痰,活血化瘀,舒肝理氣,醒腦開竅,改善血液循環(huán),快速改善抑郁癥狀,有效控制病情的作用。譚斌[6]評估柴芩溫膽湯+氯丙咪嗪治療大學生抑郁癥的臨床療效,認為中西醫(yī)結(jié)合治療對改善患者的抑郁癥狀是非常有效的,而且不良反應減少,藥物治療的依從性明顯提高。柴芩溫膽湯組成為柴胡10ｇ,黃芩10ｇ,陳皮10ｇ,半夏10ｇ,茯苓30ｇ,實10ｇ,竹茹10ｇ,合歡皮30ｇ,夜交藤30ｇ,膽南星10ｇ,郁金10ｇ,梔子10ｇ,甘草5ｇ。李振生[7]采用黃連溫膽湯治療精神抑郁癥45例,取得顯著療效,方藥組成黃連6ｇ,陳皮12ｇ,清半夏13ｇ,甘草4ｇ,枳實5ｇ,竹茹15ｇ,丹參20ｇ,石菖蒲、郁金、茯苓、生龍骨、牡蠣各30ｇ,大黃10ｇ。劉欣[8]以安神溫膽湯治療以心情抑郁、情緒不寧、沉默多疑、胸脅脹滿、善感易怒、飲食乏味、失眠多夢為主要癥狀的抑郁性神經(jīng)癥30例,結(jié)果治愈18例,顯效6例,好轉(zhuǎn)4例,無效2例。劉建,等[9]用加味溫膽湯治療抑郁性神經(jīng)癥86例,痊愈52例,占60.47%;好轉(zhuǎn)33例,占38.37%;無效1例,占1.16%。鄭萬利[10]黃連溫膽湯配合百憂解治療中風后抑郁60例,觀察清熱化痰類中藥配合百憂解治療中風后抑郁的臨床療效。方法:治療組采用黃連溫膽湯(黃連、陳皮、茯苓、半夏、甘草、枳實、竹茹、柴胡等)配合百憂解,對照組采用百憂解治療,治療前后進行漢密頓抑郁量表(HAMD)評分,并觀察臨床療效及副作用。結(jié)果:治療組總有效率91.7%,明顯高于對照組80%,兩組比較P<0.05。洪新田[11]采用中西醫(yī)結(jié)合治療中風后抑郁癥120例,對照組(60例)給與百憂解艾司唑侖口服,治療組(60例)西藥百憂解,加服中藥十味溫膽湯加減。臨床療效:對照組治愈16例,顯效13例,有效10例,無效21例,總有效率65.0%,治療組分別為31%,15%,9%,5%,91.7%。實驗研究方面，