護(hù)士長軟件記錄課件

護(hù)士長管理資料規(guī)范化記錄

一、工休會記錄本1、工作要求：病區(qū)每月召開工休會一次。2、記錄規(guī)范：(1)格式：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員（每次應(yīng)有5名以上病員或病員家屬參加）。(2)護(hù)士長主持，科主任或住院總參加。(3)護(hù)士長要對病人提出的意見有改進(jìn)措施。3、會后要有健康教育并記錄存在問題：1、缺地點(diǎn)、主持人、參加人員2、內(nèi)容不充實(shí)：

1）只記錄了問題無表揚(yáng)與肯定

2）無問題，無表揚(yáng)與肯定。3）缺健康教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本1、工作要求：每周一次業(yè)務(wù)講座，每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2、記錄規(guī)范：每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)詳細(xì)記錄（課件），每周業(yè)務(wù)講座只記錄時(shí)間、課題和主講人存在問題1、計(jì)劃表不規(guī)范：2、晨會講座不需要參加人員簽名

3、課件不規(guī)范：缺時(shí)間、主講人等三、護(hù)理查房記錄本1、工作要求：每月護(hù)理查房一次。2、記錄規(guī)范：（1）責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理計(jì)劃（注意完整性）（2）討論意見（補(bǔ)充修正護(hù)理診斷與措施，包括對疑難問題的討論解決了哪些護(hù)理上的問題）（3）護(hù)士長提問（4）護(hù)士長評價(jià)意見：注意要對護(hù)理措施的落實(shí)情況進(jìn)行總結(jié)，并指出目前護(hù)理工作的重點(diǎn)。書寫護(hù)理診斷需要注意的問題1、問題明確，簡單易懂2、有充足的線索作為支持護(hù)理診斷的依據(jù)3、確定的問題，是需要護(hù)理措施來解決的。4、一個(gè)診斷針對一個(gè)具體問題。5、原因部分必須明確，以便為護(hù)理活動提供方向。6、在書寫原因時(shí)，不能有易引起糾紛的陳述。二、討論1、護(hù)理組長補(bǔ)充修訂護(hù)理診斷和措施2、其它護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷和措施三、護(hù)士長指導(dǎo)意見1、重點(diǎn)評價(jià)護(hù)理措施落實(shí)情況2、指出目前需要加強(qiáng)哪些護(hù)理。四、提問：只需要寫出標(biāo)題，不需要記錄回答內(nèi)容問題分析：（12.27護(hù)理查房）

肺心病心功能不全病人護(hù)理程玉清男69歲因反復(fù)咳痰喘30年加重2天入院，入院時(shí)體檢TPRBP,精神差，神志清楚，急性病容，病情痛苦，聽診雙肺呼吸音粗，干濕羅音及哮鳴音，全腹柔軟，無壓痛，四肢活動可，雙下肢水腫，心電圖竇性心動過速胸片雙下肺感染。一、護(hù)理診斷1、有窒息的危險(xiǎn)：與清理呼吸道無效有關(guān)2、活動無耐力與肺功能不全或缺氧有關(guān)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、水腫有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：肺性腦病電解質(zhì)紊亂5、病人緊張、焦慮與疾病相關(guān)知識缺乏有關(guān)二、護(hù)理措施：1234三、心理護(hù)理：與病人及家屬溝通，消除緊張消極情緒，促進(jìn)有效應(yīng)對，提高生活質(zhì)量。四：健康教育1、告知病人及家屬相關(guān)疾病知識，預(yù)防及護(hù)理2、避免接觸煙塵，刺激性氣體，保持室內(nèi)空氣流通3、保持充足的睡眠和休息4、定期到醫(yī)院檢查，復(fù)診。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃：1、氣體交換受損：肺功能下降、心衰呼衰所致2、清理呼吸道無效：疲乏、咳痰無力，痰多粘稠；無效的咳嗽方式。3、心輸出量減少：肺動脈高壓所致右心室肥大心臟泵出血量減少4、活動無耐力：肺動脈高壓所致心肌受損所致情緒不穩(wěn)焦慮不安。5、體液過多：心輸出量減少引起排尿減少。飲食不當(dāng)，液體攝入量過多，鈉入量過多。心衰呼衰致內(nèi)分泌失調(diào)引起水鈉潴留。6、潛在并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：感染致痰多，使通氣換氣功能進(jìn)一步加重，引起酸中毒或堿中毒。利尿劑的應(yīng)用。心衰呼衰致A血氧分壓下降，A血CO2分壓上升引起酸堿失衡。

清理呼吸道無效：

1）相關(guān)因素:疲乏、咳痰無力，痰多粘稠；無效的咳嗽方式。2）主要表現(xiàn)：咳嗽咳痰無力，呼吸急促；呼吸音改變，呼吸的頻率、節(jié)律、深度異常3）護(hù)理措施：1、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)其進(jìn)行有效排痰2、指導(dǎo)病人采取適當(dāng)體位進(jìn)行體位排痰，促使痰液排出3、排痰前向病人解釋并協(xié)助翻身拍背，自外向內(nèi)，由下向上。四、護(hù)理病歷討論1、簡要匯報(bào)病史，2、主持人提出討論問題3、發(fā)言記錄五、年季月工作計(jì)劃1、年工作計(jì)劃2、季度工作計(jì)劃3、月工作計(jì)劃（周安排）4、年工作總結(jié)存在問題：1、年工作總結(jié)最后不要簽個(gè)人名字2、某病區(qū)護(hù)理工作總結(jié)不要寫某科護(hù)理部

例：2015年內(nèi)科一病區(qū)護(hù)理工作總結(jié)3、工作總結(jié)與計(jì)劃要包含幾個(gè)主線質(zhì)量安全培訓(xùn)考核院感目標(biāo)管理4、季度工作計(jì)劃要根據(jù)年計(jì)劃安排5、月工作計(jì)劃（周安排）完成情況要簡要記錄一下重點(diǎn)。2016年第一季度工作計(jì)劃2016年第一季度工作計(jì)劃1、組織全體護(hù)士長會議，對2016年護(hù)理工作計(jì)劃、三基培訓(xùn)計(jì)劃、護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計(jì)劃等進(jìn)行討論。2、全面落實(shí)護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)管理，認(rèn)真做好每周護(hù)理質(zhì)量檢查及反饋?zhàn)粉櫋⒊掷m(xù)改進(jìn)等工作。3、兩節(jié)前后按照醫(yī)院布置對本部門的安全工作進(jìn)行全面的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正安全隱患，確保護(hù)理安全。4、元月份確定并送出上半年進(jìn)修護(hù)士。5、按照醫(yī)院布置，1月份對全體護(hù)士進(jìn)行護(hù)理核心制度考核。6、元月份集中組織護(hù)士長管理培訓(xùn)。7、3月份由兒科承擔(dān)全院性護(hù)理業(yè)務(wù)查房。8、檢查護(hù)士長2015年護(hù)理管理資料歸檔工作。9、督促與參加病區(qū)每月護(hù)理安全會、護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論、護(hù)理不良事件分析，做好每月住院病人滿意度調(diào)查。10、組織護(hù)士長討論布置推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作。11、繼續(xù)做好每月抽考護(hù)士護(hù)理技術(shù)操作工作。12、督促檢查各病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、分層次培訓(xùn)、院感管理等工作落實(shí)情況。元月份護(hù)理工作計(jì)劃

例舉病區(qū)上報(bào)：

例1：不良事件發(fā)生的事實(shí)（包括發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生后治療、發(fā)生后護(hù)理及檢查結(jié)果等情況）

時(shí)間：2015年1月15號上午9點(diǎn)左右發(fā)生經(jīng)過：護(hù)士某某再給病人進(jìn)行輸液時(shí)未認(rèn)真履行三查七對制度，把17床病人液體0.9%NS+復(fù)達(dá)欣2.0輸?shù)?8床某某身上，幸好事件發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未釀成其他不良后果。給予勸慰及支持，并告知護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理安全管理，嚴(yán)防護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。

例2：患者某某于2015.1.20中午12:20由陪護(hù)某某帶出病房，于13:40陪護(hù)某某自己回病房，于16:00去找病人未找到不良事件分析：20世紀(jì)末，日本醫(yī)療事故文員會提出了SHEL模式，即

S-Soft軟件部分（醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和能力）

H-Hard硬件部分（工作的場所）

E-Environment臨床環(huán)境

L-Litigant當(dāng)事人及他人

認(rèn)為醫(yī)療事故的形成主要受上述幾方面的影響，通過對這些因素的分析，找出醫(yī)療事故的原因并制定相應(yīng)的對策，可減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

《實(shí)用護(hù)理雜志》也有一篇介紹用護(hù)理差錯(cuò)環(huán)節(jié)分析法，分析差錯(cuò)原因的文章，從事件發(fā)生全過程，分析每個(gè)人和每個(gè)管理環(huán)節(jié)的責(zé)任，還可以發(fā)現(xiàn)護(hù)士長主動管理力度不夠及規(guī)章制度不健全照成的護(hù)理差錯(cuò)，從而強(qiáng)化護(hù)士長的管理力度。圖2護(hù)理安全會記錄本1、工作要求（1）每周五為護(hù)理安全教育日。（2）病區(qū)每月召開護(hù)理安全會一次。2、記錄規(guī)范：要求認(rèn)真查找本月護(hù)理工作環(huán)節(jié)隱患，對于發(fā)生的差錯(cuò)要有討論分析及改進(jìn)意見。護(hù)理工作具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性的特點(diǎn)，每個(gè)護(hù)士都可能因?yàn)榭剖夜芾碇械娜毕蓦[患而成為不良事件發(fā)生的最后關(guān)口。。

科室必備軟件

（1）護(hù)理工作手冊