綜述退變性脊柱側(cè)彎課件

綜述退變性脊柱側(cè)彎脊柱外科概念退變性脊柱側(cè)彎是由于椎間盤退變后繼發(fā)小關(guān)節(jié)退變，椎管和神經(jīng)根管容積變化以及脊柱失穩(wěn)，畸形等病理改變，以疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀為主要表現(xiàn)的常見疾病。該病發(fā)生于骨骼成熟后的脊柱畸形，多由椎間盤退變，骨質(zhì)疏松引起的病理性骨折及椎間失穩(wěn)所致，畸形常見于胸腰段和腰段。臨床癥狀多由腰部癥狀和神經(jīng)根疼痛與側(cè)隱窩狹窄和畸形凹側(cè)神經(jīng)根受壓或凸側(cè)神經(jīng)根牽拉有關(guān)，中央管狹窄可致間歇性跛行，部分合并馬尾神經(jīng)綜合征。病因病理學(xué)椎間盤退變，突出骨質(zhì)疏松，病理性骨折腰椎不穩(wěn)，三個(gè)軸相不穩(wěn)小關(guān)節(jié)退變?cè)錾S韌帶肥厚腰椎管狹窄，中央管，根管等等診斷癥狀，體征。X光片，脊柱全長正位片，側(cè)位片，Bending位片。CT,CTM,椎管造影。MRI排除診斷。影像學(xué)DLS多始于胸11，12，止于腰5，骶1。椎體側(cè)方滑移最常見于女性患者和腰3-4節(jié)段。腰3，4神經(jīng)根的壓迫凹側(cè)多于凸側(cè)。腰5，骶1神經(jīng)根的壓迫凸側(cè)多于凹側(cè)。腰3，4畸形明顯于下腰椎。側(cè)彎凸側(cè)的椎管容積，椎間孔截面積大于凹側(cè)，椎體側(cè)向滑移與椎體間的旋轉(zhuǎn)密切相關(guān)，中央管的容積減小與矢狀位滑移有關(guān)。術(shù)前評(píng)估老年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估畸形評(píng)估，三個(gè)軸相評(píng)估神經(jīng)定位，定性內(nèi)固定設(shè)計(jì)骨質(zhì)疏松評(píng)估椎管減壓范圍，方式融合范圍手術(shù)適應(yīng)癥1.反復(fù)發(fā)作的腰腿痛并逐漸加重，嚴(yán)重影響正常生活，保守治療無效者。2.合并腰椎其它退變性疾病，有間歇性跛行和嚴(yán)重神經(jīng)根壓迫癥狀。3.合并急慢性馬尾綜合征者。4.嚴(yán)重畸形者，Cobb角大于40度。內(nèi)固定指證腰椎明顯動(dòng)態(tài)不穩(wěn)，腰椎滑脫，多階段椎板切除減壓，腰椎后凸畸形，腰椎嚴(yán)重側(cè)凸Cobb角大于40度，合并側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)半脫位患者。前后聯(lián)合手術(shù)指證一般單純后路減壓矯形內(nèi)固定融合Gupta認(rèn)為對(duì)于冠狀位，矢狀位嚴(yán)重失衡，腰椎明顯后凸畸形，椎管嚴(yán)重狹窄和半脫位患者。術(shù)式選擇2001年，Edward分型Ⅰ型，側(cè)凸不合并或合并極小的椎體旋轉(zhuǎn)，應(yīng)用短節(jié)段固定，凹側(cè)撐開，凸側(cè)中立位固定。Ⅱ型，伴有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形和矢狀面前凸丟失，應(yīng)用后路長節(jié)段固定加轉(zhuǎn)棒消旋技術(shù)。融合問題一般而言，融合不應(yīng)止于以下節(jié)段：后柱結(jié)構(gòu)不完整的椎體、側(cè)凸／后凸的頂椎、滑脫移位／旋轉(zhuǎn)半脫位的椎體。頂椎、滑脫移位、旋轉(zhuǎn)移位的椎體往往是整個(gè)側(cè)凸區(qū)域內(nèi)最不穩(wěn)定的椎體，止于該椎體會(huì)導(dǎo)致該處的椎弓根螺釘應(yīng)力過大，易于斷裂、拔出，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，尤其在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者；另外，固定于一個(gè)不穩(wěn)定的椎體，無法重建腰椎和整個(gè)脊柱的穩(wěn)定性，易導(dǎo)致側(cè)凸的失代償，出現(xiàn)側(cè)凸的進(jìn)行性快速發(fā)展。融合問題UIV基于以下原則近端相鄰節(jié)段無退變，無不穩(wěn)，矢冠軸位力線均基本正常。固定階段不能止于畸形交界處，盡量避免不位于胸腰段交界處。融合問題LIV是L5,還是S1呢Bridwell認(rèn)為融合到S1的絕對(duì)指證1.腰5骶1滑脫2.以往接受過下腰椎椎板切除手術(shù)3.腰5骶1中央管或椎間孔狹窄4.椎體傾斜起于腰55.腰5骶1嚴(yán)重退變?nèi)诤蠁栴}低位腰5，避免融合腰5骶1大量研究報(bào)道，退變性脊柱側(cè)凸冠狀面的Cobb角大小與手術(shù)效果沒有明顯的相關(guān)性，而腰前凸的恢復(fù)、冠狀面上腰椎椎體（L3）傾斜度數(shù)和滑移程度的矯正是影響預(yù)后的主要因素。融合問題保留L5S1節(jié)段有諸多的益處：（1）保留了腰骶部的活動(dòng)、減輕S1應(yīng)力和骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力、減少內(nèi)固定失敗率；（2）減少手術(shù)時(shí)間降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；（3）降低假關(guān)節(jié)發(fā)生率；（4）減少融合節(jié)段、降低和內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥；（5）不融合L5S1，避免進(jìn)行360°融合和骨盆的固定；（6）減小對(duì)髖關(guān)節(jié)功能和步態(tài)