白內(nèi)障的診治課件

白內(nèi)障的分類(lèi)、診治原則白內(nèi)障的定義A晶狀體混濁B影響視力的晶狀體混濁C典型的晶狀體混濁DB或C2

門(mén)（急）診病歷記錄分類(lèi)：

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則和要求4搶救記錄

是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。6二、格式與書(shū)寫(xiě)要求7㈠封面內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求封面內(nèi)容：左上角應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)志，如合肥地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診病歷手冊(cè)；患者一般自然項(xiàng)目（包括：姓名、性別、出生年月、單位或住址、藥物過(guò)敏）；在本市任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、復(fù)診或領(lǐng)取檢查結(jié)果時(shí)均請(qǐng)出示本手冊(cè)等。見(jiàn)圖：8911㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求內(nèi)容：用橫虛線(xiàn)將頁(yè)面分為20行，包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，科室名稱(chēng)，就診日期：年、月、日、時(shí)、分。

見(jiàn)圖：1213㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求

主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過(guò)敏史、特殊情況須記錄個(gè)人史及家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處置意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。14㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求

1、主訴：患者本次就診的主要癥狀（體征）及其持續(xù)時(shí)間

需要單獨(dú)一行，簡(jiǎn)明扼要15㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求

3、體格檢查：根據(jù)病人的病情需要測(cè)體溫（T）、脈搏（P）、血壓（Bp）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及專(zhuān)科情況。重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)與本次疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。

17㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求4、初步診斷：明確診斷的要寫(xiě)明疾病的全稱(chēng)，診斷須用中文書(shū)寫(xiě)，英文診斷要有中文對(duì)照，如診斷為“××XX待查”，須在“××待查”下面寫(xiě)出臨床首先考慮的疾病診斷。18㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求

5、處置：記錄檢查項(xiàng)目及治療措施。藥物治療要有藥物名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量。有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書(shū)。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄。開(kāi)據(jù)診斷證明及休假證明時(shí)應(yīng)記錄在案。

19㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求6、醫(yī)師簽全名且清晰可辨。必須有上級(jí)醫(yī)師簽名時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師簽名左上方“/”上簽有上級(jí)醫(yī)師簽名。20㈣化驗(yàn)檢查報(bào)告單內(nèi)容及粘貼要求

見(jiàn)圖：化驗(yàn)檢查報(bào)告單應(yīng)在化驗(yàn)檢查粘貼頁(yè)內(nèi)粘貼；粘貼單表頭內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡；各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)疊瓦式粘貼，每張報(bào)告單頁(yè)眉間隔0.5㎝；在檢驗(yàn)報(bào)告單的最上方標(biāo)出化驗(yàn)檢查日期和項(xiàng)目。如為陽(yáng)性結(jié)果須在項(xiàng)目前標(biāo)注紅色“Δ”；檢驗(yàn)報(bào)告單的粘貼必須整齊，不能超出粘貼紙的邊緣。2122㈥封底內(nèi)容內(nèi)容：合肥市公共衛(wèi)生公益電話(huà)及如何張貼化驗(yàn)單等資料，右下角為印制企業(yè)名稱(chēng)，第×版第×次印刷，安徽省快馬印務(wù)公司。見(jiàn)圖：2425病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整：

1.住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

2.首頁(yè)應(yīng)包括姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等等；

3.兒科患者、意識(shí)障礙、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者關(guān)系。必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系號(hào)碼。

27病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整：

4.急診患者就診時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、救治措施與搶救經(jīng)過(guò)，對(duì)急診搶救無(wú)效死亡者，要記錄參與搶救人員姓名、職稱(chēng)和職務(wù)，記錄死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。28病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。30（一）、缺主訴1、出現(xiàn)在一些慢性疾病的復(fù)診病歷中，例如：“取藥”等。2、診斷代替主訴，例如：甲癬、骨折等。3、檢查結(jié)果代替主訴，例如：血糖、尿常規(guī)異常，B超、CT所示……。4、極少數(shù)醫(yī)師文字組織能力差，不能對(duì)病人的訴說(shuō)癥狀進(jìn)行歸納。321、出現(xiàn)在診斷明確的慢性疾?。ㄐ难芗膊　⑻悄虿?、前列腺增生等）復(fù)診配藥、家屬代配藥。2、也有少數(shù)是因?yàn)椴∪藬?shù)量多，就診時(shí)間集中，疾病相對(duì)較輕如：皮膚科、眼科等診斷明確的病例。3、此外，還有些世臨時(shí)補(bǔ)液病人的復(fù)診病歷。（二）、缺現(xiàn)病史33（三）、缺體檢及檢查記錄等1、對(duì)已做的體檢在病歷書(shū)寫(xiě)中沒(méi)有體現(xiàn)。2、開(kāi)出的檢查單、治療單、病假單沒(méi)有及時(shí)記錄，體現(xiàn)了醫(yī)師缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。34（四）、缺診斷缺診斷的主要原因也是出現(xiàn)在一些慢性疾病的復(fù)診病歷中，也有是部分醫(yī)師粗心大意漏寫(xiě)所造成，另外還有一些是醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，例：診斷同前等。35（五）、缺醫(yī)師簽名1、由于門(mén)急診工作量大，工作環(huán)境比較吵雜，工作的連續(xù)性經(jīng)常被打斷而造成遺漏簽名、蓋章。2、由于一部分進(jìn)修醫(yī)師、外來(lái)引進(jìn)的醫(yī)師受習(xí)慣影響經(jīng)常出現(xiàn)有蓋章無(wú)簽名或有簽名無(wú)蓋章現(xiàn)象。這與帶教醫(yī)師和高年資的醫(yī)師沒(méi)有起到表率作用有密切關(guān)系。3、還有少部分醫(yī)師粗心大意所造成。36（六）、書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單及漏項(xiàng)1、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單：主要由于醫(yī)師只求速度、不求質(zhì)量所致。例如病歷中的主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史診斷只有幾個(gè)字：甲狀腺大；血壓高等，或使用不規(guī)范縮寫(xiě)，如“糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變”縮寫(xiě)為“糖網(wǎng)”。2、缺日期、時(shí)間：主要是因?yàn)槿狈?yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。37五、對(duì)策與建議38五、對(duì)策與建議1、強(qiáng)化門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度。對(duì)目前存在的問(wèn)題，找出根源，進(jìn)行整改。2、強(qiáng)化門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)的法律意識(shí)，從醫(yī)師的思想上糾正輕視門(mén)急診病歷的傾向，定期進(jìn)行上崗培訓(xùn)。通過(guò)實(shí)例進(jìn)行講解、分析來(lái)提高醫(yī)療安全和醫(yī)師的自我保護(hù)意識(shí)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3、完善門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量考核制度，定期抽查門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，對(duì)不合格病歷書(shū)寫(xiě)的醫(yī)師進(jìn)行跟蹤檢查，把檢查結(jié)果作為對(duì)科室質(zhì)量、管理的考核，并與科室獎(jiǎng)懲掛鉤。39五、對(duì)策與建議4、加強(qiáng)對(duì)畢業(yè)醫(yī)師、低年資醫(yī)師的帶教工作管理，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和素質(zhì)教育。帶教醫(yī)師和高年資醫(yī)師要嚴(yán)于律己，起到榜樣作用。5、針對(duì)門(mén)診病歷由病人保管的特殊性，要求門(mén)診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，在每次的診療中，以嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的態(tài)度，及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確的書(shū)寫(xiě)門(mén)急診病歷，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。6、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對(duì)病情變化及潛在的危險(xiǎn)，藥物的副作用作必要的解釋?zhuān)苊庖蛉毕荻鴮?dǎo)致的投訴。7、嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)急診初診病歷和復(fù)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求，不使用不規(guī)范的中文和英文縮寫(xiě)，確保病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的合格化和標(biāo)準(zhǔn)化。40處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范41處方格式與說(shuō)明按照《處方管理辦法》[中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。

1.急診處方箋

2.麻醉、第一類(lèi)精神藥品處方箋

3.第二類(lèi)精神藥品處方箋

4.處方箋（普通處方箋）

5.兒科處方箋

6.醫(yī)保處方箋42434445

4647門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)格式R劑型藥物全名藥物規(guī)格總量使用方式使用劑量48門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)格式R苯磺酸氨氯地平片5mgX14片

Sig:5mgqd5%葡萄糖注射液250mlX2瓶

Sig:250mlivgttqd奧美拉唑腸溶膠囊20mgX14片X2瓶

Sig:20mgbid頭孢拉啶膠囊250mgX24片

Sig:500mgtid二羥丙茶堿0.25X2支

Sig:0.25ivst49我院處方凡存在下列問(wèn)題之一者，評(píng)定為不合格處方：一、書(shū)寫(xiě)格式

1、前記中“醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期”等欄目有缺項(xiàng)。麻醉藥品、精神藥品處方前記除以上必須欄目外（不列“臨床診斷”），必須的“患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)”等有缺項(xiàng)。50我院處方凡存在下列問(wèn)題之一者，評(píng)定為不合格處方：2、正文無(wú)Rp或R標(biāo)示。麻醉藥品、精神藥品處方正文無(wú)病情及診斷；3、后記中“醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員簽名”等欄目有缺項(xiàng)；4、處方用紙顏色不符合《處方管理辦法（試行）》和《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》的要求。51我院處方凡存在下列問(wèn)題之一者，評(píng)定為不合格處方：二、處方書(shū)寫(xiě)5、處方未按照藥品通用名書(shū)寫(xiě)的；6、醫(yī)師未簽全名，或簽名潦草難以辨認(rèn)的；7、處方后記審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目中無(wú)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的簽名，或調(diào)劑、復(fù)核非雙人簽名；8、兒科處方嬰幼兒年齡未寫(xiě)日、月齡；52我院處方凡存在下列問(wèn)題之一者，評(píng)定為不合格處方：9、西藥（中成藥）、中藥飲片未分別開(kāi)具；10、用不規(guī)范的中文或英文書(shū)寫(xiě)或縮寫(xiě)或代號(hào)；11、藥品劑量、單位書(shū)寫(xiě)不正確或不清楚；12、開(kāi)具處方后的空白處未劃斜線(xiàn)；13、字跡難以辨認(rèn)?；蛐薷奶幦焙灻白⒚餍薷娜掌冢蛉逼渲兄徽?；14、其他項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)有缺項(xiàng)。53我院處方凡存在下列問(wèn)題之一者，評(píng)定為不合格處方：三、合理用藥15、藥品的適應(yīng)癥與臨床主要診斷不符合的；16、藥品間有配伍禁忌；17、單張?zhí)幏匠^(guò)5種