宮頸機(jī)能不全課件

子宮頸機(jī)能不全宮頸機(jī)能不全的定義宮頸機(jī)能不全亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥。指在沒(méi)有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月。典型的臨床表現(xiàn)為孕中期或孕晚期的早期宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨后不成熟胎兒娩出。宮頸機(jī)能不全的病因

先天性宮頸發(fā)育不良，主要由于構(gòu)成宮頸的膠原纖維減少，在妊娠中期子宮峽部伸長(zhǎng)擴(kuò)張形成子宮下段，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸在無(wú)腹痛情況下開(kāi)大，繼而發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)。

宮頸功能不全的表現(xiàn)宮頸功能不全的表現(xiàn)主要是早產(chǎn)及中、晚期重復(fù)性流產(chǎn)，反復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為8%～15%。宮頸機(jī)能不全所致流早產(chǎn)，約占所有妊娠的0.05%～1.8%，約有20%發(fā)生在妊娠13～27周。

宮頸機(jī)能不全的診斷宮頸機(jī)能不全的診斷主要依據(jù)妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)早產(chǎn)史和經(jīng)陰B超測(cè)量宮頸內(nèi)口寬度、宮頸長(zhǎng)度。而子宮輸卵管碘油造影，非孕黃體期宮頸擴(kuò)張器探查宮頸內(nèi)口寬度，這些方法都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的科學(xué)驗(yàn)證。病史具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)史，流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕周，且無(wú)明顯腹痛和宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展很快。發(fā)病前患者常僅感盆腔壓迫感、黏液分泌增加。臨床上可以看到有些患者有過(guò)多次中孕自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，但仔細(xì)詢問(wèn)病史，通常是先有胎膜早破，隨后是數(shù)小時(shí)乃至數(shù)天后出現(xiàn)規(guī)律腹痛，有些患者需要應(yīng)用縮宮素誘發(fā)宮縮，此類患者不能按宮頸機(jī)能不全對(duì)待。查體可發(fā)現(xiàn)宮頸陳舊性裂傷，宮頸陰道段短，宮口已擴(kuò)張，有時(shí)羊膜囊已突出宮頸口外。這些體征不是診斷宮頸機(jī)能不全所必須的。超聲檢查經(jīng)陰道超聲目前是較為可靠的診斷方法。正常妊娠14～30周宮頸長(zhǎng)度(cervicallength，CL)是35～40mm，第10百分位數(shù)是25mm。妊娠頭30周宮頸長(zhǎng)度是穩(wěn)定的。在妊娠晚期宮頸進(jìn)行性縮短，另有報(bào)告14～28周宮頸長(zhǎng)度是4.16±1.02cm，28～40周是3.23±1.16cm，孕產(chǎn)次似乎不影響宮頸長(zhǎng)度。幾乎所有孕婦，早期妊娠或中期妊娠的早期宮頸長(zhǎng)度是正常的。宮頸縮短或漏斗形成常見(jiàn)于18～22周。因此，無(wú)論是否有過(guò)典型病史，宮頸長(zhǎng)度開(kāi)始測(cè)量的時(shí)間應(yīng)該是14～16周，而宮頸長(zhǎng)度的臨界值定于25mm。懷疑有宮頸機(jī)能不全的孕婦，可于14～16周開(kāi)始，間隔2周連續(xù)監(jiān)測(cè)宮頸的變化情況。超聲檢查經(jīng)腹部超聲因膀胱充盈可能使子宮頸拉長(zhǎng)以及胎兒對(duì)宮頸顯示的阻擋，其診斷準(zhǔn)確性不如經(jīng)陰超聲。經(jīng)會(huì)陰超聲因探頭遠(yuǎn)離宮頸，其準(zhǔn)確性也差。檢查時(shí)患者排空膀胱，獲取宮頸矢狀影像，并顯示宮頸黏膜的長(zhǎng)軸回聲。用足夠的壓力壓迫宮頸，但不能過(guò)度以免宮頸延長(zhǎng)。沿宮頸管測(cè)量宮頸內(nèi)外口的長(zhǎng)度，測(cè)定3次宮頸管閉合部分的長(zhǎng)度，以mm記錄最短的數(shù)據(jù)。宮底加壓15s記錄宮頸長(zhǎng)度和漏斗的變化?！癟、Y、V、U”四種字型來(lái)描述B超下所見(jiàn)的宮頸管變化。如果宮頸管是關(guān)閉的，只需測(cè)量CL這一個(gè)參數(shù)。宮頸管有彎曲時(shí)，可用軌跡的方法或兩條直線相加的方法。縮短的宮頸大都是直的。彎曲的宮頸通常意味著CL＞25mm。超聲檢查高危病例中25%～33%的內(nèi)口是開(kāi)的，即宮頸管上端明顯分離，產(chǎn)生一個(gè)楔形間隙形成漏斗。測(cè)量宮頸打開(kāi)部分的長(zhǎng)度(漏斗長(zhǎng)度)和內(nèi)口直徑(漏斗寬度)。計(jì)算Funneling%=漏斗長(zhǎng)度/(漏斗長(zhǎng)度+宮頸閉合部分長(zhǎng)度)。中孕期B超內(nèi)口寬度＞15mm，F(xiàn)unneling%＞25%與早產(chǎn)的發(fā)生明顯相關(guān)。應(yīng)該注意的是，5%的患者宮頸長(zhǎng)度在檢查的5～10min內(nèi)可發(fā)生變化，宮頸管上方的漏斗可以出現(xiàn)或者消失。在加壓宮底后，5%的病例可出現(xiàn)宮頸縮短。應(yīng)記錄最短的宮頸長(zhǎng)度。有宮頸機(jī)能不全的高危因素，但宮頸長(zhǎng)度未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可采用宮頸應(yīng)力試驗(yàn)(cervicalstresstest)，經(jīng)宮底加壓或孕婦站立一段時(shí)間后觀察宮頸結(jié)構(gòu)的變化，如果宮頸明顯縮短或?qū)m頸內(nèi)口呈現(xiàn)漏斗狀則宮頸機(jī)能不全的可能性大。有助于早期診斷。在沒(méi)有高危因素的孕婦中，CL＜25mm早產(chǎn)的發(fā)生率是4%，CL陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)是18%，對(duì)于低危的孕婦，連續(xù)的超聲宮頸篩查不應(yīng)列為常規(guī)。即使是高危的患者，妊娠早期或中期的早期CL也是正常的，在妊娠10～14周只有5%的宮頸長(zhǎng)度小于25mm。宮頸機(jī)能不全的處理1經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)1955年，印度孟買Shirodkar用患者大腿的闊筋膜進(jìn)行了宮頸縫合，在其經(jīng)典的描述中，不去除縫線而行剖宮產(chǎn)術(shù)。1957年澳大利亞McDonald提出了更易操作的宮頸緊縮技術(shù)。Shirodkar手術(shù)方法為將陰道前、后穹窿橫向切開(kāi)一小口，用縫針在前穹隆切口兩側(cè)穿過(guò)陰道黏膜下至后穹窿切口兩側(cè)穿出，打結(jié)，上、下共2針，然后縫合陰道黏膜切口。改良Shirodkar法是宮頸陰道前壁黏膜切開(kāi)，后壁不切開(kāi)，按左后→左前→右前→右后順序完成環(huán)扎縫合，在宮頸陰道后方打結(jié)。連續(xù)縫合切開(kāi)的陰道黏膜。目前我們多采用不切開(kāi)陰道黏膜的U字縫合法:只需縫合2針，在宮頸陰道黏膜交界處從11點(diǎn)進(jìn)針，7點(diǎn)出針，套一段橡皮管;5點(diǎn)進(jìn)針，1點(diǎn)出針，外套0．5～1cm的橡皮管(可用橡皮導(dǎo)尿管，術(shù)中根據(jù)宮頸陰道段寬度決定管的長(zhǎng)度)，以避免絲線嵌入宮頸組織。McDonald法則為在宮頸與陰道交界處，至少應(yīng)進(jìn)入2/3以上肌層深度，但不能穿透黏膜，環(huán)形繞宮頸縫4～5針，注意避開(kāi)兩側(cè)血管，然后打結(jié)，使宮頸內(nèi)口縮小，但能通過(guò)4號(hào)Hegar擴(kuò)張器。宮頸機(jī)能不全的處理2經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎罕有使用，一般用于先天性宮頸發(fā)育不良、宮頸嚴(yán)重裂傷或瘢痕、前次經(jīng)陰環(huán)扎失敗。從子宮下段分離膀胱，聚酯纖維縫合帶環(huán)繞在宮頸上部，以后剖宮產(chǎn)分娩。環(huán)扎可在腹腔鏡下完成。3子宮托治療宮頸機(jī)能不全有研究顯示，在使用子宮脫治療宮頸機(jī)能不全時(shí)，獲得了較好的療效。宮頸環(huán)扎組和子宮托組懷孕的孕齡、出生體重、Ap-gar評(píng)分、新生兒存活率均無(wú)明顯差別［4］。妊娠30周前發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度小于25mm者可使用(宮頸口可見(jiàn)羊膜囊但宮口無(wú)明顯擴(kuò)張者，不列為禁忌)，先用無(wú)菌擴(kuò)張器檢查宮頸以選擇大小合適的子宮托，陰道拭子做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和敏感測(cè)定，如無(wú)異常，將子宮托在盡可能高的位置上環(huán)繞宮頸，短期觀察無(wú)不適感及陰道流血時(shí)可出院，然后定期隨訪。子宮托均于34～36周時(shí)取出，如有胎膜早破、宮縮、陰道出血或明顯不適時(shí)及時(shí)取出。根據(jù)陰道拭子培養(yǎng)是否陽(yáng)性應(yīng)用抗生素。以下情況禁忌使用:有宮縮、胎膜早破、孕婦發(fā)熱、CRP升高、WBC＞15×109/L、陰道異常排液和出血。宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)

根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同，宮頸環(huán)扎術(shù)可分為1、選擇性宮頸環(huán)扎(electivecerclage)、2、應(yīng)急宮頸環(huán)扎(urgentcerclage)3、緊急宮頸環(huán)扎(emergentcerclage)。應(yīng)急宮頸環(huán)扎宮頸發(fā)生了變化包括頸管縮短或漏斗形成。這些婦女通常因?yàn)樵绠a(chǎn)高危因素或非特異性癥狀而行超聲檢查，如背痛、宮縮、陰道點(diǎn)滴出血或黏性分泌物。緊急宮頸環(huán)扎當(dāng)宮口開(kāi)大，有無(wú)胎膜膨出時(shí)均可行緊急宮頸環(huán)扎，但應(yīng)沒(méi)有宮縮或?qū)m縮已有效抑制。Debby等［6］報(bào)道了99例16～27周的急診宮頸環(huán)扎的回顧性隊(duì)列研究。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎、胎膜完整、宮口開(kāi)大＜4cm，宮頸以雙合診檢查為準(zhǔn)，有或無(wú)超聲檢查。75例無(wú)羊膜囊膨出，24例有漏斗形成并羊膜囊突入陰道。兩組分別延長(zhǎng)孕周(14．3±6．5wvs9．3±4．8w，P=0．007)，分娩時(shí)平均孕齡(34．6±4．6wvs29．5±3．2w，P=0．001)。中期妊娠宮頸機(jī)能不全行急診宮頸環(huán)扎術(shù)有良好的新生兒結(jié)局，即使有羊膜囊膨出時(shí)也有較好的結(jié)局。術(shù)后需絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)墊高床尾，使患者臀部抬高。保持外陰清潔，住院期間每日會(huì)陰擦洗2次。每日檢查會(huì)陰墊，對(duì)于術(shù)后7日分泌物仍多或血性分泌物者，行陰道檢查，對(duì)于縫線部位分泌物較多者給予碘伏擦洗，必要時(shí)應(yīng)用栓劑。直至陰道分泌物正常。禁作增加腹壓的活動(dòng)及體力勞動(dòng)，持續(xù)導(dǎo)尿24h，前3天進(jìn)食少渣食物，以后多食纖維素豐富的食物，保持患者大便通暢，防止便秘，必要時(shí)用開(kāi)塞露。同時(shí)，術(shù)后常規(guī)靜滴25%硫酸鎂40～60ml，連續(xù)3天(緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后可增加劑量和時(shí)間);常規(guī)給抗生素預(yù)防感染，有血性分泌物者延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間。如無(wú)異常改宮縮抑制劑口服。一般認(rèn)為如有剖宮產(chǎn)指征者可在行剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除縫線。計(jì)劃經(jīng)陰分娩者可在妊娠37～38周拆除縫線。如有胎膜早破、宮縮、陰道出血、有感染跡象應(yīng)及時(shí)拆線。患者楊紅彥，女，33歲。以“停經(jīng)94天，B超提示宮頸口擴(kuò)張12天”為主訴入院。自訴平素月經(jīng)周期40天，量中等。末次月經(jīng)2009年10月1日，停經(jīng)40天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)2月出現(xiàn)早孕反應(yīng)。孕早期無(wú)感冒、發(fā)熱、服藥及陰道流血史。未感胎動(dòng)。12天前來(lái)我院就診行彩超檢查提示宮內(nèi)妊娠，12周+3天，宮頸機(jī)能不全，建議孕14周后入院手術(shù)治療。近日無(wú)腹痛及陰道出血。今日就診。門診以“宮內(nèi)孕14周+3天宮頸機(jī)能不全”收入院。病后一般情況可，精神飲食正常，大小便無(wú)改變，體重?zé)o變化。平素體健，無(wú)慢性病病史，無(wú)肝炎結(jié)核及外傷手術(shù)史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史及輸血史，孕8產(chǎn)0。自2001年1月至2008年孕齡2-6流產(chǎn)7次，沒(méi)有產(chǎn)后大出血及感染史。查體：體溫37.1℃，呼吸21次/分，脈搏82次/分，血壓120/80mmHg,神志清，精神好，查體合作。頭顱無(wú)畸形，耳鼻正常，唇不發(fā)紺，咽不充血，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率正常，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍膨隆，肝脾未觸及，無(wú)反跳痛及肌緊張。宮底位于臍下2指，宮體無(wú)壓痛，子宮放松良好，胎心140次/分，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)好，雙下肢無(wú)浮腫。婦科檢查：外陰：陰毛女性分布，已婚未產(chǎn)式。陰道：暢，容二指，見(jiàn)少許咖啡色分泌物。宮頸：光滑，外口未開(kāi)。宮體：前位，形態(tài)規(guī)則，如孕3+月大小，質(zhì)中軟，無(wú)壓痛。附件：雙附件區(qū)未觸及包塊及壓痛。輔助檢查