經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)(PKP)及病例分享

經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)percutaneousballonkyphoplasty

(PKP)

經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）基礎(chǔ)上利用一種可膨脹性擴骨球囊,在病椎復(fù)位后注入骨水泥,是一種目前較為推崇脊柱微創(chuàng)手術(shù)。PKP

PVP

手術(shù)原理緩解腰背部疼痛經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）的作用恢復(fù)椎體高度與強度防止繼續(xù)塌陷引起的畸形與神經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折椎體血管瘤椎體原發(fā)及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、骨髓瘤椎體良性腫瘤：嗜酸性肉芽腫、椎體淋巴瘤等PKP適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥1、患者有或無受傷病史，腰背部疼痛、活動困難。2、X線顯示椎體壓縮30%～75%；CT提示椎體后壁完整（目前觀點已有更新）；MRI檢查為新鮮壓縮性骨折。3、CT、MRI等影像學(xué)檢查證實脊髓或神經(jīng)根無壓迫。1、無癥狀的穩(wěn)定骨折。2、未糾正的凝血障礙和出血體質(zhì)。3、對手術(shù)所需要的任何物品過敏。4、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不耐受手術(shù)患者。手術(shù)禁忌癥PKP術(shù)前影像學(xué)檢查正側(cè)位X線片需要了解什么？椎體壓縮程度椎體骨質(zhì)疏松情況椎體退變程度患者T12壓縮性骨折壓縮程度約40%有明顯骨質(zhì)疏松椎體邊緣退變性硬化

CT需要了解什么？病椎前壁、后壁、側(cè)壁破損情況直接顯示椎間盤壓迫脊髓或神經(jīng)根的程度椎體退變引起后緣的增生對硬膜囊的推壓PKP術(shù)前影像學(xué)檢查患者病椎前壁、側(cè)壁、后壁均有破損PKP術(shù)前影像學(xué)檢查MRI需要了解什么？病椎是否新鮮骨折脊髓損傷的程度,脊髓信號有無改變脊柱后方韌帶復(fù)合體損傷情況患者TI、T2信號提示病椎為一新鮮骨折，有椎管輕微壓迫，脊髓信號未見明顯損傷信號。

T2信號T1信號術(shù)前透視定位工作器械在椎體內(nèi)所處位置球囊撐開器逐漸擴張1、在X線透視下，球囊撐開的部位是否靠近椎體中前1/3。2、球囊壓力約250PSI左右，但我科經(jīng)驗，大多數(shù)病椎球囊壓力在180-220PSI之間，可以使椎體高度得到很好恢復(fù)。球囊在撐開過程中注意要點：骨水泥注入過程骨水泥注入過程是整個手術(shù)的重點對療效和并發(fā)癥有直接影響。1、量：3.5ml骨水泥足以使傷椎恢復(fù)至傷前的強度。推薦的單椎體注入量：上胸段2.5-3ml胸腰段3-4ml下腰段6-8ml2、時機：骨水泥16min變硬，在“牙膏”或“拉絲”狀態(tài)下注入。病椎周壁骨折嚴(yán)重時，可適當(dāng)推遲注入過程。3、彌散程度:骨水泥在椎體內(nèi)可沿骨折破口彌散，在X線密切監(jiān)測下注入，觀察有無滲漏及彌散是否均勻。4、注射速度：病椎骨折較嚴(yán)重，減慢注射速度，延長骨水泥在椎體內(nèi)工作時間、減少壓力過大引起的外滲。

把握注意事項，骨水泥效果也較為理想病例個案患者，男性65歲診斷：腰1椎體壓縮性骨折

術(shù)前DR術(shù)前CT術(shù)前MRI術(shù)后正側(cè)位DR術(shù)后CTPKP手術(shù)并發(fā)癥骨水泥滲漏相鄰椎體的骨折肺栓塞低血壓、低氧血癥骨水泥外滲途徑：硬膜外滲、椎間孔滲、椎間盤滲、椎旁軟組織滲、椎旁靜脈滲、穿刺針道滲滲透至椎間盤椎旁軟組織椎前軟組織Yeom等分類：B型、C型、S型

B型：椎基底靜脈----椎體后緣，硬脊膜前方C型：皮質(zhì)破裂處滲透：椎間盤、椎管、椎旁組織S型：椎間靜脈途徑滲漏最常見：椎體前方及兩側(cè)?；颊吲?，65歲

診斷：胸7椎體壓縮性骨折

治療：左側(cè)PKP手術(shù)，因穿刺工作通道未在椎弓根內(nèi)，術(shù)中出現(xiàn)椎旁組織滲漏，術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)胸部麻木，感覺減退表現(xiàn)，術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。骨水泥滲漏案例分析處理滲漏原因：主要為皮質(zhì)破損、術(shù)中操作過程1、皮質(zhì)破損：明膠海綿填塞、分次注射。2、穿刺操作（單側(cè)穿刺部位、角度、深度）3、骨水泥注入（量、速度、時機、彌散過程）4、穿刺中監(jiān)測癥狀：出現(xiàn)下肢放射痛或麻木，提示有神經(jīng)根刺激5、發(fā)生骨水泥滲漏，大多數(shù)患者無癥狀。如有神經(jīng)癥狀，行開窗減壓。

注：a、增加骨水泥注入量與減輕患者疼痛效果無直接聯(lián)系b、PKP手術(shù)重點不是骨水泥的量，而是彌散均勻

術(shù)后再骨折分類：病椎再骨折、相鄰椎體骨折、其余椎體骨折機理：存在“應(yīng)力熱點”

1、骨水泥---傷椎強度和剛度增加----相鄰椎體的壓力梯度差改變---應(yīng)力分布異常。2、骨水泥滲漏至椎間盤---緩沖和活動下降---導(dǎo)致相鄰椎體應(yīng)力增加。再次強調(diào)骨水泥彌散均勻！低血壓、低氧血癥病理生理：

暫時性血壓下降、低氧血癥：考慮系單體聚合物中毒所致骨水泥的輕度過敏反應(yīng)。處理：

1、靜脈推注10mg地塞米松，暫停手術(shù)待血壓恢復(fù)正常。2、可減少治療椎體的數(shù)量。肺栓塞病理生理：

骨水泥、髓內(nèi)脂肪和空氣栓子進入椎體及椎旁靜脈引起栓塞。處理：

1.不超過6個椎體，總量<25-30ml2.監(jiān)測觀察、停止繼續(xù)注射，使患者處于仰臥位、心肺復(fù)蘇、肝素抗凝、介入或切開取栓經(jīng)驗

PKP能有效緩解因骨質(zhì)疏松性、