壓瘡管理2015.9.23課件

壓瘡管理與監(jiān)控神經(jīng)外科周璐2015.09.23內(nèi)容一、壓瘡的病理生理學(xué)二、壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素三、壓瘡預(yù)警管理模式四、壓瘡分期五、壓瘡的治療六、壓瘡的預(yù)防壓瘡的不良后果患者舒適的改變住院時(shí)間延長(zhǎng)死亡率增加住院需求增加治療成本增加定義NPUAP于1989年提出壓力性潰瘍的定義：由于局部組織長(zhǎng)期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007年NPUAP給壓力性潰瘍重新定義：皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。定義

2007美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組（NPUAP）由壓力、剪切力或摩擦力所致皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷多見(jiàn)于骨隆突處諸多影響因素

（這些因素對(duì)壓瘡發(fā)生的重要性有待于探索）

最新定義壓瘡發(fā)生的病原學(xué)壓力分布：臥位不同受壓部位不同壓力—時(shí)間關(guān)系長(zhǎng)期維持低壓力＞短期內(nèi)高壓力

損傷皮膚組織壓瘡發(fā)生的病原學(xué)剪切力口小底大，有潛行的傷口摩擦力表皮相互交叉運(yùn)動(dòng)兩種相反方向力

引起皮膚的表皮層剝脫原因及病理生理壓瘡早期為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)及輕中度的真皮水腫。當(dāng)皮膚繼續(xù)受壓，毛細(xì)血管和靜脈充血常導(dǎo)致毛囊和皮下脂肪組織的退行性改變。繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫及吞噬細(xì)胞侵潤(rùn)，血小板聚集、組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，最后表皮壞死脫落。原因及病理生理當(dāng)壓力性潰瘍發(fā)生時(shí)，肌肉受損比皮下組織更為嚴(yán)重，這種錐形壓力性潰瘍最先在骨和柔軟的組織表面形成，而不是在皮膚表面或皮下組織。在受壓時(shí)，供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍然有一部分血供來(lái)自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷比較嚴(yán)重。肌肉500mmHg4小時(shí)出現(xiàn)壞死800mmHg8小時(shí)出現(xiàn)壞死皮膚

200mmHg16小時(shí)出現(xiàn)壞死壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素外源性因素壓力剪切力摩擦力潮濕內(nèi)源性因素合并癥皮膚衰老營(yíng)養(yǎng)不良移動(dòng)能力受限影響壓瘡預(yù)防的因素一、護(hù)士的知識(shí)落后二、預(yù)防措施不當(dāng)三、壓瘡預(yù)測(cè)、評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確四、器械使用不當(dāng)（特殊床墊使用不及時(shí)）五、臨床研究方法不完善（循證證據(jù)論證強(qiáng)度不高，缺乏臨床的對(duì)照研究）全球壓瘡指南制定情況美國(guó)：1992年《成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防指南》全美遵照?qǐng)?zhí)行，2年更新一次歐洲：1999年《歐洲壓瘡預(yù)防指南》規(guī)范歐洲預(yù)防壓瘡行為新加坡：2001年《成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防臨床實(shí)踐指南》提供有效措施，改善壓瘡預(yù)防效果國(guó)內(nèi)外公認(rèn)壓瘡預(yù)警管理模式

危險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)

發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)者作為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象

采取措施

定期評(píng)價(jià)干預(yù)效分析原因，修正不良措施

效果評(píng)價(jià)

常用的壓瘡評(píng)分量表美國(guó)的壓瘡預(yù)防指南推薦應(yīng)用前兩種量表，尤其是Braden量表被認(rèn)為是較理想的評(píng)估量表

Braden量表Norton量表Waterlow量表壓瘡評(píng)分量表應(yīng)用Braden量表可以早期系統(tǒng)、客觀動(dòng)態(tài)地判斷病人是否存在發(fā)生壓瘡的可能，并進(jìn)一步實(shí)施有針對(duì)性的預(yù)防措施，使醫(yī)療護(hù)理資源得以合理分配和利用。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知制度患者已患有壓瘡或處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)患者引發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防壓瘡的重要性護(hù)理人員采取的壓瘡防護(hù)措施患者及家屬配合的重要性及方法患者知情同意與共同參與醫(yī)療決策壓瘡分期可疑的深部組織損傷期：

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。壓瘡分期Ⅰ期壓瘡：局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。壓瘡分期Ⅲ期壓瘡：全皮層缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。

壓瘡分期Ⅳ期壓瘡：全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）。壓瘡的鑒別Ⅰ期壓瘡VS可疑深部組織損傷皮膚完整性皮膚顏色硬腫疼痛糜爛潮濕Ⅰ期壓瘡?fù)暾t色可能有可能有無(wú)可疑深部組織損傷完整紫色或褐色非水泡一定有可能有可能有失禁相關(guān)性皮炎與壓瘡的鑒別鑒別點(diǎn)IADPU部位彌散、在皮膚皺折處、會(huì)陰部在骨突處顏色紅色不均勻的分布、周邊皮膚粉、白相間非蒼白性發(fā)紅、黑色壞疽、黃色腐肉深度部分皮層多呈淺表性部分至全層較深傷口壞死無(wú)黑色壞疽癥狀痛和癢痛和癢手術(shù)壓瘡的管理手術(shù)室壓瘡的現(xiàn)狀：

據(jù)調(diào)查因體位引起的壓瘡排在手術(shù)室安全隱患的第四位。大手術(shù)患者因手術(shù)過(guò)程中無(wú)法通過(guò)改變體位而緩解局部壓力，壓瘡發(fā)生率已經(jīng)超過(guò)病房老年患者的壓瘡發(fā)生率。目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有大規(guī)模的調(diào)查數(shù)據(jù)，國(guó)外的調(diào)查顯示，住院患者的壓瘡發(fā)生率在1%～11%，而手術(shù)患者中則高達(dá)4.7%～66%。手術(shù)壓瘡的管理手術(shù)患者皮膚保護(hù)的責(zé)任人手術(shù)室護(hù)士（體位、措施）監(jiān)護(hù)室護(hù)士（措施）病房護(hù)士（評(píng)估、宣教、措施）手術(shù)壓瘡的管理手術(shù)壓瘡預(yù)防與護(hù)理措施：1、加強(qiáng)手術(shù)壓瘡預(yù)防的護(hù)理管理2、全面客觀的術(shù)前訪視、評(píng)估、準(zhǔn)備3、合理的手術(shù)體位擺放4、合理的保護(hù)受壓皮膚5、手術(shù)期體溫維持正常范圍6、各種體位墊的合理應(yīng)用7、用完準(zhǔn)備齊全、麻醉配合、減少手術(shù)等侯縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)壓瘡的管理我國(guó)衛(wèi)生部在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和質(zhì)量年檢查中，已將壓瘡作為衡量護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)之一。術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。術(shù)后隨訪：手術(shù)時(shí)間>4小時(shí)，每延長(zhǎng)30分鐘會(huì)使壓瘡發(fā)生率增加33%，術(shù)后追蹤應(yīng)6天以后。壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的大小、潛行分期形狀部位滲出液的量疼痛？感染？壓瘡的局部評(píng)估記錄：壓瘡的部位、大小、分度、組織形態(tài)、氣味、滲出液量、潛行隧道、有無(wú)存在感染。周圍皮膚的情況。病人一般情況及基礎(chǔ)疾病。壓瘡的治療Ⅰ期壓瘡：整體減壓局部保護(hù)

Braden評(píng)分上報(bào)預(yù)防其他部位受壓動(dòng)態(tài)觀察效果

根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施改善局部供血供氧壓瘡的治療減少摩擦減輕局部壓力吸收皮膚分泌物保護(hù)皮膚的ph值維持適宜的溫度壓瘡的治療Ⅱ期壓瘡：

Braden評(píng)分并上報(bào)查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和床旁交班碘伏消毒周圍皮膚生理鹽水清洗傷口紅色傷口選擇泡沫敷料黃色傷口先行自溶性清創(chuàng)轉(zhuǎn)紅色后在用泡沫敷料壓瘡的治療未破的小水皰（直徑小于5mm）促進(jìn)水皰自行吸收。大水皰（直徑大于5mm）抽出皰內(nèi)液體，消毒局部皮膚，在用敷料包扎。敷料選擇：水膠體、泡沫敷料。如果創(chuàng)面破損或滲液較多可選用藻酸鹽+泡沫敷料。壓瘡的治療Ⅲ期壓瘡

Braden評(píng)分并上報(bào)查找高危因素和影響愈合的因素減壓措施和床旁交班專業(yè)人員處理傷口評(píng)估傷口，根據(jù)傷口情況給予處理。根據(jù)滲液量和傷口顏色選擇敷料。動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。壓瘡的治療Ⅳ期壓瘡：評(píng)估測(cè)量：面積