單硝酸異山梨酯適應(yīng)癥、藥物用法和注意事項(xiàng)

神經(jīng)重癥患者的急性期護(hù)理管理前言目錄頁(yè)腦出血(ICH)是指原發(fā)性非外傷的腦實(shí)質(zhì)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%-30%,急性期病死率為30%-40%。發(fā)生的主要原因與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血患者然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不程度的運(yùn)動(dòng)后遺癥。肺氣腫(pulmOnaryemphysema)又稱阻塞性肺氣腫，是一個(gè)病理診斷。是指肺部呼吸支氣管遠(yuǎn)端，包括呼吸細(xì)支氣管、肺泡、肺泡囊和肺泡的氣道彈性退減，持續(xù)異常含氣量過(guò)多前言---背景資料·丘腦結(jié)構(gòu)雖小，丘腦位置很深，但功能非常重要，是感覺(jué)傳導(dǎo)的皮質(zhì)下中樞和繼站，可以把有關(guān)感覺(jué)、身體運(yùn)動(dòng)、自主運(yùn)占腦出血的10%～20%,并且出血常破入腦室。其臨床表現(xiàn)主要與出血量有關(guān)，積血，緩解腦室系統(tǒng)梗阻，并及時(shí)恢復(fù)腦脊液循環(huán)，將會(huì)降低患者臨床療效、增加致殘率和死亡率，Neisewander等的研究表明，嚴(yán)重TH的死亡率可高達(dá)60%～75%,目前，嚴(yán)重TH的治療總體療效較差，腦室外引流(externalventriculardrainage,EVD)是一種常見(jiàn)的治療方法，但療效不佳，并伴有許多并發(fā)癥。既往史既往史患者，徐某，男，74歲，因"腦出血，"收入我科。高血壓三級(jí)(高危)體溫38.5℃,脈搏80次/分，呼吸27次/分，血壓128/68mmhg,身高155CM,體重55kg,神志昏迷，治療經(jīng)過(guò)5.25急診全麻行腦內(nèi)血腫引流術(shù)+腦室外引流術(shù)+顱內(nèi)壓傳感器植入術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后(鎮(zhèn)靜、亞低溫、抗感染、水、營(yíng)養(yǎng)支持治療維持腦穩(wěn)5.30CT檢查提示：顱內(nèi)積氣、水腫好轉(zhuǎn)，肺病較前進(jìn)展，氧和不佳實(shí)施俯臥位通氣，多粘菌素霧化治療。6.5拔出腦室外引流管給以高流量氧療并轉(zhuǎn)出左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體5級(jí)，氣管切開(kāi)已封閉。5.24急診腦出血，收入神志昏迷，瞳孔左=右=1.5mm,光反射消失，GCS評(píng)分8(E2V1M5),左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肢體3級(jí)，氧飽和度低立即氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸，氧濃度80%。5.26頭、胸CT示：顱內(nèi)散在積氣，右側(cè)丘腦出血伴水腫，CTA提示腦動(dòng)脈硬化，右肺上葉氣腫，雙側(cè)胸腔積液雙肺膨脹不全伴有心包積液，留置鼻腸管。6.4再次肺病CT檢查示肺部感染，雙側(cè)胸腔積液、心包積液較前吸收，呼吸機(jī)選用高流量氧療?；颊呱裰厩宄?，瞳孔左=右=2mm,光反射減弱，GCS評(píng)分9T(E4VTM6)左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體4級(jí)生命體征平穩(wěn)，6月9日轉(zhuǎn)康復(fù)中心。圖表標(biāo)題9905月275月255月265月285月295月305月316月16月26月3顱內(nèi)壓36605月316月1坐標(biāo)軸標(biāo)題6月26月36月4淋須力和而業(yè)承重《通用鞋通墨重想11111通中1那堂林力高生燕天1聲里商41來(lái)堂通客的思施失1折元重倒13不堂曲期自曲中曲天2121或塞皮獲情況路8E1日:mGM,桂押膠評(píng)分1分項(xiàng)目：■年齡41-60歲日肥胖BMI>25腿腫脹炎性腸病病史有不明原因的或習(xí)慣性流產(chǎn)病史自口服避孕藥，或激素替代治療妊娠或產(chǎn)后靜脈曲張充血性心力衰竭□嚴(yán)重肺病，包括肺炎(<1個(gè)月)敗血癥(<1個(gè)月)口急性心肌梗塞內(nèi)科病人臥床休息口肺功能異?？谛∈中g(shù)評(píng)分2分項(xiàng)目：年齡61-74歲惡性腫瘤臥床制動(dòng)(>72小時(shí))目石膏繃帶固定中心靜脈置管關(guān)節(jié)鏡手術(shù)口腹腔鏡手術(shù)(>45分鐘)?大的開(kāi)放手術(shù)(>45分鐘)評(píng)分3分項(xiàng)目：日年齡>75歲自VTE病史VTE家族史肝素誘導(dǎo)的血小板減少回其他先天性或獲得性血栓形成傾向萊頓V因子突變凝血酶原20210A基因變異狼瘡抗凝物◎抗心磷脂抗體血清同型半胱氨酸升高評(píng)分5分項(xiàng)目：腦卒中(<1個(gè)月)急性脊髓損傷(<1個(gè)月)髖骨、骨盆、下肢骨折■擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合--改善急性期腦損傷腦灌注思維導(dǎo)圖氧臺(tái)指教>350保持吁股道通帆初始蘇階段使用100%氫氣GCS訐分<8分或門呼圾功能下全盡快插管根據(jù)山-古甲動(dòng)態(tài)師整目標(biāo)數(shù)按需吸痰炊復(fù)助段：汗價(jià)上氣情究防止調(diào)吸，是舌有所液M留或肺不評(píng)估動(dòng)脈m氣維持監(jiān)氣CO2通氣下足的觀家保特體夜平測(cè)醫(yī)臺(tái)子鏟牲注甲持中心靜的壓觀索轉(zhuǎn)H況乳合對(duì)直引a的低血用的響維持加工出白80-100g/L有鮮閥CP,問(wèn)時(shí)保持找高后滋王壓保持體位藍(lán)徑直無(wú)粽蓋抬河，以持靜勝回流的保導(dǎo)管承公緊適直保特南營(yíng)通6保持顱內(nèi)壓<20mmHg靜注財(cái)高鹽水或者甘點(diǎn)6025-1.0g/kg,對(duì)CP的維持在20mmhg,觀家血清保持顱內(nèi)壓<20mmHg采用降品指準(zhǔn)持大腦度在36-37C.但防止寒B加代保持環(huán)境適宜/減少剩激保持環(huán)境適宜/減少剩激維持腦血流(CBF)維持腦血流(CBF)保持營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)保早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保持營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)弄師魚以高者代儒求根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師的推靜給代潛儒求護(hù)理診斷1:氣體交換受損-與肺部感染有關(guān)1、處理原發(fā)病，程序化脫機(jī)措施呼吸機(jī)模式與參數(shù)設(shè)置表日期時(shí)間5月24日率為12次/分。PEEP為5cmH2O。Ⅲ/中5月25日氧濃度為50%,呼吸頻率14次/分，PCabovePEEP為7cmH20,PEEP為Ⅲ/中5月26日氧濃度為50%,呼吸頻率12次/分，PCabovePEEP為7-10cmH2O,PEEP為Ⅲ/多5月27-29日PSIMV(壓力控制+壓力支持)氧濃度為50%,呼吸頻率14次/分，PCabovePEEP為10cmH2O,PEEP為Ⅲ多5月30日-6月1日同上6月2日-5日氧濃度為50%-40%,呼吸頻率12次/分，PCabovePEEP為3-7cmH2O停用鎮(zhèn)靜劑Ⅱ/多少6月6日-9日高流量氧療I/少護(hù)理診斷1:氣體交換受損-與肺部感染有關(guān)措施措施評(píng)價(jià)護(hù)理·31/5-9/6暢起、海暢q12h;·27/5-9/6舒普深3gq8h;·25/5-31/5西維來(lái)司他鈉0.1gq8h。護(hù)理診斷2:腦組織灌注異常--與顱內(nèi)壓升高有關(guān)患者顱內(nèi)壓維持在正常水平措施·使用脫水劑，20%甘露醇125ml,q6h,白蛋白10g-20g/日。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)折線圖俯臥位俯臥位505月255月265月275月285月295月305月316月16月26月36月4肢體4級(jí)?；颊邿o(wú)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)患者無(wú)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)護(hù)理診斷3:營(yíng)養(yǎng)缺乏--低于機(jī)體需要量護(hù)理診斷3:營(yíng)養(yǎng)缺乏--低于機(jī)體需要量神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后決定實(shí)經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后決定實(shí)否目標(biāo)量的60%到日標(biāo)值的8%是養(yǎng)攝入，爭(zhēng)取8-72h達(dá)到能量與蛋白目標(biāo)值的80%營(yíng)養(yǎng)嗎?否否是是是重癥病人預(yù)計(jì)3天以上不能經(jīng)口進(jìn)食重癥病人預(yù)計(jì)3天以上不能經(jīng)口進(jìn)食血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(血壓平穩(wěn)MAP>6mmll,且血管活性藥物在減量過(guò)程中)評(píng)估兩腸功能(簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分)調(diào)腸功能中度損害(簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分34分)請(qǐng)吸風(fēng)險(xiǎn)高經(jīng)鼻空腸管入每68小時(shí)評(píng)估，至少持續(xù)2次暫停/更換營(yíng)養(yǎng)途經(jīng)(簡(jiǎn)品調(diào)腸功能評(píng)分增加>4分或總分25分)每天評(píng)結(jié)耐受性，連漸加量實(shí)際熱卡播入值(7-10天)是否達(dá)到目標(biāo)量的60%河腸功能正常或輕度播窗(簡(jiǎn)邪胃腸功能評(píng)分02分)初始25ml/h整蛋白EN配方阿腸功能重度輛害(隔易胃腸功能評(píng)分s分以上)加量(漏品胃腸功能評(píng)分增加≤1分)維持源速度(面格胃腸功能評(píng)分(簡(jiǎn)秘胃腸功能評(píng)分增加23分)添加SPN,漸至目標(biāo)熱卡每天評(píng)估EN受性高蓉養(yǎng)不段風(fēng)觸3.5天內(nèi)啟動(dòng)PN從小劑量開(kāi)始低常養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)課吸風(fēng)險(xiǎn)紙經(jīng)鼻胃管入7-10天后再啟動(dòng)PN反復(fù)評(píng)估護(hù)理診斷3:營(yíng)養(yǎng)缺乏--低于機(jī)體需要量患者白蛋白水平維持正常，上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度無(wú)減少患者白蛋白水平維持正常，上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度無(wú)減少措施措施NRSNRS2002評(píng)估n.評(píng)分7分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，中評(píng)分7分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，中營(yíng)養(yǎng)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)實(shí)施20230527202306052白蛋白4白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白護(hù)理診斷4:深靜脈血栓的危險(xiǎn)-與長(zhǎng)期臥床·目標(biāo)：無(wú)深靜脈血栓形成·靜脈保護(hù)(避免下肢靜脈穿刺);·抬高下肢(促進(jìn)血液回流);·早起活動(dòng)(腳踏車)。5月306月16月36月9大B超室復(fù)查臨床診斷：丘腦出血淺昏迷高血壓病3級(jí)(高危)醫(yī)生說(shuō)明像顯示欠佳，部分區(qū)域無(wú)法顯示?？娠@示雙下肢股動(dòng)脈、股深動(dòng)行規(guī)則，管壁光骨，管腔無(wú)明顯擴(kuò)張或狹窄，內(nèi)未見(jiàn)明顯異常回股深靜脈、股淺靜脈、捆靜脈及其屬支及大見(jiàn)-支肌間靜脈擴(kuò)張，左、右側(cè)內(nèi)徑分別為5.5mm、5.9mm,內(nèi)可合。余靜脈管腔無(wú)明顯擴(kuò)張或狹窄，加壓后團(tuán)處血流充盈缺損。余動(dòng)靜脈血流充盈。床邊彩超所見(jiàn)有限，建議2D-二聚體定里10.0820230601083416護(hù)理診斷5:心輸出量改變-高齡目標(biāo)目標(biāo)措施心功能正常呼吸機(jī)使用呼吸機(jī)使用221適當(dāng)用些保鉀利尿劑。適當(dāng)用些保鉀利尿劑。4x痙攣4x脈壓監(jiān)測(cè)折線圖505月255月265月275月285月5月255月265月275月285月295月305月31華中科技大學(xué)問(wèn)濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院華中科技大學(xué)問(wèn)濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院血H102_NT-prOBNP定量檢別血M093心便三項(xiàng)出入量項(xiàng)目名項(xiàng)目名結(jié)果05月245月255月2605月245月255月265月285月295月305月316月16月26月35月27肌紅蛋白2996姐錦蝶錢腳肌紅蛋白2996姐錦蝶錢腳■入量1355基鋁2基鋁2冊(cè)■入量■出量患者心功能得到控制，心梗指標(biāo)逐漸下降目標(biāo)皮膚完整性良好護(hù)理措施護(hù)理措施●