TCHAS 20-3-7-2-2024 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù) 第3-7-2 部分：藥學(xué)保障服務(wù)重點(diǎn)藥品管理易混淆藥品

ICS11.020C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHAS20-3-7-2—2024醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)3-7-2易混淆藥品PharmacyadministrationandPharmacypracticeinHealthcareinstitutions——Part3-7-2:Pharmaceuticalsupplyservices—Keymedicationsmanagement—Look-alike/sound-alikemedications2024-05–25發(fā)布 2024-07–01實(shí)施中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布T/CHAS20-3-7-2—2024目 次前 言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語與定義 1關(guān)鍵要素 1要素規(guī)范 2基本要求 2環(huán)節(jié)管理 3質(zhì)量控制與評價改進(jìn) 5附錄A（資料性） 易混淆藥品對比表 6附錄B（資料性） 易混淆藥品警示標(biāo)識 7參考文獻(xiàn) 8IT/CHAS20-3-7-2—2024前 言《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》分為以下部分：--第1部分總則23--第4部分藥事管理《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》第3部分：藥學(xué)保障服務(wù)包括以下部分：3-13-23-33-4--第3-5部分：藥學(xué)保障服務(wù)靜脈用藥集中調(diào)配--第3-6部分：藥學(xué)保障服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑3-7-13-7-2--第3-7-3部分：藥學(xué)保障服務(wù)重點(diǎn)藥品管理搶救車及病區(qū)基數(shù)藥品--第3-7-4部分：藥學(xué)保障服務(wù)重點(diǎn)藥品管理超說明書用藥--第3-7-5部分：藥學(xué)保障服務(wù)重點(diǎn)藥品管理輸液安全3-7-2GB/T1.1-2020本標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)院協(xié)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），浙江省人民醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：甄健存，呂遷洲，李曉宇，姜玲，黃萍，王永慶，吳軼。IIIT/CHAS20-3-7-2—2024醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)第3-7-2部分藥學(xué)保障服務(wù)重點(diǎn)藥品管理易混淆藥品范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)易混淆藥品管理工作中的基本要求、環(huán)節(jié)管理及質(zhì)量控制與評價改進(jìn)各要素。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CHAS20-4-11-2-2023 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)第4-11-2T/CHAS20-2-2-2021 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)第2-2部分：臨床藥學(xué)服務(wù)處方審核T/CHAS20-4-4-2023 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)第4-4部分：藥事管理藥房自動化與信息技術(shù)術(shù)語與定義T/CHAS10-4-5-2019界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1易混淆藥品 look-alike/sound-alike（LASA）medications特征相似的藥品，包括外形相似、名稱讀音相似、同一藥品不同劑型、同一藥品不同規(guī)格、同一藥品不同廠家等。[來源：T/CHS10-4-5-2019，3.14]3.2用藥錯誤 medicationerror藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。用藥錯誤可發(fā)生于處方（醫(yī)囑）開具與傳遞，藥品儲存、調(diào)劑與分發(fā)，藥品使用與監(jiān)測，用藥指導(dǎo)及藥品管理、信息技術(shù)等多個環(huán)節(jié)。其發(fā)生可能與專業(yè)醫(yī)療行為、醫(yī)療產(chǎn)品（藥品、給藥裝置等）和工作流程與系統(tǒng)有關(guān)。[來源:T/CHAS10-4-5-2019，3.10]4 關(guān)鍵要素1T/CHAS20-3-7-2—2024培訓(xùn)考核與宣教制度建設(shè)組織建設(shè)質(zhì)量控制與評價改進(jìn)環(huán)節(jié)管理基本要求培訓(xùn)考核與宣教制度建設(shè)組織建設(shè)質(zhì)量控制與評價改進(jìn)環(huán)節(jié)管理基本要求錯誤分析與改進(jìn)質(zhì)控督查目錄制訂與更新標(biāo)識制訂信息庫維護(hù)入庫管理貨架擺放管理調(diào)劑管理使用管理錯誤報告與處置圖1 易混淆藥品管理關(guān)鍵要素要素規(guī)范基本要求組織建設(shè)（組和藥品質(zhì)量管理小組的指導(dǎo)下進(jìn)行。制度建設(shè)具體內(nèi)容包括但不限于易混淆藥品目錄/標(biāo)識//培訓(xùn)考核與宣教2T/CHAS20-3-7-2—2024T/CHAS20-4-11-2-20235.3.2藥品集中采購監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；本機(jī)構(gòu)易混淆藥品相關(guān)管理制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，易混淆藥品目錄及更新目錄、標(biāo)識、/依據(jù)本機(jī)構(gòu)易混淆藥品相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，對藥學(xué)人員、醫(yī)生和護(hù)士分別開展具有針對性的筆試或?qū)嵅倏己?。（環(huán)節(jié)管理目錄制訂與更新按照易混淆藥品發(fā)生情況不同，對目錄藥品進(jìn)行分類：看似：外觀或包裝相近或相似，容易發(fā)生視覺混淆的不同藥品。聽似：藥品名稱讀音相同或相似，容易發(fā)生聽覺混淆的不同藥品。多規(guī)格：具有相同藥品名稱，但不同劑型、規(guī)格、包裝以及的藥品。易混淆藥品目錄應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄調(diào)整、各藥房庫存藥品的品種變更而及時更新，對易混淆藥品目錄實(shí)施動態(tài)管理。易混淆藥品目錄應(yīng)在本機(jī)構(gòu)進(jìn)行通告。推薦采取電子目錄錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或個人數(shù)碼助理（PDA）/醫(yī)院網(wǎng)站懸掛方式、以及制作易混淆藥品目錄清單/手冊/圖冊等。目錄通告的位置應(yīng)清晰明了，便于臨床各使用部門隨時獲取，進(jìn)而開展內(nèi)部宣教與培訓(xùn)。通告內(nèi)容應(yīng)隨本機(jī)構(gòu)易混淆藥品目錄調(diào)整及時更新。標(biāo)識制訂標(biāo)識參見附錄B。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品庫易混淆藥品的警示標(biāo)識宜根據(jù)機(jī)構(gòu)各部門具體藥品情況張貼于藥架藥品標(biāo)簽處；信息化建設(shè)完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將警示標(biāo)識顯示于藥品電子標(biāo)簽上。信息庫維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按本機(jī)構(gòu)易混淆藥品目錄分類情況，對信息系統(tǒng)中相關(guān)藥品標(biāo)記易混淆藥品3T/CHAS20-3-7-2—2024提醒，同時支持系統(tǒng)操作后打印相應(yīng)藥品單據(jù)顯示對應(yīng)的標(biāo)識。T/CHAS20-2-2-20215.1.5執(zhí)行。入庫管理行初步研判，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)完成相應(yīng)易混淆藥品藥架標(biāo)識的配置和信息系統(tǒng)標(biāo)識的設(shè)置，做好記錄并形成報告，提請更新目錄。/郵件/貨架擺放管理面積有限應(yīng)執(zhí)行分柜或分層擺放，應(yīng)避免相似易混淆藥品同排、相鄰放置；對藥品存儲僅唯一藥架的三級部門或病區(qū)，盡量不放置易混淆藥品，確須放置的應(yīng)錯開擺放，若不可避免需相近擺放的，對存在藥品集中批量拆零的部門（如靜脈用藥調(diào)配中心、口服單劑量分包區(qū)等，應(yīng)執(zhí)行拆零藥品“分柜分類、貨位編號”的方法定位存放，對拆零用藥盒宜結(jié)合顏色管理法進(jìn)行分類使用或?qū)Ｋ帉Ｓ?，對自動分包機(jī)等設(shè)備宜結(jié)合藥盒掃碼上架等技術(shù)手段形成更精細(xì)化、智能化的藥品貨架擺放方案。調(diào)劑管理/品執(zhí)行“四查十對”、“雙人復(fù)核”，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤后方可發(fā)放。若只有一人當(dāng)班時，調(diào)配藥師應(yīng)按核對藥師操作流程完成復(fù)核工作。當(dāng)同類易混淆藥品出現(xiàn)在同一張?zhí)幏?T/CHAS20-4-4-2023使用管理醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行用藥醫(yī)師開具用藥醫(yī)囑時，應(yīng)根據(jù)易混淆藥品“系統(tǒng)標(biāo)識”提醒信息進(jìn)行二次自我確認(rèn)，保證正確的用藥醫(yī)囑。PDA混淆藥品“系統(tǒng)標(biāo)識”和加強(qiáng)提醒信息，對警示提醒的藥品應(yīng)進(jìn)行二次自我核對，使用易PDA集中使用易混淆藥品的診療科室（如放射科等），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對此類藥品使用全流程執(zhí)行“三查八對”和雙人復(fù)核，推薦運(yùn)用刷卡/掃碼等信息技術(shù)保障診療用藥正確規(guī)范。4T/CHAS20-3-7-2—2024建立本機(jī)構(gòu)藥物配制操作規(guī)程，對易混淆藥品的配制應(yīng)設(shè)置風(fēng)險防范的操作流程。做好換班時易混淆藥品的交接班工作，宜結(jié)合運(yùn)用電子顯示平板等實(shí)現(xiàn)易混淆藥品交接提醒的可視化，保證患者用藥準(zhǔn)確無誤?；颊哂盟幹笇?dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立為患者/服務(wù)機(jī)制。服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括但不限于藥品的易混淆點(diǎn)、易混淆的用法和用量、安全儲存方法等，讓患者/家屬充分了解易混淆藥品辨識方法和預(yù)防處置辦法。同時，應(yīng)鼓勵患者/家屬及時提出疑問，主動參與到治療過程中，保證患者用藥準(zhǔn)確規(guī)范。/護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)放使用藥品時，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的藥學(xué)門診、床旁用藥指導(dǎo)等臨床藥學(xué)服務(wù)。建立多元化易混淆藥品用藥指導(dǎo)方式，包括但不限于口頭指導(dǎo)、易混淆宣教材料指導(dǎo)、易混淆警示標(biāo)貼、實(shí)物演示指導(dǎo)，宜運(yùn)用新媒體技術(shù)制作貼士短文/視頻/音頻等。錯誤報告與處置當(dāng)發(fā)生易混淆藥品相關(guān)的調(diào)劑/使用錯誤時，積極救治患者并及時上報。質(zhì)量控制與評價改進(jìn)錯誤分析與改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各藥品管理部門應(yīng)定期對發(fā)生的易混淆藥品調(diào)劑/使用錯誤進(jìn)行整理、分析、評T/CHAS20-4-11-2—2023各部門根據(jù)易混淆藥品錯誤分析報告，落實(shí)改進(jìn)措施，包括但不限于：分析報告中對重復(fù)發(fā)生和新發(fā)生的易混淆點(diǎn)進(jìn)行對比分析，為納入或調(diào)整目錄分類提供依據(jù)。對分析報告中相關(guān)藥品進(jìn)行貨架警示標(biāo)識及系統(tǒng)標(biāo)識提醒調(diào)整，避免錯誤再次發(fā)生。組織部門內(nèi)全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)易混淆錯誤內(nèi)容，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。PDCA對重點(diǎn)易混淆藥品調(diào)劑錯誤進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，形成改善對策和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書（SOP，促進(jìn)形成易混淆藥品差錯防止機(jī)制。質(zhì)控督查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量管理小組應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康行政部門和藥品監(jiān)督管理部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，對本機(jī)構(gòu)內(nèi)各部門進(jìn)行易混淆藥品質(zhì)量管理與控制督查工作，及時小結(jié)并進(jìn)行分析反饋。5T/CHAS20-3-7-2—2024附 錄 A（資料性）易混淆藥品對比表易混淆類型：□看似□聽似□多規(guī)格（藥品A照片）醒目框選易混淆點(diǎn)（B照片）藥品通用名（商品名）：藥品通用名（商品名）：規(guī)格/廠家：規(guī)格/廠家：易混淆鑒別要點(diǎn)：日期：6T/CHAS20-3-7-2—2024附 錄 B（資料性）易混淆藥品警示標(biāo)識“看似”警示標(biāo)識或“聽似”警示標(biāo)識或3）“多規(guī)格”警示標(biāo)識或7T/CHAS20-3-7-2—2024參?考?文?獻(xiàn)T/CHAS10-4-5-2019 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-5部分：醫(yī)療管理用藥安全T/CHAS10-2-12-2019 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-12部分：患者服務(wù)臨床用藥國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》及其實(shí)施細(xì)則的通知（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2022〕31號）關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)用藥安全管理提升合理用藥水平的通知（國衛(wèi)醫(yī)函〔2022〕122號）林小華,賀筱彬,歐陽浩儀.醫(yī)院易混淆藥品管理模式探討及應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2019,57(20):1-7.韓龍,閆美興,曲素欣.我院用藥差錯與臨界差錯事件分析