外護水電解質課件

水、電解質及酸堿平衡失調

病人的護理學習目標1、掌握等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、低鉀血癥、高鉀血癥的概念，以及靜脈補鉀原則和補液原則。2、熟悉等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒的臨床表現和處理原則。3、了解體液平衡、酸堿平衡及調節(jié)，了解代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現和處理原則。4、學會對三種缺水類型的識別和缺水程度的判斷，熟練掌握液體療法和靜脈補鉀的措施。第一節(jié)體液平衡正常人水電解質及酸堿是在N、體液的調節(jié)下保持動態(tài)平衡狀態(tài)。

N、體液調節(jié)

攝入←────→排出

體液平衡：是指體液在容量、分布和容質濃度方面保持相對恒定。當機體因某些疾病致使水、電解質與酸堿平衡出現失調。臨床類型較多，外科以等滲脫水、低血鉀癥和代謝性酸中毒最為常見。平衡

一、體液組成及分布（一）體液組成：

大分子—（Pro-）水+溶質（電解質）小分子—（K+Mg2+Na+HpO42-

Cl-、HCO3-）

（二）體液分布：

細胞內40%（女性35%）占體重組織間液15%

60%

細胞外20%血漿5%

注：嬰幼兒70%老年及肥胖女性50%此外第三間隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、關節(jié)液、滑膜液、房水等）占體重1～2%

功能性細胞外液:迅速與細胞內液進行交換細胞外液無功能性細胞外液:緩慢與細胞內液進行交換

二、電解質平衡細胞外液和細胞內液子分布1、Na+的平衡——健康成人日需量5~9g食物提供：Na5--9g/24h腎排出量：100～140mmol(3g)/24h，糞便排出>10mg/24h。正常血清鈉濃度：135~145mmol/L2、K+的平衡——健康成人日需量2~3g鉀的生理作用隨食物攝入由腎臟排出3、Cl—

和HCO3—的平衡兩者互補三、體液平衡調節(jié)

主要依賴神經-內分泌系統(tǒng)和腎調節(jié)

水分↓

∣

細胞外液滲透壓↑

∣

下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)

∕＼

口渴感抗利尿激素↑

∣＼

飲水腎小管對水的重吸收↑尿量↓

①②

①渴感的作用

②抗利尿激素的作用

水分↑

∣

細胞外液滲透壓↓

∣

下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)

∕＼

口渴中樞抑制抗利尿激素↓

∣＼

飲水↓腎小管對水的重吸收↓尿量↑③醛固酮的作用(排鉀保鈉)細胞外液（尤其循環(huán)血量）↓∣腎素↑→血管緊張素↑→血管緊張素Ⅱ↑∣腎上腺皮質→醛固酮的分泌↑∣遠曲小管和集合管排鉀保鈉∣腎小管對水的重吸收↑尿量↓∣循環(huán)血量↑

（二）肺的調節(jié)作用

肺是通過控制呼吸頻率和幅度呼出CO2的量來調節(jié)血中的揮發(fā)性酸（碳酸）濃度．

（三）腎臟的調節(jié)作用

（1）H+--Na+交換（2）HCO3-的重吸收（3）分泌NH4+排出（4）排泌有機酸第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理情境導入

高滲性缺水水不足——缺水

等滲性缺水水平衡紊亂低滲性缺水水過多——水中毒一、等滲性缺水病人的護理[定義]

外科最常見，水、鈉成比例喪失，血清鈉和細胞外液滲透壓保持于正常范圍，又稱急性缺水或混合性缺水。血清鈉135-150mmol/L。失水=失鈉[常見病因]

1、消化液的急性喪失——大量嘔吐、腸瘺等2、體液喪失于第三腔隙——急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷等。[病理生理]

等滲性缺水主要造成細胞外液（循環(huán)血量）的急劇減少代償機制：體液喪失→腎小球、遠曲小管→鈉感受器→腎素-醛固酮興奮后，分泌增加→遠曲小管→水、納再吸收增加→循環(huán)血量增加2、體征舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛等。（三）輔助檢查

1、尿液檢查：量少或無尿，比重高。

2、血液檢查：血鈉、氯正常，RBC、Hb、紅細胞壓積↑。3、中心靜脈壓（CVP）正常值為5~10CMH2O，<5CMH2O提示血容量不足。（四）心理-社會狀況評估病人及家屬對疾病的認知程度、承受能力、有無焦慮等(五）處理原則

1、及時除因

2、補液，

補什么：補充等滲鹽水和平衡鹽液為主。

補多少：可按公式計算，也可用估計法，

總量=累積損失量1/2+繼續(xù)損失量+生理量

怎么補：先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。

[護理措施]（一）維持充足體液量1、去除病因2、實施液體療法（1）定量（生理量+已喪失量1/2+繼續(xù)喪失量）（2）定性（缺什么、補什么）（3）定時（先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀，見重加鈉）（二）密切觀察病情變化（三）減少受傷的危險監(jiān)測血壓、加強防護（四）心理護理（五）健康指導【病理生理】

1、低滲→抗利尿激素（ADH）↓，尿重吸收↓，早期尿量↑，后期尿量減少，尿比重低。

2、血容量減少，休克。

3、細胞外低滲→水流向細胞內→細胞內水腫。（三）輔助檢查

1)實驗室檢查：1）[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L2)尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少

（四）心理-社會狀況評估病人及家屬對疾病的認知程度、承受能力、有無焦慮等(五）處理原則1.積極處理原發(fā)病2.補含鈉液，恢復細胞外液容量和滲透壓（1）輕度或中度缺鈉：按臨床缺鈉程度來補給

（常用5%GNS）（2）重度缺鈉者：首先補充血容量（一般可用等滲鹽水、

右旋糖酐等）再靜脈輸注高滲鹽水糾正低血鈉，恢復滲透壓補鈉量(mmol／L)=[正常血鈉值(mmol／L)一測得血鈉值(mmol／L)]×體重(kg)×O．6(女性為O．5)[常見護理診斷/問題]1、體液不足與長期大量嘔吐、胃腸減壓等大量喪失體液有關2、有受傷的危險與意識障礙、低血壓有關3、潛在并發(fā)癥：休克[護理措施]遵醫(yī)囑補液。余同等滲性缺水病人護理。三、高滲性缺水病人的護理[定義]

以水的丟失為主，失水＞失鈉，

[Na+]＞145mmol/L，滲透壓濃度＞320mmol/l(正常值：280~320mmol/l)[常見病因]

水攝入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。水排出過多：高熱、大量出汗、神經性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等[病理生理]高滲性缺水主要造成細胞外液呈高滲狀態(tài),細胞內液→外液轉移→內外都缺水代償機制：

1）高滲→口渴→飲水→增加水分→降低細胞外液滲透壓。2）高滲→刺激下丘腦-ADH分泌增加→腎小球、遠曲小管→鈉感受器→腎素-醛固酮興奮后，分泌增加→遠曲小管→水、納再吸收增加→尿量減少，循環(huán)血量增加[護理評估](一）健康史了解導致疾病的原因及誘因。（二）身體狀況輕度缺水：失水量為體重的2%~4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量為體重的4%~6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現低血壓、躁狂、幻覺、譫妄及昏迷，紅細胞壓積升高。（三）輔助檢查

實驗室檢查：[Na+]＞150mmol/l血漿滲透壓＞320mmol/l尿比重、Hb、Hct輕度升高

（四）心理-社會狀況評估病人及家屬對疾病的認知程度、承受能力、有無焦慮等(五）處理原則治療原發(fā)病，鼓勵飲水，不能飲水者經靜脈補充。補失水量計算（ml）=（測得血鈉值—正常血鈉）值×體重×4液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水補液速度：第一日補給計算量的一半+需要量，3~5d補足補水同時適當補鈉[常見護理診斷/問題]1、體液不足與高熱、大汗等大量喪失體液或水分攝入不足有關2、有受傷的危險與意識障礙、低血壓有關[護理措施]遵醫(yī)囑補液。余同等滲性缺水病人護理。三種缺水的鑒別第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理一、低鉀血癥病人的護理低鉀血癥是指血清K+<3.5mmol/L[病因和病理生理]鉀攝入不足：長期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；鉀丟失過多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、、腎上腺皮質功能亢進鉀向組織內轉移：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細胞內轉移、合成代謝增加或代酸；心衰、腎性水腫使細胞外液稀釋。[護理評估](一）健康史了解病人的年齡、性別、體重等，導致疾病的原因及誘因。（二）身體狀況1.肌無力（最早）：四肢無力—呼吸肌—軀干，腱反射減弱或消失、軟癱2.消化功能障礙：腹脹、惡心、嘔吐3.

心臟功能異常：心律失常心電圖：T波降低、ST段降低、QT間期延長，U波出現4.代謝性堿中毒、反常性酸性尿（三）輔助檢查

1、實驗室檢查：K+<3.5mmol/L2、心電圖檢查：典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈FT波降低、變平或倒置，隨后ST段降低、Q-T間期延長、出現U波

（四）心理-社會狀況評估病人及家屬對疾病的認知程度、承受能力、有無焦慮等（五）處理原則1、病因治療：處理原發(fā)病因2、糾正低鉀血癥補鉀：輕度(>3mmol/lL)，口服補鉀3~6g/d，或進食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜；

中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需經靜脈補充，首次1000ml液體中加10%氯化鉀3~4g，緩慢滴注，以后根據血鉀測定結果調整，1gKCl相當于K+13.4mmol，約提高血中濃度0.37mmol/L。[常見護理診斷/問題]1、活動無耐力

與低鉀血癥致肌無力有關2、有受傷的危險與意識障礙、軟弱無力有關3、潛在并發(fā)癥：心律失常[護理措施]（一）恢復血清鉀水平。1、減少鉀的丟失。2、補鉀。（1）口服（2）靜脈（3）食物攝入靜脈補鉀原則：見尿補鉀：>40ml/h或>500ml/d時方可補鉀。

劑量不宜過多：KCL3-6g/d

濃度不宜過高：KCL<3g/L速度不宜過快:KCL<80滴/分應用大劑量K+靜滴時，需心電監(jiān)護禁止靜脈推注非常重要哦?。ǘp少受傷的危險（三）、預防并發(fā)癥（四）、心理護理（五）、健康指導第四節(jié)酸堿平衡失調病人的護理酸堿平衡判斷常用指標PH：7.35~7.45，<7.35酸中毒，>7.45堿中毒PaCO2：35~45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性堿中毒。HCO3—：包括標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB），正常值24mmol/L，若AB<SB，示呼吸性堿中毒；AB>SB，示呼吸性酸中毒H2CO3：正常值1.2mmol/LBE：±3，>3示代謝性堿中毒，<－3示代謝性酸中毒四種類型指標對比表代謝性堿中毒pH↑呼吸性酸中毒pH↓增多↑

↑增多

[HCO3-]PaCO2減少↓↓減少代謝性酸中毒

pH↓

呼吸性堿中毒pH↑一、代謝性酸中毒病人的護理[定義]

體內酸性物質積聚或產生過多，或HCO3—丟失過多，是最常見的一種。[病因]1、酸性物質過多：1）休克、失血→丙酮酸及乳酸大量產生→酸中毒

2）糖尿病引起的酮血癥2、酸性物質排出減少如嚴重腎衰3、堿性丟失過多：腸瘺、膽瘺、腸道引流、嚴重腹瀉等4、高鉀血癥

[病理生理]代酸時→HCO3—吸收減少→H2CO3相對增多→呼吸中樞→呼吸加快加深→CO2呼出→PaCO2降低→HCO3—/H2CO3比值接近正常，同時腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增強→H+排出增多[護理評估](一）健康史了解病人的年齡、性別、體重等，導致疾病的原因及誘因。（二）身體狀況1、癥狀輕度無癥狀。重癥可有頭痛、頭暈、疲乏、嗜睡甚至昏迷。2、體征1）呼吸加深加快：庫氏呼吸，有時有酮味2）循環(huán)系統(tǒng)表現：心率加快，心律失常，血壓低，休克3）顏面潮紅（三）輔助檢查動脈血氣分析：PH<7.35血漿HCO3—

↓，PaCO2正常（四）心理-社會狀況起病急，疾病重，焦慮、恐懼（五）處理原則1、處理原發(fā)病因：輕者可加快肺部通氣，排出CO2，再輔以糾正缺水，?？勺孕屑m正；重者（血漿HCO3—低于10mmol/L）需應用堿劑治療。補堿：5%碳酸氫鈉，計算方法：補堿量（mmol)=（HCO3—正常值-HCO3—測得值）×0.4×kg，先用1/2~2/3量，在2-4小時輸完，用藥后再進行酸堿測定臨床常用5%碳酸氫鈉100-250ml，2-4h復查血氣和電解質。糾酸后注意補鉀和補鈣。[常見護理診斷/問題]1、低效性呼吸型態(tài)

與酸中毒所致代償性的呼吸過深過快有關2、有受傷的危險與意識障礙有關3、潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒[護理措施]

1、維持正常的氣體交換型態(tài)（1）消除或控制導致酸堿代謝紊亂的危險因素。（2）糾正酸中毒（3）病情觀察2、防止意外損傷3、心理護理4、健康指導二、代謝性堿中毒病人的護理[定義]由于代謝原因使血漿中HCO3原發(fā)性增高導致PH升高。[病因]1、酸性物質丟失過多2、堿性物質攝入過多如補堿過量3、低鉀血癥[病理生理]血漿H+濃度下降致呼吸中樞受抑制，呼吸變淺變弱，使CO2排出減少、PaCO2升高，使HC03-／H2CO3的比值接近20：1，從而維持血液pH在正常范圍。同時，腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，一方面使H+排泌和NH3生成減少，另一方面HC03-重吸收亦減少，從而使血漿HC03-減少。[護理評估](一）健康史了解病人的年齡、性別、體重等，導致疾病的原因及誘因。（二）身體狀況1、呼吸系統(tǒng)：呼吸淺而慢2、中樞神經系統(tǒng)：煩躁不安、精神錯亂、譫妄、昏迷3、神經、肌肉癥狀肌張力增強、腱反射亢進、手足抽搐等（三）輔助檢查血氣分析：血液PH>7.45血漿HCO3—

↑，PaCO2正常（四）心理-社會狀況起病急，疾病重，焦慮、恐懼（五）處理原則

1.

治療原發(fā)病

2.

糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補鉀嚴重者：用稀鹽酸溶液以盡快排除過多的HCO3-

3.處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、[常見護理診斷/問題]1、低效性呼吸型態(tài)

與呼吸代償反應、胸廓活動力下降有關2、有受傷的危險與意識障礙有關3、潛在并發(fā)癥：低鉀血癥[護理措施]

1、維持正常的氣體交換型態(tài)（1）控制致病因素。（2）糾正堿中毒（3）病情觀察2、防止意外損傷3、心理護理4、健康指導三、呼吸性酸中毒病人的護理[定義]是由于呼吸原因使血漿中H2CO3原發(fā)性增高導致的PH降低。[病因]1、呼吸中樞抑制2、呼吸道梗阻3、胸部活動障礙4、肺部疾患[病理生理]H2CO3與Na2HPO4結合，形成NaHCO3和NaHPO4，后者從尿中排出，使H2CO3減少，HCO3—增多。[護理評估](一）健康史了解病人有無呼吸中樞抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患等導致疾病的原因及誘因。（二）身體狀況胸悶、氣促、呼吸困難，因缺氧可有頭痛，紫紺；嚴重者可伴有血壓下降、譫妄、昏迷；嚴重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停；突發(fā)心室性纖顫，主要與嚴重酸中毒導致的高鉀血癥有關。（三）輔助檢查血氣分析：血液PH降低，血漿HCO3—正常

，PaCO2

↑（四）心理-社會狀況起病急，疾病重，焦慮、恐懼（五）處理原則

積極處理原發(fā)病，改善通氣功能，促進二氧化碳排出；必要時行氣管插管或氣管切開，使用呼吸機時氧濃度不可過大，可減少潮氣量，調快呼吸頻率來改善通氣功能，加快二氧化碳排出。[常見護理診斷/問題]1、氣體交換受損

與呼吸抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患等有關2、有受傷的危險與意識障礙有關[護理措施]

1、改善通氣功能：鼓勵病人采用半靠臥位，吸氧、指導深呼吸和有效咳嗽，必要時給予霧化吸入和吸痰。2、防止意外發(fā)生

3、心理護理4、健康指導四、呼