風(fēng)濕性心臟瓣膜病課件

風(fēng)濕性心臟瓣膜病李雪梅風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣病變二尖瓣狹窄

正常二尖瓣口面積：4-6cm2

輕：1.5-2.5cm2中：1-1.5cm2重：＜1cm2

病理生理改變：左心衰竭→右心衰竭臨床表現(xiàn)：早期病人的主訴往往是左心衰竭的表現(xiàn)，逐漸發(fā)展到右心衰竭。風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣病變二尖瓣關(guān)閉不全病理生理改變：左心衰竭→右心衰竭臨床表現(xiàn)

風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣病變二尖瓣脫垂病因：風(fēng)濕性疾病汽車急停給乘客造成的心臟剪力傷瓣葉本身的病變馬凡綜合征累及二尖瓣心內(nèi)膜感染病理生理與臨床表現(xiàn)風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣病變二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全病理生理改變：最終導(dǎo)致肺淤血、左右心功能不全。臨床表現(xiàn)

風(fēng)濕性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄正常主動(dòng)脈瓣口面積：2-4cm2<1cm2時(shí)，就出現(xiàn)臨床癥狀。嚴(yán)重時(shí)，

<0.8cm2。輕：≤2.0cm2

重：<1.2cm2

病理生理改變：左心衰竭臨床表現(xiàn)：勞力性呼吸困難、勞力性缺血性心絞痛、突發(fā)性暈厥風(fēng)濕性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

病理生理改變：左室功能衰竭臨床表現(xiàn)：左心衰竭的表現(xiàn)心肌缺血的癥狀活動(dòng)時(shí)胸痛、暈厥主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟瓣膜病三尖瓣病變?nèi)獍戟M窄合并關(guān)閉不全病理生理改變：右心衰竭

臨床表現(xiàn)風(fēng)濕性心臟瓣膜病診斷要點(diǎn)

癥狀、體征

ECGX-ray

超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管檢查左室造影冠狀動(dòng)脈造影風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)適應(yīng)癥二尖瓣成形術(shù)的適應(yīng)癥先天性二尖瓣的病變風(fēng)心病二尖瓣病變?nèi)毖匀轭^肌病變導(dǎo)致二尖瓣脫垂。風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)適應(yīng)癥二尖瓣置換術(shù)的適應(yīng)癥風(fēng)濕性病變二尖瓣嚴(yán)重增厚、鈣化二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全成形困難者二尖瓣閉式擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張?jiān)侏M窄者二尖瓣成形術(shù)失敗者

SBE病變不能成形者風(fēng)濕活動(dòng)控制在3個(gè)月以上，血沉、抗“0”化驗(yàn)正常。術(shù)者對(duì)成形把握不大，對(duì)瓣膜置換熟練

風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)適應(yīng)癥主動(dòng)脈瓣狹窄診斷明確、有臨床癥狀，及時(shí)手術(shù)。無明顯癥狀的兒童，隨診，等待手術(shù)。有明顯的心絞痛或心衰者，爭取手術(shù)。年齡>70歲，有其他慢性疾患，應(yīng)慎重。風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)適應(yīng)癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全診斷明確，自覺癥狀不嚴(yán)重，但脈壓差明顯增大。舒張壓<50mmHg，心胸比率>0.55，超聲：左室舒張末直徑>55mm者，應(yīng)手術(shù)治療。晚期病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)慎重考慮風(fēng)濕性心臟瓣膜病瓣膜置換的術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理改善心功能預(yù)防肺部感染配合醫(yī)生完成各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查加強(qiáng)營養(yǎng)心理護(hù)理及宣教風(fēng)濕性心臟瓣膜病瓣膜置換的術(shù)后護(hù)理心功能的維護(hù)補(bǔ)充及調(diào)整血容量呼吸支持維持電解質(zhì)的平衡注意心率（律）的變化風(fēng)濕性心臟瓣膜病瓣膜置換的術(shù)后護(hù)理

抗凝治療引流液的觀察預(yù)防感染和溶血注意聽診瓣膜音心理護(hù)理風(fēng)濕性心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)癥室性心律紊亂原因：主要為血鉀過低所致治療：補(bǔ)鉀應(yīng)用利多卡因發(fā)生室顫，立即CPR

預(yù)防：注意血鉀濃度及時(shí)合理補(bǔ)鉀風(fēng)濕性心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)癥心包積液量少時(shí)，患者表現(xiàn)為惡心、煩躁等癥狀。量多時(shí)，可致慢性心包填塞。

X-ray、超聲可確診。治療：閉式引流預(yù)防：適時(shí)拔管風(fēng)濕性心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)癥低心排原因：術(shù)前危險(xiǎn)因素、術(shù)中原因治療：脫機(jī)困難或不能脫機(jī)者的治療術(shù)后低心排的治療預(yù)防：維護(hù)心功能營養(yǎng)支持術(shù)中心肌保護(hù)

風(fēng)濕性心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)癥出血原因：切口縫合不當(dāng)或滲血(凝血功能差)

處理：中和肝素、慎用止血藥、應(yīng)用

PEEP、二次開胸止血。預(yù)防：縫合均勻、嚴(yán)密，徹底止血。

風(fēng)濕性心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)癥急性左心衰竭

原因？臨床表現(xiàn)治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)癥左室破裂

在ICU發(fā)生左室破裂的死亡率幾乎100%

原因：心肌原發(fā)性病變、手術(shù)中的損傷處理：迅速床旁開胸，盡快建立體外循環(huán)。預(yù)防：術(shù)中避免損傷瓣環(huán)或心室壁及心肌。風(fēng)濕性心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)癥機(jī)械瓣失靈及生物瓣損毀

各種原因?qū)е碌陌耆~啟閉不良（卡瓣）處理：再次換瓣風(fēng)濕性心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)癥瓣周漏原因：瓣環(huán)組織受損、縫合技術(shù)不當(dāng)、

SBE

診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、X-ray、超聲。預(yù)防：瓣膜大小合適、技術(shù)熟練準(zhǔn)確預(yù)防SBE

治療：診斷明確應(yīng)及早二次手術(shù)生物瓣撕裂

診斷：超聲治療：修補(bǔ)或再次換瓣

風(fēng)濕性心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)癥抗凝過量引起出血/血栓形成與栓塞

凝血酶原時(shí)間（PT）活動(dòng)度（A)國際比值（INR）備注標(biāo)準(zhǔn)抗凝值18-22秒25%-40%2.0-3.0

抗凝不足<18秒>40%<2.0抗凝過量>22秒<25%>3.0需減量或需注射VitK對(duì)抗

風(fēng)濕性心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎原因：早期SBE多由圍術(shù)期感染所致，晚期可能來源于患者康復(fù)后的菌血癥。預(yù)防：無菌操作、合理應(yīng)用抗生素。治療：內(nèi)科治療及手術(shù)治療臨床表現(xiàn)

風(fēng)濕性心臟瓣膜病心房纖顫的復(fù)律