腦出血診治進(jìn)展課件

腦出血診治進(jìn)展

OneinSix,ActNow!

每六個(gè)人在其一生中 就有一人發(fā)生卒中，

立即行動(dòng)起來， 防治卒中！世界卒中日腦出血的危險(xiǎn)因素一般因素：種族、年齡、性別高血壓抗凝、抗栓藥物：腦淀粉樣血管病腦血管畸形靜脈竇血栓形成其它：飲酒、毒物腦出血的病理生理高血壓：大腦中小動(dòng)脈（直徑100-600um）發(fā)生玻璃樣變性及纖維素性壞死，出現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤大腦淀粉樣血管?。旱矸蹣拥鞍壮练e在血管中外膜，導(dǎo)致中小血管纖維蛋白樣變性，形成微小動(dòng)脈瘤淀粉樣血管病時(shí)相血紅蛋白TIT2時(shí)間超急期含氧血紅蛋白等信號(hào)高信號(hào)<12小時(shí)急性期脫氧血紅蛋白等信號(hào)低信號(hào)1-3天亞急期（早）正鐵血紅蛋白中心等信號(hào)，外周高信號(hào)低信號(hào)3-7天亞急期（晚）正鐵血紅蛋白高信號(hào)高信號(hào)7+天慢性期（周邊）含鐵血黃素環(huán)等信號(hào)低信號(hào)14+天慢性期（中心）類似囊腫等信號(hào)高信號(hào)14+天水腫低信號(hào)高信號(hào)1-14天腦出血MRI特征CT正常，MRI診斷腦出血CT診斷急性出血，MRI診斷慢性血腫MRI診斷微出血的價(jià)值RydaW止血治療腦出血后24小時(shí)內(nèi)超過三分之一的患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大血腫體積增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加資料顯示在24小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大的患者中，約三分之一血腫擴(kuò)大發(fā)生在發(fā)病后的1小時(shí)之內(nèi)與缺血性腦血管病的超早期治療存在時(shí)間窗類似，腦出血的止血治療同樣存在積極干預(yù)的時(shí)間窗。止血治療應(yīng)該盡早進(jìn)行華法令抗凝相關(guān)腦出血 ---約12%-14%的腦出血與口服抗凝藥物相關(guān)，INR數(shù)值每增加1，發(fā)生ICH的危險(xiǎn)性幾乎增加一倍，

---華法林相關(guān)的腦出血死亡率可高達(dá)67%。因此，即使在有血栓形成高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中（如接受心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)），急性期也應(yīng)權(quán)衡利弊，停止抗凝治療，盡快糾正凝血障礙,使INR<1.5。

維生素K：

---作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，發(fā)揮凝血作用。所有華法令相關(guān)的腦出血均應(yīng)靜脈使用維生素K治療，常規(guī)劑量5mg-10mg ---推薦聯(lián)合使用維生素K與快速止血?jiǎng)┬迈r凍干血漿(Freshfrozenplasma,FFP)-----含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，起效快，可以快速有效糾正INR，是常用的治療藥物。

---FFP作用時(shí)間短，所需劑量較大（20-40ml/kg）,導(dǎo)致容量負(fù)荷增大，易引起心臟功能衰竭。

---使用FFP前需要配血，還需解凍等，延誤開始治療時(shí)機(jī)。凝血酶原復(fù)合物濃縮物（Prothrombincomplexconcentrates,PCC）

---含有高濃度的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子（部分商業(yè)制劑不含Ⅶ因子），可在幾分鐘內(nèi)糾正INR值，與FFP相比，輸輸液量小，無需配型及解凍，是華法林相關(guān)腦出血更有效的治療方法。重組凝血因子VIIa（rFVIIa）適應(yīng)癥是用于治療VII因子缺乏的血友病患者。盡管rFVIIa能快速糾正抗凝藥相關(guān)出血患者的INR值，但不能補(bǔ)充所有VitK依賴的凝血因子，不能像PCC那樣恢復(fù)產(chǎn)生凝血酶原。指南推薦在最新發(fā)布的2010年AHA/ASA腦出血治療指南中指出，與FFP相比，盡管PCC不能改進(jìn)預(yù)后，但副作用小，推薦PCC代替FFP。盡管rFVIIa可降低INR，但不能重建凝血系統(tǒng)，不推薦OAC患者ICH中常規(guī)使用rFVIIa抗血小板藥物與ICH

老年人、尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)腦出血風(fēng)險(xiǎn)尤甚。血腫擴(kuò)大或臨床預(yù)后不良是否與服用阿司匹林或血小板功能障礙的有關(guān)尚無一致結(jié)論。目前尚無證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相關(guān)的腦出血。血小板置換的療效尚不明確。其它原因的腦出血rFVIIa也用于非抗凝藥物相關(guān)的腦出血的治療。重組活化VII因子治療急性腦出血試驗(yàn)（FAST）顯示，盡管在腦出血4小時(shí)內(nèi)使用rFVIIa可以抑制血腫的擴(kuò)大，但不能降低死亡率，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，并且增加血栓栓塞事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其他止血?jiǎng)┤绨被核崤c止血環(huán)酸

---具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機(jī)制障礙或血小板減少患者粘膜出血時(shí)有良好效果。但由于其機(jī)制主要是抑制纖溶系統(tǒng)，臨床上用來減少動(dòng)脈瘤所致蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的風(fēng)險(xiǎn)

---可增加遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險(xiǎn)，總體上并不能改善腦出血患者的預(yù)后。特殊人群的止血治療患者臥床時(shí)需防止深靜脈血栓形成。止血治療時(shí)還需評(píng)估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡缺血性卒中二級(jí)預(yù)防與腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)恢復(fù)抗凝或抗血小板治療。通常在腦出血10天后，可以考慮恢復(fù)抗凝治療。當(dāng)然，臨床上還需結(jié)合患者的具體情況綜合考慮。降壓治療腦出血后降壓治療的顧慮在于血腫周圍可能存在缺血半暗帶，降壓治療可能加重半暗帶組織缺血，導(dǎo)致組織損傷。近年研究使用CT灌注、MRI灌注和PET等方法證明急性腦出血血腫周圍不存在半暗帶。急性腦出血后積極降壓治療試驗(yàn)（INTERACT） --證實(shí)了急性期積極降壓（將SBP快速降低小于140mmHg）是安全的，但是否改善患者預(yù)后還有待于在擴(kuò)大樣本的INTERACT2試驗(yàn)中觀察。急性腦出血降壓治療試驗(yàn)（ATACH）：

--發(fā)現(xiàn)腦出血后積極降壓和常規(guī)降壓都是安全的，還需要在大樣本的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。指南推薦在2010年AHA/ASA的腦出血治療指南

---收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞150mmHg,積極降壓

---收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞130mmHg,適度降壓，降血壓控制在160/90mmHg。

---指南也參照了最新的研究結(jié)果，指出如果腦出血后收縮壓在150mmHg—220mmHg，積極控制收縮壓在140mmHg以下基本是安全的。腦出血后血壓控制需要綜合管理。降壓的速度、降壓的目標(biāo)值需要個(gè)體化，要考慮患者的年齡、發(fā)病前的血壓水平、腦出血的病因、患者的血管條件（是否合并重度顱內(nèi)外血管狹窄、動(dòng)脈夾層）等因素手術(shù)治療

一、血腫清除術(shù)：腦出血手術(shù)治療試驗(yàn)（STICH）是一項(xiàng)標(biāo)志性的研究

---研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血腫清除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療相比，療效無明顯差別。

---不過STICH研究的事后分析顯示，某些患者（如腦葉出血、GCS評(píng)分9-12分、沒有腦室內(nèi)出血）接受手術(shù)治療預(yù)后可能比藥物治療效果好，目前正在進(jìn)行的STICH-II研究。與幕上腦出血不同，后顱凹血腫患者病情加重惡化的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，如腦干受壓、腦積水等，早期手術(shù)可以改善臨床預(yù)后，使患者獲益。二、微創(chuàng)血腫清除術(shù)結(jié)合立體定、溶栓及內(nèi)鏡下血腫清吸等技術(shù)

---可減少腦損傷，在年輕、血腫位置表淺的患者中獲益更明顯

---需要多中心大樣本研究來證實(shí)其有效性三、去骨瓣減壓術(shù)

---小樣本的研究發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)能改善患者預(yù)后指南推薦2010年AHA/ASA腦出血治療指南中明確指出，---對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，手術(shù)治療的療效不確定。某些患者（嚴(yán)重小腦出血、幕上腦葉出血血腫＞30mL、血腫位置表淺）可考慮手術(shù)治療。

---由于可能導(dǎo)致再出血，極早期手術(shù)治療可能有害。綜合治療卒中單元的管理模式有助于改善腦出血后患者的預(yù)后，監(jiān)測(cè)和管理顱內(nèi)壓(ICP)、血壓、體溫、血糖、電解質(zhì)，預(yù)防并發(fā)癥（如肺部感染、深靜脈血栓形成及褥瘡）、必要時(shí)輔助機(jī)械通氣。目前推薦將血糖維持在正常水平，避免低血糖?；颊呷绯霈F(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。不推薦預(yù)防性抗癲癇治療。滲透性脫水可減輕腦水腫，甘露醇可有效降低ICP，高張鹽水（3%，7或23%高張鹽水）也有降低ICP的作用。但尚無證據(jù)顯示使用甘露醇和高張鹽水可改善臨床預(yù)后。類固醇激素沒有減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓的作用。腦出血的二級(jí)預(yù)防基于人群的調(diào)查顯示：在首次腦出血后患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為2.1%-3.7%腦出血復(fù)發(fā)密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：高血壓、腦葉出血（提示腦淀粉樣血管病可能性大）、高齡、抗凝治療、MRI上多發(fā)為微出血灶及飲酒等高血壓性腦出血：

---降壓的目標(biāo)<140/90mmHg(糖尿病或慢性腎臟疾病患者血壓<130/80mmHg)。腦葉出血：心房纖顫慎用抗凝藥物；飲酒：應(yīng)避免大量飲酒他?。核≈委煵⒉辉黾幽X出血風(fēng)險(xiǎn)，目前沒有足夠的證據(jù)顯示應(yīng)限制在腦出血患者中使用他汀藥物，

存在明確的缺血性卒中預(yù)防適應(yīng)癥的時(shí)候，應(yīng)選用抗血小板或抗凝治療，使用阿司匹林不受腦出血類型的限制，如果患者需要抗凝，則需要判