冠心病抗血小板治療的課件

冠心病抗血小板治療的現(xiàn)狀與未來冠心病抗血小板治療的12004年全球死亡原因排序2030年氣管、支氣管、肺癌交通意外慢性阻塞性肺疾病缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病腹瀉病艾滋病肺結(jié)核氣管、支氣管、肺癌交通意外早產(chǎn)、低出生體重12345678910缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染胃癌高血壓性心臟病糖尿病艾滋病12345678910WorldHealthStatistics2008冠心病嚴(yán)重威脅全人類健康2004年全球死亡原因排序2030年氣管、支氣管、肺癌交通意2中國(guó)冠心病死亡例數(shù)位列世界第二2002年WHO心血管疾病調(diào)查數(shù)據(jù)俄羅斯：674881中國(guó)：702925印度：1531543全球前三大國(guó)中國(guó)冠心病死亡例數(shù)位列世界第二2002年WHO心血管疾病調(diào)查3中國(guó)冠心病死亡呈明顯上升趨勢(shì)BMCPublicHealth2008,8:394200020102020203012000001000000800000600000400000200000065-84歲CHD死亡35-64歲CHD死亡CHD年死亡人數(shù)中國(guó)冠心病死亡呈明顯上升趨勢(shì)BMCPublicHealt4泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙從第1個(gè)10年從第3個(gè)10年從第4個(gè)10年發(fā)生進(jìn)展的主要原因：脂質(zhì)聚集平滑肌和膠原血栓形成,血腫Circulation.1995;92:1355-1374.冠心病的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成過程泡沫脂質(zhì)間質(zhì)粥樣纖維化多重?fù)p傷內(nèi)皮功能障礙從第1個(gè)10年從第5抗血小板抗凝纖溶血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋抗血小板是抗栓治療最重要的手段之一抗血小板抗凝纖溶血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖6主要抗血小板治療藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa拮抗劑氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取主要抗血小板治療藥物GPIIb/IIIaGPIIb/II7冠心病患者服用阿司匹林可獲益

循證醫(yī)學(xué)的大量研究顯示，阿司匹林應(yīng)用于急性心肌梗死、穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛以及冠脈血管重建（PCI及CABG）均可使患者受益。 現(xiàn)已明確，冠心病患者應(yīng)用阿司匹林可以減少心肌梗死的危險(xiǎn)。對(duì)于冠心病的高危人群，阿司匹林可以減少發(fā)展為癥狀性冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。冠心病患者服用阿司匹林可獲益 循證醫(yī)學(xué)的大量研究顯示，阿司匹8ISIS-2研究：

阿司匹林顯著降低MI患者死亡率死亡率降低23%入選了發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的17187例病人，隨機(jī)分成阿司匹林組（n=8587例）；安慰劑組（n=8600例）。給予腸溶阿司匹林162.5mg/d，口服1個(gè)月，5周時(shí)治療組血管性死亡率顯著低于安慰劑組，危險(xiǎn)降低23%，隨訪15個(gè)月，兩組仍有顯著差異，治療組的總死亡率也明顯下降。Lancet1988;ii:349-609.4%11.8%P<0.00001死亡率%阿司匹林組安慰劑組ISIS-2研究：

阿司匹林顯著降低MI患者死亡率死亡率降低9阿司匹林顯著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個(gè)隨機(jī)研究的薈萃分析：死亡/心梗相對(duì)降低53％EuropeanHeartJournal(2007)28,1598–1660阿司匹林顯著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個(gè)10指南對(duì)STE-MI患者使用阿司匹林的推薦ACCP8指南對(duì)于急性STEMI患者，無論是否行溶栓治療，推薦醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行初步檢查后給予阿司匹林(160~325mg口服)(1A級(jí))，隨后長(zhǎng)期治療(75~162mg/d口服)(1A級(jí))。AHA/ACC2007STE-ACS指南不論STEMI患者是否采用溶拴治療進(jìn)行再灌注治療，都應(yīng)該在阿司匹林的基礎(chǔ)上每天聯(lián)合口服氯吡格雷75mg。ESC2008STEMI指南若無過敏反應(yīng)，推薦阿司匹林（75-100mg/d）終身服用（1A級(jí)）指南對(duì)STE-MI患者使用阿司匹林的推薦ACCP8指南AHA11AHA/ACC2007NSTE-ACS指南患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期服用指南對(duì)NSTE-ACS使用阿司匹林的推薦ESC2007NSTE-ACS指南如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量160-325mg(非腸溶)，長(zhǎng)期維持劑量為75–100mgACCP8指南對(duì)于NSTEACS患者，建議每日給予阿司匹林（75–100mg）?！就扑]等級(jí)：1A級(jí)】AHA/ACC2007NSTE-ACS指南指南對(duì)NSTE-12Lancet1996;348:1329–39.-40-30-20-10010203040有利于阿司匹林有利于氯吡格雷缺血性卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低(%)心肌梗死外周血管疾病所有患者N=19185，阿司匹林325mg/天vs.氯吡格雷75mg/天，1-3年CAPRIE研究：針對(duì)冠心病和卒中患者——75mg氯吡格雷的療效與325mg阿司匹林無差異Lancet1996;348:1329–39.-40-3013由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的療效可能被高估。CAPRIE研究中針對(duì)卒中患者氯吡格雷的療效與阿司匹林無差異，且小劑量阿司匹林更安全權(quán)威指南指出：氯吡格雷療效可能被高估12006ESC穩(wěn)定性冠心病指南2ACCP8腦梗死抗栓共識(shí)由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量(75-114阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療

亦可有效治療STEMI1.Lancet2005;366:1607–212.NEnglJMed2005;352:1179-89.COMMIT/CCS-21與CLARITY-TIMI282研究證明：阿司匹林和氯吡格雷的雙聯(lián)治療可以更有效治療ST段抬高的心梗（STE-MI）。阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療的循證支持阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療

亦可有效治療STEMI1.La15COMMIT/CCS-2研究與CLARITY-TIMI28研究都是以阿司匹林為基礎(chǔ)的，雙聯(lián)治療對(duì)STE-MI有效依舊說明了阿司匹林是防治心腦血管疾病的基石。分析【2】COMMIT/CCS-2研究中，氯吡格雷治療時(shí)間為2-3周；而CLARITY-TIMI28研究中，氯吡格雷的治療時(shí)間為30天，二者均為短期用藥。雙聯(lián)治療研究本質(zhì)分析：

以阿司匹林為基礎(chǔ)，短期加用氯吡格雷分析【1】COMMIT/CCS-2研究與CLARITY-TIMI28研16CHARISMA研究：

阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林主要終點(diǎn)無差異累計(jì)事件發(fā)生率(%)02468隨機(jī)化后時(shí)間（月）0612182430

阿司匹林單藥組阿司匹林＋氯吡格雷組P=0.22NEnglJMed2006;354:1706-17.療效主要終點(diǎn)：心肌梗死、卒中、心血管死亡CHARISMA研究：

阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林主要終17CHARISMA研究：

氯吡格雷+阿司匹林組的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于阿司匹林組NEnglJMed2006;354:1706-17.安全終點(diǎn)

n(%)氯吡格雷+阿司匹林(n=7802)安慰劑+阿司匹林(n=7801)P嚴(yán)重出血130(1.7)104(1.3)0.09致死性出血26(0.3)17(0.2)0.17中度出血164(2.1)101(1.3)<0.001CHARISMA研究安全終點(diǎn)氯吡格雷+阿司匹林組的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于阿司匹林單用，尤其是在中度出血方面。中度出血：需要輸血治療，但尚未到達(dá)重度出血程度嚴(yán)重出血：致命性出血，顱內(nèi)出血，或?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)障礙、需要補(bǔ)充容量、強(qiáng)心或手術(shù)治療的出血CHARISMA研究：

氯吡格雷+阿司匹林組的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高18現(xiàn)有研究只支持

短期加用氯吡格雷進(jìn)行急性期雙聯(lián)治療JAmBoardFamMed2009;22:51–56.對(duì)于未接受支架的STEMI患者，現(xiàn)有的研究證據(jù)只支持短期雙聯(lián)治療（約1-2周）。盡管已有指南更新考慮延長(zhǎng)氯吡格雷至1年，但是，對(duì)此類患者雙聯(lián)治療的長(zhǎng)期使用尚未明確?，F(xiàn)有研究只支持

短期加用氯吡格雷進(jìn)行急性期雙聯(lián)治療JAm19PCI術(shù)后并非高枕無憂NEJM.2007;256:1059-1060裸金屬支架（BMS）再狹窄藥物洗脫支架（DES）術(shù)后栓塞PCI術(shù)后并非高枕無憂NEJM.2007;256:105920減少主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)減少M(fèi)I風(fēng)險(xiǎn)不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)AmJCardiol2008;101:960–966不減少全因死亡阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療可明顯減少PCI術(shù)后不良事件的發(fā)生率減少主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)減少M(fèi)I風(fēng)險(xiǎn)不增加主要AmJCard21RACS研究：

雙聯(lián)療法明顯減少BMS術(shù)后6個(gè)月不良事件5.4%5.0%1.7%8.7%事件發(fā)生率%雙聯(lián)治療180天雙聯(lián)治療30天主要不良事件死亡、MI、卒中P=0.054P=0.0102002年4月~2003年8月共入選了1004例患者，兩組預(yù)先治療時(shí)間相似，置入裸金屬支架后隨機(jī)分為氯吡格雷30天組和氯吡格雷180天組，同時(shí)兩組都應(yīng)用阿司匹林。AmJCardiol.2007Feb1;99(3):349-52.RACS研究：

雙聯(lián)療法明顯減少BMS術(shù)后6個(gè)月不良事件5.22JAMA.2007;297:159-168DES植入6個(gè)月后繼續(xù)使用雙聯(lián)療法降低死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)DUKE大學(xué)3165例BMS+1501例DES，PCI術(shù)后6個(gè)月~2年隨訪86420聯(lián)合終點(diǎn)死亡率或MI發(fā)生率%6121824DES植入后時(shí)間（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯吡格雷P=0.02JAMA.2007;297:159-168DES植入6個(gè)月23有研究提出質(zhì)疑：雙聯(lián)治療只需半年？Circulation2007;116:745-754(n=3021)停用氯吡格雷組繼續(xù)使用氯吡格雷組40.40.130天180天360天540天支架內(nèi)血栓的發(fā)生率(%)患者對(duì)氯吡格雷的依從性(%)97.680.742.823.310080604020030天180天360天540天氯吡格雷隨用藥時(shí)間依從性顯著降低180天后繼續(xù)加用氯吡格雷對(duì)支架內(nèi)血栓事件無益有研究提出質(zhì)疑：雙聯(lián)治療只需半年？Circulation224更大規(guī)模研究證明：

支架術(shù)6個(gè)月后仍加用氯吡格雷至2年無獲益Circulation.2009;119:987-9954.1%4.1%P=0.99停用氯吡格雷組繼續(xù)使用氯吡格雷組術(shù)后2年死亡和MI發(fā)生率%研究納入10778例行SES術(shù)后患者，術(shù)后采用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療，隨訪30天、1年、2年時(shí)持續(xù)使用氯吡格雷的患者數(shù)為97%、62%和50%。更大規(guī)模研究證明：

支架術(shù)6個(gè)月后仍加用氯吡格雷至2年無獲25ISAR研究

支架術(shù)6個(gè)月后仍加用氯吡格雷至4年無獲益1510500 1 2 3 4時(shí)間（年）累計(jì)事件發(fā)生率（%）停用氯吡格雷組繼續(xù)使用氯吡格雷組ISAR研究從2002年6月開始，至2006年12月，共隨訪4年，研究6816例患者6個(gè)月后無差異Circulation.2008;118:S_898ISAR研究

支架術(shù)6個(gè)月后仍加用氯吡格雷至4年無獲益15026所有PCI術(shù)后患者，如果沒有阿司匹林過敏或出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況，應(yīng)每日口服阿司匹林162-325mg。植入裸金屬支架后至少1個(gè)月植入雷帕霉素洗脫支架（SES）后至少3個(gè)月植入紫杉醇支架（PES）后至少6個(gè)月此后應(yīng)長(zhǎng)期每日口服阿司匹林75-162mg（IB）。如果醫(yī)生認(rèn)為患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大，可在支架植入后的開始階段每天口服阿司匹林75-162mg（IC）。2007AHA/ACC/SCAI指南

對(duì)阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療的推薦所有PCI術(shù)后患者，如果沒有阿司匹林過敏或出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況272007AHA/ACC/SCAI指南

對(duì)阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療的推薦對(duì)于所有接受DES支架置入術(shù)后的患者，如沒有出血高危因素，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（75mg/d）至少12個(gè)月。對(duì)于所有接受BMS支架置入術(shù)后的患者，至少應(yīng)使用1個(gè)月，理想的是1年（除非患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)這類患者至少給藥2周）（ⅠB級(jí)）。2007AHA/ACC/SCAI指南

對(duì)阿司匹林+氯吡格雷雙28DES時(shí)代雙聯(lián)抗血小板治療共識(shí)對(duì)因任何原因不能依從12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療或預(yù)計(jì)12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)者，強(qiáng)烈建議不要植入DES。加強(qiáng)病人教育及院后管理，?？寡“逅幥皠?wù)必與心血管醫(yī)生聯(lián)系。任何侵入性或外科手術(shù)需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時(shí)均應(yīng)考慮血栓的危害性，擇期外科手術(shù)最好在充分抗血小板治療后進(jìn)行。（DES12個(gè)月后，BMS1個(gè)月后）Circulation.2007;115:813-818DES時(shí)代雙聯(lián)抗血小板治療共識(shí)對(duì)因任何原因不能依從12個(gè)月雙29其他抗血小板藥物未獲推薦目前沒有證據(jù)支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者急性期應(yīng)用潘生丁來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑，或與二者聯(lián)合治療。即使阿司匹林禁忌（過敏或出血風(fēng)險(xiǎn)增加）的患者，也不建議應(yīng)用潘生丁替代。選擇性磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑西洛他唑、潘生丁等在預(yù)防PCI術(shù)后的急性并發(fā)癥和再狹窄方面沒有作用或作用極小。其他抗血小板藥物未獲推薦目前沒有證據(jù)支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征患30近年抗血小板治療研究熱點(diǎn)TRITON-TIMI-38研究1DISPERSE2研究DISPERSE2研究亞組分析2On-TIME2研究3值得期待的ISAR-SAFE研究4近年抗血小板治療研究熱點(diǎn)TRITON-TIMI-38研究131

00.511.522.5050100150200250300350400450患者百分比（%）HR0.48[0.36-0.64]P<0.00011年:1.06vs2.15%HR0.48[0.36-0.65],P<0.00012.35%1.13%52%時(shí)間（天）氯吡格雷組普拉格雷組TRITON-TIMI-38研究：

普拉格雷降低支架內(nèi)血栓發(fā)生率52%00.511.522.50501001502002503032P=0.09P=0.06P=0.34TRITON-TIMI-38研究：

相對(duì)于氯吡格雷，普拉格雷增加出血事件0246810121416全部裸支架藥物洗脫支架氯吡格雷組普拉格雷組嚴(yán)重出血事件P=0.09P=0.06P=0.34TRITON-TIM33DISPERSE2研究：

AZD6140有降低心梗發(fā)生率的趨勢(shì)AZD614090mgbidAZD6140180mgbid氯吡格雷75mgdaily20%10%5%015%累計(jì)事件發(fā)生率1112131415161718191研究時(shí)間（天）JAmCollCardiol

2007;50:1844-51.DISPERSE2研究：

AZD6140有降低心梗發(fā)生34On-TIME2研究

替羅非班有降低30天全因死亡的趨勢(shì)TheLancet2008;372:537-46發(fā)布于ACC2008的On-TIME2研究為雙盲對(duì)照研究,有936例患者完成了研究P=0·1444·0%2·3%On-TIME2研究

替羅非班有降低30天全因死亡的趨勢(shì)T35值得期待的ISAR-SAFE研究DES術(shù)后(n=6000)6個(gè)月兩聯(lián)抗血小板治療1:1隨機(jī)化ASA+氯吡格雷6個(gè)月ASA+安慰劑6個(gè)月

停氯吡格雷后繼續(xù)觀察3個(gè)月（ASA繼續(xù)）主要終點(diǎn)：15個(gè)月死亡，MI，支架血栓，卒中，嚴(yán)重出血值得期待的ISAR-SAFE研究DES術(shù)后(n=600036冠心病抗血小板治療的未來之路醫(yī)學(xué)的進(jìn)步讓冠心病的二級(jí)預(yù)防手段更加多樣化：藥物治療介入治療手術(shù)治療藥物治療·手術(shù)治療·介入治療，選誰最佳？冠心病抗血小板治療的未來之路醫(yī)學(xué)的進(jìn)步讓冠心病的二級(jí)預(yù)防手段37與藥物治療相比，介入治療與手術(shù)治療

無法對(duì)冠心病患者帶來長(zhǎng)期獲益與藥物治療相比：

PCI未能表現(xiàn)出更多臨床益處COURAGE研究1RITA-2研究21.NEnglJMed2007;356:1503-16.2.JACC2003.42(7):1161-1170.與藥物治療相比：PTCA不能改善心絞痛患者長(zhǎng)期預(yù)后與藥物治療相比，介入治療與手術(shù)治療

無法對(duì)冠心病患者帶來長(zhǎng)期38ATT薈萃分析：

阿司匹林——防治心腦血管疾病的基石不同類型高?；颊呤褂冒⑺酒チ志色@益非致死性心肌梗死非致死性腦梗死冠心病死亡31%22%13%2009年抗栓試驗(yàn)協(xié)作組（ATT）薈萃分析：共納入16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，包括17,000例高危患者，43，000患者年，進(jìn)行了薈萃分析Lancet2009;373:1849-60ATT薈萃分析：

阿司匹林——防治心腦血管疾病的基石不同類型39冠心病患者需長(zhǎng)期使用阿司匹林EuropeanHeartJournal(2006)27,2667–267450279例冠心病患者停用阿司匹林的薈萃分析薈萃分析顯示：停用及拒用阿司匹林治療與發(fā)生嚴(yán)重心臟意外的危險(xiǎn)性增高3倍相關(guān)冠心病患者需長(zhǎng)期使用阿司匹林EuropeanHeartJ40阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量——100mg/d500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林劑量(mg/d)血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低比例%小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者嚴(yán)重血管事件的長(zhǎng)期預(yù)防ATC薈萃分析證實(shí)：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng)BMJ2002;324:71-86P<0.0001阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量——100mg/d5041謝謝謝謝42冠心病抗血小板治療的現(xiàn)狀與未來冠心病抗血小板治療的432004年全球死亡原因排序2030年氣管、支氣管、肺癌交通意外慢性阻塞性肺疾病缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病腹瀉病艾滋病肺結(jié)核氣管、支氣管、肺癌交通意外早產(chǎn)、低出生體重12345678910缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染胃癌高血壓性心臟病糖尿病艾滋病12345678910WorldHealthStatistics2008冠心病嚴(yán)重威脅全人類健康2004年全球死亡原因排序2030年氣管、支氣管、肺癌交通意44中國(guó)冠心病死亡例數(shù)位列世界第二2002年WHO心血管疾病調(diào)查數(shù)據(jù)俄羅斯：674881中國(guó)：702925印度：1531543全球前三大國(guó)中國(guó)冠心病死亡例數(shù)位列世界第二2002年WHO心血管疾病調(diào)查45中國(guó)冠心病死亡呈明顯上升趨勢(shì)BMCPublicHealth2008,8:394200020102020203012000001000000800000600000400000200000065-84歲CHD死亡35-64歲CHD死亡CHD年死亡人數(shù)中國(guó)冠心病死亡呈明顯上升趨勢(shì)BMCPublicHealt46泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙從第1個(gè)10年從第3個(gè)10年從第4個(gè)10年發(fā)生進(jìn)展的主要原因：脂質(zhì)聚集平滑肌和膠原血栓形成,血腫Circulation.1995;92:1355-1374.冠心病的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成過程泡沫脂質(zhì)間質(zhì)粥樣纖維化多重?fù)p傷內(nèi)皮功能障礙從第1個(gè)10年從第47抗血小板抗凝纖溶血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋抗血小板是抗栓治療最重要的手段之一抗血小板抗凝纖溶血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖48主要抗血小板治療藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa拮抗劑氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取主要抗血小板治療藥物GPIIb/IIIaGPIIb/II49冠心病患者服用阿司匹林可獲益

循證醫(yī)學(xué)的大量研究顯示，阿司匹林應(yīng)用于急性心肌梗死、穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛以及冠脈血管重建（PCI及CABG）均可使患者受益。 現(xiàn)已明確，冠心病患者應(yīng)用阿司匹林可以減少心肌梗死的危險(xiǎn)。對(duì)于冠心病的高危人群，阿司匹林可以減少發(fā)展為癥狀性冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。冠心病患者服用阿司匹林可獲益 循證醫(yī)學(xué)的大量研究顯示，阿司匹50ISIS-2研究：

阿司匹林顯著降低MI患者死亡率死亡率降低23%入選了發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的17187例病人，隨機(jī)分成阿司匹林組（n=8587例）；安慰劑組（n=8600例）。給予腸溶阿司匹林162.5mg/d，口服1個(gè)月，5周時(shí)治療組血管性死亡率顯著低于安慰劑組，危險(xiǎn)降低23%，隨訪15個(gè)月，兩組仍有顯著差異，治療組的總死亡率也明顯下降。Lancet1988;ii:349-609.4%11.8%P<0.00001死亡率%阿司匹林組安慰劑組ISIS-2研究：

阿司匹林顯著降低MI患者死亡率死亡率降低51阿司匹林顯著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個(gè)隨機(jī)研究的薈萃分析：死亡/心梗相對(duì)降低53％EuropeanHeartJournal(2007)28,1598–1660阿司匹林顯著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個(gè)52指南對(duì)STE-MI患者使用阿司匹林的推薦ACCP8指南對(duì)于急性STEMI患者，無論是否行溶栓治療，推薦醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行初步檢查后給予阿司匹林(160~325mg口服)(1A級(jí))，隨后長(zhǎng)期治療(75~162mg/d口服)(1A級(jí))。AHA/ACC2007STE-ACS指南不論STEMI患者是否采用溶拴治療進(jìn)行再灌注治療，都應(yīng)該在阿司匹林的基礎(chǔ)上每天聯(lián)合口服氯吡格雷75mg。ESC2008STEMI指南若無過敏反應(yīng)，推薦阿司匹林（75-100mg/d）終身服用（1A級(jí)）指南對(duì)STE-MI患者使用阿司匹林的推薦ACCP8指南AHA53AHA/ACC2007NSTE-ACS指南患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期服用指南對(duì)NSTE-ACS使用阿司匹林的推薦ESC2007NSTE-ACS指南如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量160-325mg(非腸溶)，長(zhǎng)期維持劑量為75–100mgACCP8指南對(duì)于NSTEACS患者，建議每日給予阿司匹林（75–100mg）?！就扑]等級(jí)：1A級(jí)】AHA/ACC2007NSTE-ACS指南指南對(duì)NSTE-54Lancet1996;348:1329–39.-40-30-20-10010203040有利于阿司匹林有利于氯吡格雷缺血性卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低(%)心肌梗死外周血管疾病所有患者N=19185，阿司匹林325mg/天vs.氯吡格雷75mg/天，1-3年CAPRIE研究：針對(duì)冠心病和卒中患者——75mg氯吡格雷的療效與325mg阿司匹林無差異Lancet1996;348:1329–39.-40-3055由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的療效可能被高估。CAPRIE研究中針對(duì)卒中患者氯吡格雷的療效與阿司匹林無差異，且小劑量阿司匹林更安全權(quán)威指南指出：氯吡格雷療效可能被高估12006ESC穩(wěn)定性冠心病指南2ACCP8腦梗死抗栓共識(shí)由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量(75-156阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療

亦可有效治療STEMI1.Lancet2005;366:1607–212.NEnglJMed2005;352:1179-89.COMMIT/CCS-21與CLARITY-TIMI282研究證明：阿司匹林和氯吡格雷的雙聯(lián)治療可以更有效治療ST段抬高的心梗（STE-MI）。阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療的循證支持阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療

亦可有效治療STEMI1.La57COMMIT/CCS-2研究與CLARITY-TIMI28研究都是以阿司匹林為基礎(chǔ)的，雙聯(lián)治療對(duì)STE-MI有效依舊說明了阿司匹林是防治心腦血管疾病的基石。分析【2】COMMIT/CCS-2研究中，氯吡格雷治療時(shí)間為2-3周；而CLARITY-TIMI28研究中，氯吡格雷的治療時(shí)間為30天，二者均為短期用藥。雙聯(lián)治療研究本質(zhì)分析：

以阿司匹林為基礎(chǔ)，短期加用氯吡格雷分析【1】COMMIT/CCS-2研究與CLARITY-TIMI28研58CHARISMA研究：

阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林主要終點(diǎn)無差異累計(jì)事件發(fā)生率(%)02468隨機(jī)化后時(shí)間（月）0612182430

阿司匹林單藥組阿司匹林＋氯吡格雷組P=0.22NEnglJMed2006;354:1706-17.療效主要終點(diǎn)：心肌梗死、卒中、心血管死亡CHARISMA研究：

阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林主要終59CHARISMA研究：

氯吡格雷+阿司匹林組的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于阿司匹林組NEnglJMed2006;354:1706-17.安全終點(diǎn)

n(%)氯吡格雷+阿司匹林(n=7802)安慰劑+阿司匹林(n=7801)P嚴(yán)重出血130(1.7)104(1.3)0.09致死性出血26(0.3)17(0.2)0.17中度出血164(2.1)101(1.3)<0.001CHARISMA研究安全終點(diǎn)氯吡格雷+阿司匹林組的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于阿司匹林單用，尤其是在中度出血方面。中度出血：需要輸血治療，但尚未到達(dá)重度出血程度嚴(yán)重出血：致命性出血，顱內(nèi)出血，或?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)障礙、需要補(bǔ)充容量、強(qiáng)心或手術(shù)治療的出血CHARISMA研究：

氯吡格雷+阿司匹林組的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高60現(xiàn)有研究只支持

短期加用氯吡格雷進(jìn)行急性期雙聯(lián)治療JAmBoardFamMed2009;22:51–56.對(duì)于未接受支架的STEMI患者，現(xiàn)有的研究證據(jù)只支持短期雙聯(lián)治療（約1-2周）。盡管已有指南更新考慮延長(zhǎng)氯吡格雷至1年，但是，對(duì)此類患者雙聯(lián)治療的長(zhǎng)期使用尚未明確?，F(xiàn)有研究只支持

短期加用氯吡格雷進(jìn)行急性期雙聯(lián)治療JAm61PCI術(shù)后并非高枕無憂NEJM.2007;256:1059-1060裸金屬支架（BMS）再狹窄藥物洗脫支架（DES）術(shù)后栓塞PCI術(shù)后并非高枕無憂NEJM.2007;256:105962減少主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)減少M(fèi)I風(fēng)險(xiǎn)不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)AmJCardiol2008;101:960–966不減少全因死亡阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療可明顯減少PCI術(shù)后不良事件的發(fā)生率減少主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)減少M(fèi)I風(fēng)險(xiǎn)不增加主要AmJCard63RACS研究：

雙聯(lián)療法明顯減少BMS術(shù)后6個(gè)月不良事件5.4%5.0%1.7%8.7%事件發(fā)生率%雙聯(lián)治療180天雙聯(lián)治療30天主要不良事件死亡、MI、卒中P=0.054P=0.0102002年4月~2003年8月共入選了1004例患者，兩組預(yù)先治療時(shí)間相似，置入裸金屬支架后隨機(jī)分為氯吡格雷30天組和氯吡格雷180天組，同時(shí)兩組都應(yīng)用阿司匹林。AmJCardiol.2007Feb1;99(3):349-52.RACS研究：

雙聯(lián)療法明顯減少BMS術(shù)后6個(gè)月不良事件5.64JAMA.2007;297:159-168DES植入6個(gè)月后繼續(xù)使用雙聯(lián)療法降低死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)DUKE大學(xué)3165例BMS+1501例DES，PCI術(shù)后6個(gè)月~2年隨訪86420聯(lián)合終點(diǎn)死亡率或MI發(fā)生率%6121824DES植入后時(shí)間（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯吡格雷P=0.02JAMA.2007;297:159-168DES植入6個(gè)月65有研究提出質(zhì)疑：雙聯(lián)治療只需半年？Circulation2007;116:745-754(n=3021)停用氯吡格雷組繼續(xù)使用氯吡格雷組40.40.130天180天360天540天支架內(nèi)血栓的發(fā)生率(%)患者對(duì)氯吡格雷的依從性(%)97.680.742.823.310080604020030天180天360天540天氯吡格雷隨用藥時(shí)間依從性顯著降低180天后繼續(xù)加用氯吡格雷對(duì)支架內(nèi)血栓事件無益有研究提出質(zhì)疑：雙聯(lián)治療只需半年？Circulation266更大規(guī)模研究證明：

支架術(shù)6個(gè)月后仍加用氯吡格雷至2年無獲益Circulation.2009;119:987-9954.1%4.1%P=0.99停用氯吡格雷組繼續(xù)使用氯吡格雷組術(shù)后2年死亡和MI發(fā)生率%研究納入10778例行SES術(shù)后患者，術(shù)后采用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療，隨訪30天、1年、2年時(shí)持續(xù)使用氯吡格雷的患者數(shù)為97%、62%和50%。更大規(guī)模研究證明：

支架術(shù)6個(gè)月后仍加用氯吡格雷至2年無獲67ISAR研究

支架術(shù)6個(gè)月后仍加用氯吡格雷至4年無獲益1510500 1 2 3 4時(shí)間（年）累計(jì)事件發(fā)生率（%）停用氯吡格雷組繼續(xù)使用氯吡格雷組ISAR研究從2002年6月開始，至2006年12月，共隨訪4年，研究6816例患者6個(gè)月后無差異Circulation.2008;118:S_898ISAR研究

支架術(shù)6個(gè)月后仍加用氯吡格雷至4年無獲益15068所有PCI術(shù)后患者，如果沒有阿司匹林過敏或出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況，應(yīng)每日口服阿司匹林162-325mg。植入裸金屬支架后至少1個(gè)月植入雷帕霉素洗脫支架（SES）后至少3個(gè)月植入紫杉醇支架（PES）后至少6個(gè)月此后應(yīng)長(zhǎng)期每日口服阿司匹林75-162mg（IB）。如果醫(yī)生認(rèn)為患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大，可在支架植入后的開始階段每天口服阿司匹林75-162mg（IC）。2007AHA/ACC/SCAI指南

對(duì)阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療的推薦所有PCI術(shù)后患者，如果沒有阿司匹林過敏或出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況692007AHA/ACC/SCAI指南

對(duì)阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療的推薦對(duì)于所有接受DES支架置入術(shù)后的患者，如沒有出血高危因素，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（75mg/d）至少12個(gè)月。對(duì)于所有接受BMS支架置入術(shù)后的患者，至少應(yīng)使用1個(gè)月，理想的是1年（除非患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)這類患者至少給藥2周）（ⅠB級(jí)）。2007AHA/ACC/SCAI指南

對(duì)阿司匹林+氯吡格雷雙70DES時(shí)代雙聯(lián)抗血小板治療共識(shí)對(duì)因任何原因不能依從12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療或預(yù)計(jì)12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)者，強(qiáng)烈建議不要植入DES。加強(qiáng)病人教育及院后管理，停抗血小板藥前務(wù)必與心血管醫(yī)生聯(lián)系。任何侵入性或外科手術(shù)需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時(shí)均應(yīng)考慮血栓的危害性，擇期外科手術(shù)最好在充分抗血小板治療后進(jìn)行。（DES12個(gè)月后，BMS1個(gè)月后）Circulation.2007;115:813-818DES時(shí)代雙聯(lián)抗血小板治療共識(shí)對(duì)因任何原因不能依從12個(gè)月雙71其他抗血小板藥物未獲推薦目前沒有證據(jù)支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者急性期應(yīng)用潘生丁來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑，或與二者聯(lián)合治療。即使阿司匹林禁忌（過敏或出血風(fēng)險(xiǎn)增加）的患者，也不建議應(yīng)用潘生丁替代。選擇性磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑西洛他唑、潘生丁等在預(yù)防PCI術(shù)后的急性并發(fā)癥和再狹窄方面沒有作用或作用極小。其他抗血小板藥物未獲推薦目前沒有證據(jù)支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征患72近年抗血小板治療研究熱點(diǎn)TRITON-TIMI-38研究1DISPERSE2研究DISPERSE2研究亞組分析2On-TIME2研究3值得期待的ISAR-SAFE研究4近年抗血小板治療研究熱點(diǎn)TRITON-TIMI-38研究173

00.511.522.5050100150200250300350400450患者百分比（%）HR0.48[0.36-0.64]P<0.00011年:1.06vs2.15%HR0.48[0.36-0.65],P<0.00012.35%1.13%52%時(shí)間（天）氯吡格雷組普拉格雷組TRITON-TIMI-38研究：

普拉格雷降低支架內(nèi)血栓發(fā)生率52%00.511.522.50501001502002503074P=0.