急性胰腺炎規(guī)范治療及進(jìn)展課件

重癥醫(yī)學(xué)科王洪亮胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀胰腺有水腫、充血，或出血、壞死化驗(yàn)血和尿中淀粉酶含量升高可分為急性及慢性二種胰腺炎（pancreatitis）定義輕型水腫型重型SAP：APACHEⅡ評分≥8;BalthazarCT分≥C級Ⅰ級——無MODS表現(xiàn)者Ⅱ級——1個以上臟器功能障礙暴發(fā)型FAP：起病72h內(nèi)→MODS感染并發(fā)癥

MODS

SCLS

SIRS菌群移位腸粘膜屏障受損感染JamesNorman,etal.THEAMERICANJOURNALOFSURGERY?VOLUME175JANUARY1998R.Mofidi,etal.BritishJournalofSurgery2006;93:738–744暫時性SIRS：48小時內(nèi)SIRS緩解持續(xù)性SIRS：48小時內(nèi)SIRS不緩解時間（天）病例數(shù)無SIRS547544543542542持續(xù)性SIRS138112109104103暫時性SIRS7469696868死亡率0.7%8%25.4%累積生存率無SIRS暫時性SIRS持續(xù)性SIRSP<0.001BISAP評分系統(tǒng)：5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行AP嚴(yán)重程度評分BISAP≥3分，病死率顯著增加，可達(dá)5％～20％Ranson評分系統(tǒng)：簡便易行，但需長達(dá)48小時才能做出完整的評估Ranson評分≥3分為SAP的指標(biāo)。Ranson標(biāo)準(zhǔn)<3,死亡率為0%～3%;如≥3,死亡率為11%～15%;如≥6,則死亡率為40%。ClinicalGuidlines.臨床指南2007VOLNO.10

內(nèi)科綜合治療解痙鎮(zhèn)痛抑制胰腺分泌選擇性腸道去污預(yù)防性使用抗生素營養(yǎng)支持內(nèi)鏡治療外科治療治療胰腺炎，我們忽略了什么？急性胰腺炎需要進(jìn)行抗炎治療CRRT治療

非特異性抗炎藥JamesNorman,etal.THEAMERICANJOURNALOFSURGERY?VOLUME175JANUARY1998急性胰腺炎抗炎治療時間窗是48－72小時CRRT可以通過清除過多的炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正機(jī)體免疫功能紊亂。IntJArtifOrgans.2010Jan;33(1):22-9.非特異性抗炎藥物烏司他丁白介素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ICE）TNF-a抗體PAF拮抗劑粒細(xì)胞彈性蛋白酶拮抗劑抗炎癥治療可阻止急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展阻斷炎癥信號轉(zhuǎn)導(dǎo)各通路的關(guān)鍵環(huán)節(jié)可能是臨床治療的潛在靶點(diǎn)烏司他丁分子結(jié)構(gòu)中含有兩個Kunitz型結(jié)構(gòu)域，它們的抑酶譜在很大程度上互不重疊。Kunitz結(jié)構(gòu)域低分子量烏司他丁具有類似完整烏司他丁分子的酶抑制效果，1分子烏司他丁最多能抑制4分子胰蛋白酶烏司他丁分子中存在多種酶的結(jié)合位點(diǎn)，能同時獨(dú)立抑制多種酶的活性烏司他丁抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等多種酶的活性烏司他丁對粒細(xì)胞彈性蛋白酶的抑制活性最強(qiáng)********白育庭等，中國急救醫(yī)學(xué)2002年1月第22卷第1期中國新藥雜志2001年第10卷第3期烏司他丁治療后腹痛腹脹完全緩解，5天內(nèi)癥狀緩解率超過80%烏司他丁+常規(guī)治療vs.常規(guī)治療，有效率：93.12%vs.73.33%，p<0.00001中國循征醫(yī)學(xué)雜志.2005；5（4）：323-33017個RCT，1199例患者的系統(tǒng)評價結(jié)果天普洛安?治療急性胰腺炎參考用藥方案輕型急性胰腺炎

烏司他丁10-20萬u溶于5%葡萄糖或0.9%生理鹽水500ml(輸液體積可根據(jù)病人情況作適當(dāng)調(diào)整)靜滴，1-2小時/次，1-2次/日，癥狀消退減量，一般2-3天計量即可減半。重癥急性胰腺炎

烏司他丁20－40萬u溶于上述輸液中靜滴，1-2小時/次，2-3次/日，建議用藥14天，隨癥狀消退減量，有補(bǔ)液限制者可溶于100-250ml液體中靜滴。*其它按急性胰腺炎常規(guī)治療方法進(jìn)行。參考用藥方案——一經(jīng)確診即開始使用一經(jīng)確診，立即使用WorldJGastroenterol2006June7;12(21):3314-3323臥床休息；禁食、胃腸減壓；補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，vit)止痛；抑制胃酸、胰液分泌；監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT。一、水腫型胰腺炎的治療規(guī)范治療方案除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧減少胰腺外分泌

二、重癥胰腺炎治療規(guī)范治療方案三、補(bǔ)充血容量，糾正低蛋白血癥丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐：可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)自由基清除劑：SOD、CAT、別嘌呤醇大黃承氣湯：可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位規(guī)范治療方案六、改善胰腺的微循環(huán)

適應(yīng)癥：膽源性SAP合并膽道梗阻者，可行急診手術(shù)解除梗阻；FAP并發(fā)ACS出現(xiàn)臟器功能障礙呈進(jìn)行性加重時，建議盡早行手術(shù)引流；非手術(shù)治療中出現(xiàn)壞死感染者嚴(yán)密觀察，若病情加重則手術(shù)治療。規(guī)范治療方案中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分