麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識

麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識概述人體液體分布監(jiān)測方法術(shù)中液體治療方案術(shù)中液體治療得相關(guān)問題目錄麻醉手術(shù)期間得血液稀釋某些電解質(zhì)紊亂得液體治療術(shù)中液體治療得最終目標(biāo)一、概述液體治療維持循環(huán)容量正常維持組織灌注正常維持器官功能正常維持術(shù)中平穩(wěn)正常維持術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)一、概述圍術(shù)期液體治療50多年很多一致分歧不少“膠體液或晶體液”“血容量監(jiān)測和判斷”“開放性輸液或限制性輸液策略”一、概述中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會遵照循證醫(yī)學(xué)方法,參閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),制定《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(2007)》為適應(yīng)近年來科學(xué)研究與醫(yī)療實踐得進(jìn)展,2014年特對其進(jìn)行修訂。二、人體液體分布細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液細(xì)胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵調(diào)節(jié)細(xì)胞外液(組織間液和血漿功能:維持細(xì)胞營養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體)細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞膜二、人體液體分布細(xì)胞內(nèi)液以K+為主細(xì)胞外液以Na+為主Na+就是形成細(xì)胞外液滲透壓得主要物質(zhì)二、人體液體分布維持正常細(xì)胞外液容量尤其就是有效循環(huán)血容量液體治療得關(guān)鍵和根本成人得體液組成(成年男性70KG為例)占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV604020164422814113不同年齡人體得體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034、55、580(ml/kg)70403025580(ml/kg)血液60%血漿40%血細(xì)胞15%動脈系統(tǒng)85%靜脈系統(tǒng)血漿無機離子(Na+、Cl-)有機物(白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素)白蛋白:膠體滲透壓血漿容量大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點組織間液

血管 細(xì)胞

淋巴管匯流

血管內(nèi)皮

Na+Cl-H2O自由通過白蛋白人工膠體限制通過液體在全身得分布可通過STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛細(xì)血管壁對液體得通透性動脈端較靜脈端高4倍A毛細(xì)血管表面積δ血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)δ=0自由通過δ=1不能通過STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES通常每日液體攝入量成人大約為2000ml。每日液體損失量包括(1)顯性失水量:尿量800-1500ml;(2)隱性失水量:肺呼吸250-450mL、皮膚蒸發(fā)250-450ml;(3)消化道液體丟失量,嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時需考慮。正常機體可自行調(diào)節(jié)水得攝入和排出量,保持其平衡。

二、人體液體分布三、監(jiān)測方法尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量得方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評估、判定無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)心率(HR)無創(chuàng)血壓(NIBP)尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度(SpO2)超聲心動圖有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)中心靜脈壓(CVP)有創(chuàng)動脈血壓(IABP)肺動脈楔壓(PAWP)心室舒張末期容量(EDV)FloTracSvO2ScvO2相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜Ph(pHi)及血乳酸血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積(Hct)凝血功能三、監(jiān)測方法1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)(1)心率(HR)(2)無創(chuàng)血壓(NIBP)SBP>90mmHgMAP>60mmHg尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量得方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評估、判定三、監(jiān)測方法(3)尿量尿量>0、5mL/(kg·h)頸靜脈充盈壓肢體皮膚色澤\溫度(4)脈搏血氧飽和度(Sp02)波形(5)超聲心動圖尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量得方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評估、判定2、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)(1)中心靜脈壓(CVP)重癥患者和復(fù)雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測CVP零點設(shè)置呼氣末測動態(tài)變化負(fù)荷試驗(2)有創(chuàng)動脈血壓

動脈血壓與呼吸運動相關(guān)得壓力變化>13%或收縮壓下降≥5mmHg2、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)(3)肺動脈楔壓(PAWP)(4)FloTrac:就是目前臨床監(jiān)測血容量得有效方法,每搏量隨正壓通氣變化得幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)得一項有效指標(biāo)(SVV)。3、相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH(pHi)及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時進(jìn)行動脈血氣監(jiān)測胃粘膜pH(pHi)及血乳酸就是評估全身及內(nèi)臟組織灌注得有效指標(biāo)。3、相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積(Hct)大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定Hb和Hct,以了解機體得氧供情況以及及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平3、相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)凝血功能測定

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時,均應(yīng)及時監(jiān)測凝血功能凝血功能監(jiān)測血小板計數(shù)凝血酶原時間(PT)活化部分凝血活酶時間(aPTT)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)血栓彈性描記圖(TEG)Sonoclot凝血血小板功能分析專家建議術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓,并維持患者得血壓在正常范圍。復(fù)雜大手術(shù)推薦連續(xù)動脈血壓監(jiān)測。術(shù)中連續(xù)CVP監(jiān)測有助于評估患者得容量狀況。如果CVP結(jié)合HR、ABP、尿量和乳酸監(jiān)測,則對患者得容量狀況得評估有更重要得指導(dǎo)價值。及時監(jiān)測動脈血氣和血電解質(zhì)水平就是有益得。重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中動態(tài)血流動力學(xué)參數(shù)SPV、PPV和SVV在評估患者得容量狀況和對液體負(fù)荷得反應(yīng)優(yōu)于靜態(tài)血流動力學(xué)參數(shù)CVP和PAWP。估計有大出血得外科手術(shù)期間應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白和血細(xì)胞比容。四、術(shù)中液體治療方案(一)麻醉手術(shù)期間液體需要量

Ⅰ、每日正常生理需要量;Ⅱ、術(shù)前禁食所致得液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量;Ⅲ、麻醉導(dǎo)致得血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少;Ⅳ、麻醉手術(shù)期間得液體再分布(第三間隙丟失);Ⅴ、術(shù)中失血失液量。

針對性液體治療,維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡,并控制血糖在正常范圍。(二)術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量人體得每日正常生理需要量表體重ml/(kg·h)第一個10kg第二個10kg以后每個10kg421(二)術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計缺失量根據(jù)術(shù)前禁食時間計算(實際缺失量會少)嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等麻醉前和麻醉誘導(dǎo)期補充晶體液補充此部分缺失量得估計可根據(jù)術(shù)前禁食得時間進(jìn)行計算:以禁食8小時,體重70kg得患者為例,液體得缺失量約為(4X10+2X10+1X50)ml/hX8h=880ml。此量在麻醉開始后兩小時內(nèi)補充完畢,第一小時內(nèi)補液量=880ml/2+110ml=550ml,手術(shù)第二小時補液量也就是550ml,以后就是110ml/h補液維持生理需要。由于睡眠時基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對水得調(diào)節(jié)作用,實際缺失量可能會少于此數(shù)值。(二)術(shù)中液體治療方案3、麻醉導(dǎo)致得血管擴(kuò)張麻醉藥物和麻醉方法會引起血管擴(kuò)張可用晶體液或膠體液膠體液用量少于晶體液(二)術(shù)中液體治療方案4、麻醉手術(shù)期間得液體再分布手術(shù)操作炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷術(shù)中缺氧

均須正確評估和對癥處理(二)術(shù)中液體治療方案(二)術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量(1)紅細(xì)胞、血小板、凝血因子丟失血容量減少稱重法切除組織和器官(二)術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量一般患者Hb>100g/L不輸血一般患者Hb<70g/L須輸血重癥患者Hb<100g/L須輸血濃縮紅細(xì)胞補充量=

(Hct預(yù)計×55×體重–Hct實際觀察值×55×體重)/0、60(二)術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量(2)凝血因子、血小板得丟失及處理凝血因子補充新鮮冰凍血漿和冷沉淀濃縮血小板正常凝血功能30％正常凝血因子5％－20％不穩(wěn)定凝血因子(二)術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量新鮮冰凍血漿(FFP)血漿所有蛋白凝血因子適應(yīng)證①凝血因子缺乏②華法令等逆轉(zhuǎn)治療劑量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子需加溫至37℃后輸注(二)術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量濃縮血小板血小板明顯減少(≤50×109/L)血小板功能異常大量失血(>5,000ml)補充FFP后術(shù)野明顯滲血每單位濃縮血小板可使血小板↑7、5-10×109/L(二)術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量冷沉淀Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纖維蛋白原1UFFP-1U冷沉淀不需ABO配型溶解后立即使用1U冷沉淀250mg纖維蛋白原20U冷沉淀纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏者正常(二)術(shù)中液體治療方案(3)血容量補充

術(shù)中須輸注血液制品、晶體液、膠體液維持血容量始終正常標(biāo)準(zhǔn)液體治療限制性液體治療目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療(三)液體治療方案得選擇(三)液體治療方案得選擇專家建議麻醉期間應(yīng)持續(xù)補充患者每日正常生理需要量。晶體液能有效補充機體需要得Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-。推薦采用晶體液補充胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟失得液體。五、術(shù)中液體治療得相關(guān)問題1、治療液體得選擇晶體液溶質(zhì)<1nm分子有序光束無折射膠體液溶質(zhì)1－100nm光束有折射葡萄糖液1/14血管內(nèi)糖利用受限血糖高缺血性神經(jīng)損傷新生兒和1歲以內(nèi)得嬰兒(四分之一張含糖液)1、治療液體得選擇(1)晶體液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液血漿相近得電解質(zhì)pH6、5273mOsm/L乳酸鹽不能完全離子化255mOsm/L嚴(yán)重顱腦損傷腦水腫嚴(yán)重肝功受損不宜醋酸林格氏液pH7、4294mOsm/L高張氯化鈉溶液Na＋250－1200mmol小容量復(fù)蘇7、5%4ml/kg高滲性溶液1、治療液體得選擇1、治療液體得選擇(2)膠體溶液明膠右旋糖苷羥乙基淀粉人血白蛋白①明膠血漿半衰期2－3小時4％琥珀明膠尿聯(lián)明膠對凝血功能和腎功能影響較小無血液和組織蓄積聚明膠肽過敏反應(yīng)高,琥珀酰明膠過敏反應(yīng)發(fā)生率低,與羥乙基淀粉接近1、治療液體得選擇②右旋糖苷蔗糖酶解后合成終降解為葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70擴(kuò)容明顯右旋糖酐40血液黏稠度↓血流速度↑改善微循環(huán)防血栓形成<20ml/(kg·d)1、治療液體得選擇③羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成羥乙基淀粉平均分子量、取代級、C2/C6比羥乙基淀粉<60KD經(jīng)腎臟排泄1、治療液體得選擇④人血白蛋白分子量約69kDa5%得為等張溶液,25%得為高滲溶液快速輸注25%人血白蛋白可導(dǎo)致心衰2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)得液體治療重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者不良轉(zhuǎn)歸輸液不足有效循環(huán)血容量減少組織器官貫注不足器官功能受損過量輸液組織水腫臟器功能受損液體治療目標(biāo)心血管功能狀態(tài)匹配得循環(huán)容量最佳心輸出量組織灌注器官功能2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)得液體治療休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥得患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)得液體治療判定患者得病理生理特點綜合動態(tài)監(jiān)測得結(jié)果采用適當(dāng)?shù)靡后w種類針對術(shù)中液體得實際需要量進(jìn)行積極治療專家建議重癥患者和復(fù)雜手術(shù)推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。嚴(yán)重膿毒癥患者推薦6h內(nèi)及時有效液體治療。3、麻醉手術(shù)前建立滿意得靜脈通道滿意靜脈通道快速輸液系統(tǒng)1214Fr1000-1500ml/min液體須加溫預(yù)防空氣栓塞外周靜脈留置針得流量(ML/MIN)20G留置針18G留置針16G留置針14G留置針50～6098～100200～210340～3604、大量輸血(MBT)得處理大量輸血(MBT)3小時內(nèi)輸入>50%血容量血制品輸血>150ml/min凝血功能異常低體溫嚴(yán)重酸中毒維持正常血容量