腹透并發(fā)癥防治和處理課件

腹膜透析并發(fā)癥防治和處理腎內(nèi)科佘郁枝腹膜透析概念

腹膜透析（Peritonealdialysis）腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，利用重力作用將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)（彌散作用）；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)（滲透作用）。通過(guò)腹腔透析液不斷地更換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。腹膜上有許多微小孔洞，象是一個(gè)天然的濾網(wǎng)

腹透液血液腹膜透析液中含有葡萄糖，所以血液中多余的水分會(huì)通過(guò)腹膜進(jìn)入到腹透液中

葡萄糖可以吸引出液體，(象磁鐵一樣)，所以多余的水分會(huì)流進(jìn)透析液中此過(guò)程稱為滲透腹膜透析適應(yīng)證

適應(yīng)與幾乎所有急、慢性腎衰，容量負(fù)荷過(guò)多，水、電解質(zhì)平衡紊亂，以及其他肝功能衰竭和中毒性疾病等。禁忌證

無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但不宜在下述情況下透析：①?gòu)V泛腹膜粘連、腹腔內(nèi)臟外傷、近期腹部大手術(shù)、結(jié)腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。②膈疝、嚴(yán)重肺部病變伴呼吸困難者。③妊娠。④糖尿病亦作為相對(duì)禁忌癥。腹膜透析法選擇

①緊急腹膜透析。短期內(nèi)作整日持續(xù)性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒的搶救措施。②間歇腹膜透析（IPD)。每周透析5～7日，每日用透析液6000～10000ml，分4～8次輸入腹腔內(nèi)，每次留置1～2小時(shí)，每日透析10～12小時(shí)。用于慢性腎功能衰竭伴明顯體液潴留者。③持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）。每周透析5～7日，每日透析4～5次，每次用透析液1500～2000ml，輸入腹腔，每3～4小時(shí)更換1次，夜間1次可留置腹腔內(nèi)10～12小時(shí)。目前在臨床上使用的是一種名為“雙聯(lián)雙袋”的連接管路，是一次性使用的，患者每次只需更換一袋即可，同時(shí)患者在透析時(shí)不需臥床，可自由活動(dòng)。腹膜透析法選擇

④持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）。系采用計(jì)算機(jī)程序控制的自動(dòng)循環(huán)腹膜透析機(jī)（現(xiàn)國(guó)際上統(tǒng)稱為APD，即AutomaticPeritonealDialysis)?；颊咴谝归g睡眠時(shí)，腹腔內(nèi)留置的腹膜透析管端與自動(dòng)循環(huán)腹膜透析機(jī)連接，用8～12升透析液持續(xù)透析9～10小時(shí)，清晨可選擇在腹腔內(nèi)存留2升透析液或不存留，然后和機(jī)器分離，整個(gè)白天（10～14小時(shí)）不需再更換透析液，患者可自由活動(dòng)。⑤夜間間斷性腹膜透析（NIPD)⑥白天自動(dòng)化腹膜透析（DAPD）⑦朝式腹膜透析（TPD）并發(fā)癥及其處理1．腹膜炎

臨床變現(xiàn)為：腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹部壓痛。護(hù)理方法：用透析液1000ml連續(xù)沖洗3·5次，暫時(shí)改為IPD，腹透液內(nèi)加入抗生素及肝素等，全身適用抗生素，若經(jīng)過(guò)2·4周后感染任不能控制，應(yīng)考慮拔出透析管。2．腹痛

高滲性透析液、透析液溫度過(guò)低或過(guò)高、腹腔注入液量過(guò)多或進(jìn)入空氣過(guò)多、透析液PH不當(dāng)、腹腔感染、導(dǎo)管移位刺激等均可引起腹痛。應(yīng)注意調(diào)節(jié)好透析液的溫度，降低透析液的滲透壓及透析液進(jìn)出的速度，在處理上應(yīng)去除原因，并可在透析液中加入1％～2％普魯卡因3～10ml，無(wú)效時(shí)酌減透析次數(shù)。并發(fā)癥及其處理3．透析管引流不暢或透析管堵塞

原因有導(dǎo)管移位或扭曲，被纖維蛋白、血塊或大網(wǎng)膜脂肪阻塞，腸腔或腹腔氣體過(guò)多，透析后腸粘連，透析管端的小孔有部分露在腹腔內(nèi)液體表面上，致使虹吸作用消失。

（1）可采用變換體位或取半臥位式，按摩腹部。

（2）排痙膀胱。

（3）服用導(dǎo)瀉劑或灌腸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（4）腹膜透析管內(nèi)注入肝素、尿激酶、生理鹽水、透析液等，并留置30～60分鐘，可使堵塞管的纖維塊溶解。

（5）腹脹明顯者可給小劑量新斯的明，腹腔內(nèi)多注入500ml透析液，再取半臥位，以便恢復(fù)虹吸作用。如無(wú)效，可在嚴(yán)格消毒下，送入硬質(zhì)透析管內(nèi)芯，疏通透析管。

（6）無(wú)法復(fù)通者，可X線透視下調(diào)整透析管的位置或重新植入透析管。并發(fā)癥及其處理4．水過(guò)多或肺水腫

透析早期因患者有明顯的氮質(zhì)血癥，如連續(xù)用高濃度葡萄糖透析液脫水，此時(shí)血漿滲透壓往往高于透析液滲透壓，一旦改為常規(guī)透析液，可招致水潴留，甚至有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)。腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)

1．操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用范圍廣泛，不需要特殊的設(shè)備，在基層醫(yī)院也可進(jìn)行。病人可以在家中自己進(jìn)行，基本不影響工作，攜帶方便。且不需要全身應(yīng)用抗凝血藥，腹腔內(nèi)用肝素量較少且不易被吸收，不增加出血危險(xiǎn)，適用于有出血傾向的透析患者。

2．無(wú)體外循環(huán)，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變，透析平穩(wěn)，避免了血容量急劇減低引起的低血壓，無(wú)失衡綜合征，故對(duì)于老年人，尤其是心血管疾病伴循環(huán)不穩(wěn)定的患者，安全性較大。3．保護(hù)殘余腎功能有較多的研究表明腹膜透析患者殘余腎功能下降速度明顯低于比血液透析的患者。而殘余腎功能對(duì)改善透析患者的生活質(zhì)量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。

4．對(duì)中分子物質(zhì)的清除較血液透析好，對(duì)貧血及神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血液透析

腹膜透析的缺點(diǎn)

1.感染的可能：由于腹膜透析專用的導(dǎo)管在換液時(shí)須和透析袋連接，故有腹腔感染的可能，所以在做任何和腹膜透析治療相關(guān)的步驟時(shí)，都要先徹底地洗凈雙手。以目前的技術(shù)，腹膜炎的發(fā)生率已大幅降低。

2.體重和血中甘油三酯增加：由于透析液是利用葡萄糖來(lái)排除多余水分，所以可能在透析時(shí)吸收了部分的葡萄糖，可能使病人的體重增加、血甘油三酯及其他脂質(zhì)升高，所以需要適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及減少糖分?jǐn)z取。3.蛋白質(zhì)流失：在透析的過(guò)程中會(huì)流失少許蛋白質(zhì)及維生素，所以需從食物中補(bǔ)充。除了維持原有正常的飲食習(xí)慣外，可多攝取一些魚(yú)、肉、蛋、奶等，而維生素的最佳來(lái)源為水果蔬菜，可多加補(bǔ)充。腹透的護(hù)理

1.飲食護(hù)理由于腹透會(huì)丟失體內(nèi)大量的蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)成份，應(yīng)通過(guò)飲食來(lái)補(bǔ)充，要求病人蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/(kg.d)，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，水的攝入量根據(jù)每日的出量來(lái)決定，如出量為1500ml以上，病人無(wú)明顯高血壓、水腫等，可正常飲水。2.熟練掌握腹透方法，分離和鏈接各種管道錢(qián)要注意消毒和嚴(yán)格無(wú)菌操作，透析液進(jìn)入腹腔前要干加熱至37度，準(zhǔn)確做好透析液的進(jìn)出量的記錄，定期測(cè)量生命體征。哪些病人適合做腹膜透析？下列情況下應(yīng)首選腹膜透析：

1、年齡大于65歲的老年患者。

2、原有心血管系統(tǒng)疾病的患者，如心絞痛、陳舊性心肌梗死、心肌病、心律失常、頑固性

3、心力衰竭、低血壓或難以控制的高血壓等。

4、曾有腦血管意外者，如腦出血或腦梗死等。

5、糖尿病患者，尤其合并眼底病變或周?chē)窠?jīng)病變者。

6、兒童。

7、反復(fù)血管造瘺失敗者。

8、有明顯出血傾向者。哪些病人不適合做腹膜透析？

如果患者有以下情況中的一種，應(yīng)慎選腹透：腹壁有感染、腹腔、盆腔感染或腸造瘺術(shù)后有腹部引流；慢性梗阻性肺病、呼吸功能不全；中、晚期妊娠或腹腔內(nèi)巨大腫瘤；腸梗阻、腸粘連、腸麻痹等；腹腔手術(shù)后3天內(nèi)；各種腹部疝未經(jīng)修補(bǔ)者；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，不能補(bǔ)充足量蛋白與熱量者；晚期惡性腫瘤；精神病患者，或家屬及本人不同意；肝硬化腹水、多囊腎患者一般也不把腹透作為首選。腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理

一、注意事項(xiàng)1、每次換液前一定要洗手。2、換液過(guò)程中一旦無(wú)菌接頭被污染，一定要更換新的。3、碘呋帽只能一次性使用，每次換液要更換。4、正常時(shí)，每天一次或隔天一次進(jìn)行出口處“換藥”。絕對(duì)不可以未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士允許，自己“發(fā)明”一些“土”辦法進(jìn)行操作。腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理

二、每一次換液都應(yīng)注意預(yù)防腹膜炎的發(fā)生留意下列癥狀:1.透出液混濁2.發(fā)熱3.持續(xù)性腹痛如有疑問(wèn)立即打電話給醫(yī)院腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理

四、出口處不正常，該怎么辦？1.出口處皮膚發(fā)紅2.局部腫脹3.觸摸時(shí)會(huì)疼痛4.導(dǎo)管出口處有膿性分泌物處理：1、立即報(bào)告透析中心2、增加“換藥”次數(shù)3、必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用抗生素

腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理

五、換液操作時(shí)，不小心污染了接頭怎么辦？

如果污染了雙聯(lián)系統(tǒng)末端接頭：一定要把它扔掉，重新?lián)Q新的。

如果污染了連接短管的末端接頭：立即關(guān)閉短管上的螺旋開(kāi)關(guān)；換上一個(gè)新的碘呋帽;與透析中心護(hù)士聯(lián)系更換一條新的短管。六、透析管路出現(xiàn)漏水怎么辦？1.立即關(guān)閉短管上的螺旋開(kāi)關(guān)；2.分離管路或用藍(lán)夾子夾住漏水處兩端；3.立即報(bào)告透析中心。腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理

八、管組脫落怎么辦？1.腹透管與鈦接頭脫落：需將腹透管外端與鈦接頭浸泡在碘呋液中10分鐘，用無(wú)菌紗布擦凈后重新連接。2.連接短管與鈦接頭脫落：需將連接短管與鈦接頭浸泡在碘呋液中10分鐘，用無(wú)菌紗布擦凈后重新連接。

九、便秘怎么辦？1.多吃一些富含纖維素的食物；2.適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)；3.在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用緩瀉劑。腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理

十、皮膚瘙癢怎么辦？

原因1.血磷升高檢查血磷水平，必要時(shí)醫(yī)生指導(dǎo)下服用磷結(jié)合劑2.透析不充分檢查Kt/V和Ccr等，調(diào)整