肺念珠菌病肺孢子菌病CMV肺炎的診斷與治療課件

中華結(jié)核-青島12wuhan中華結(jié)核-青島肺念珠菌病肺孢子菌病CMV肺炎的診斷與治療中華結(jié)核-青島肺念珠菌病類中華結(jié)核-青島念珠菌病的發(fā)病率念珠菌是人類發(fā)生侵襲性真菌感染最常見的致病菌，引起的感染包括不威脅生命的皮膚粘膜感染到侵襲多臟器的侵襲性感染。侵襲性念珠菌病隨著近幾十年來醫(yī)療技術(shù)的巨大發(fā)展而不斷增多。GuidelinesfortreatmentofCandidiasisClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementOfCandidiasis:2009UpdatebytheInfectiousDiaeasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503-535中華結(jié)核-青島念珠菌仍是深部真菌感染最主要的病原體1.粟芳等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2006，16（4）：445-447。2004年6月-2005年3月期間，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院對350株深部真菌感染標(biāo)本分離鑒定結(jié)果13中華結(jié)核-青島非白色念珠菌感染比例M.A.Pfaller,D.J.Diekema,D.L.Gibbs,etal.JournalofClinicalMicrobiology,2007,45(6):1735–1745非白色念珠菌感染的比例從1997年起逐年上升，在停用氟康唑的2003年，非白色念珠菌感染的比例又有所下降中華結(jié)核-青島念珠菌病的危險(xiǎn)因素如何？中華結(jié)核-青島念珠菌病的危險(xiǎn)因素最常見的高危因素包括廣譜抗生素的使用，中心靜脈置管，全胃腸外營養(yǎng)，ICU患者接受腎臟替代治療、中性粒細(xì)胞缺乏，植入假體裝置和接受免疫抑制治療（包括糖皮質(zhì)激素、化療藥物以及免疫調(diào)節(jié)劑）。念珠菌定植、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、廣譜抗生素的長期使用，既往手術(shù)（特別是腸道手術(shù)）、透析患者、中心靜脈導(dǎo)管的使用、全胃腸外營養(yǎng)以及入住ICU天數(shù)增加都是念珠菌感染的高危因素。

中華結(jié)核-青島IC危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素在感染中可能的作用廣譜抗生素應(yīng)用*促進(jìn)真菌定植腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制老齡免疫抑制化療*免疫抑制惡性腫瘤免疫抑制以往念珠菌定植*穿透粘膜感染胃酸抑制*定植和移位留置導(dǎo)管*直接接觸血管腸外靜脈營養(yǎng)*直接接觸血管、高血脂中性粒細(xì)胞減少*（<500/mm3）免疫抑制外科手術(shù)（胃腸道）*感染路徑、直接接觸血管機(jī)械通氣感染路徑腎功能衰竭/透析*免疫抑制、免疫抑制營養(yǎng)不良免疫抑制住院時(shí)間/ICU時(shí)間病原菌暴露疾病的嚴(yán)重程度免疫抑制、侵入性操作M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,2007,20(1):133–163*為獨(dú)立危險(xiǎn)因素大多數(shù)危險(xiǎn)因素單個(gè)來看對確定IC風(fēng)險(xiǎn)幫助不大，而將其作為一個(gè)連續(xù)整體來看非常重要，當(dāng)同時(shí)存在2種或以上危險(xiǎn)因素時(shí)，感染的可能性成指數(shù)增加中華結(jié)核-青島危險(xiǎn)因素分層Wenzel等應(yīng)用4種確定的危險(xiǎn)因素（抗生素種類、念珠菌定植、留置Hickman導(dǎo)管、血液透析）以及在ICU病房1%、2.5%、5%的念珠菌血癥發(fā)病率，建立條件Logistic回歸模型，評價(jià)使用估算風(fēng)險(xiǎn)閾值開始抗真菌治療的可能性。例如，如果患者曾經(jīng)使用過4種抗生素如頭孢菌素、氨基苷類、多肽類抗生素、抗厭氧菌藥物，那么估算風(fēng)險(xiǎn)為5%～35%（依據(jù)歷來1%～5%ICU病房IC發(fā)病率）。然而，如果患者曾經(jīng)使用過4種抗生素與念珠菌定植同時(shí)存在時(shí)，那么估算風(fēng)險(xiǎn)大大增加，為40%～80%。該評價(jià)策略一定程度上有助于預(yù)防使用抗真菌藥物的決策，例如當(dāng)估算風(fēng)險(xiǎn)為33%時(shí)開始使用，如果能達(dá)到65%～100%的臨床效果，則預(yù)計(jì)病死率將大大降低。M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,2007,20(1):133–163中華結(jié)核-青島侵襲性念珠菌感染的特征特征不明顯發(fā)熱：各種抗菌治療無效，或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱發(fā)熱伴皮疹和肌肉觸痛，干咳肝脾多發(fā)小膿腫脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎鵝口瘡非典型的肺部侵潤原因不明的肝功能障礙，不明原因的精神或神志障礙中華結(jié)核-青島肺念珠菌病的診斷困難區(qū)分呼吸道念珠菌感染和定植困難上氣道念珠菌定植常見，氣道分泌物（痰和BALF）培養(yǎng)陽性不能作為侵襲性感染的證據(jù)36例確診肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培養(yǎng)陽性率為83%，而同期沒有念珠菌感染病理證據(jù)的對照組，痰培養(yǎng)陽性率也高達(dá)46%（p=0.08）EORTC/MSG定義：痰和BALF中絲狀真菌和隱球菌鏡檢和培養(yǎng)陽性作為感染的微生物學(xué)證據(jù)，而念珠菌培養(yǎng)陽性（無論3次還是更多）只是定植中華結(jié)核-青島如何診斷肺念珠菌?。繂栴}：血培養(yǎng)陽性率不高，待確診會延遲治療，增加病死率以痰培養(yǎng)陽性作診斷，標(biāo)準(zhǔn)太寬，治療擴(kuò)大化確診：肺組織活檢病理證實(shí)血培養(yǎng)陽性+肺部表現(xiàn)纖支鏡活檢病理證實(shí)中華結(jié)核-青島念珠菌感染特征念珠菌感染的各種表現(xiàn)：如口腔黏膜、指濮、陰道、陰莖、頭皮、指甲、皮膚等處中華結(jié)核-青島念珠菌感染特征脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎粘膜皮膚病變深部侵襲播散中華結(jié)核-青島侵襲性肺念珠菌病的早期診斷和治療念珠菌定植指數(shù)（CI）和念珠菌校正定植指數(shù)（CCI）：痰（氣道分泌物）、尿、胃液、便（直腸拭子）、口咽拭子5個(gè)部位念珠菌定量培養(yǎng)，結(jié)果以陽性定植標(biāo)本數(shù)/監(jiān)測標(biāo)本總數(shù)計(jì)算CICCI定量培養(yǎng)陽性標(biāo)準(zhǔn)口咽和直腸拭子≥1CFU≥102CFU胃液、尿≥102CFU/ml≥105CFU/ml痰≥105CFU/ml≥105CFU/ml有侵襲性感染可能的標(biāo)準(zhǔn)≥0.5≥0.4中華結(jié)核-青島侵襲性肺念珠菌病的早期診斷和治療“EPCAN”研究：念珠菌指數(shù)（Candidascore）ICU病人，入住時(shí)間＞7d：侵襲性念珠菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為全靜脈營養(yǎng)（TPN）、手術(shù)、多部位念珠菌定植（每項(xiàng)危險(xiǎn)系數(shù)1分）、嚴(yán)重膿毒血癥（危險(xiǎn)系數(shù)2分）；將每例患者的所有危險(xiǎn)系數(shù)相加，就得到該患者的念珠菌指數(shù)。當(dāng)念珠菌指數(shù)≥2.5時(shí)，診斷侵襲性念珠菌感染的敏感性為81%，特異性為74%。中華結(jié)核-青島念珠菌積分（Candidascore）Leonetal.CritCareMed2006;34:730–737侵襲性念珠菌病的預(yù)測因子O.R.C.I.95%SCORE多部位念珠菌定植3.041.45–6.391ICU入住前手術(shù)史2.711.45–5.061TPN2.481.16–5.311嚴(yán)重的膿毒血癥7.684.14–14.222

積分＞2.5的患者能夠在早期應(yīng)用抗真菌藥物中獲益中華結(jié)核-青島侵襲性肺念珠菌病的早期診斷抗原檢測和分子生物學(xué)檢測1,3—D-葡聚糖（G試驗(yàn)）甘露聚糖（mannan）：是組成酵母菌細(xì)胞壁的成分之一，血漿中甘露聚糖抗原陽性，與侵襲性真菌感染高度相關(guān)；包括α-甘露聚糖和β-甘露聚糖相對分子質(zhì)量為48000的烯醇化酶：念珠菌屬的特異性抗原念珠菌熱敏抗原：念珠菌的細(xì)胞成分之一，對熱不穩(wěn)定PCR中華結(jié)核-青島肺念珠菌病如何治療？中華結(jié)核-青島念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性治療指征經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療應(yīng)考慮應(yīng)用于具有侵襲性念珠菌病高危因素的重癥患者及不明原因發(fā)熱的患者經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)基于對高危因素、侵襲性念珠菌病血清學(xué)標(biāo)志物以及來自非無菌部位培養(yǎng)的評估結(jié)果（B-III）對于呼吸內(nèi)科臨床來說，雖然念珠菌肺炎少見，應(yīng)考慮是否應(yīng)對念珠菌肺部感染進(jìn)行評估及必要時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性治療中華結(jié)核-青島常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病白念珠菌感染應(yīng)用氟康唑亦可選用伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈、伏立康唑非白念株菌按下表選擇用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈

注：*劑量依賴性敏感中華結(jié)核-青島念珠菌病治療指南我國專家共識有關(guān)氟康唑的應(yīng)用念珠菌感染常用劑量，首劑400mg，以后200mg/d；重癥、侵襲性、粒缺患者，常用劑量為400mg/d；療程一般不少于6～8周中華結(jié)核-青島《熱病》桑福德抗微生物治療指南（38版）念珠菌病首選抗真菌藥備選抗真菌藥念珠菌病血流感染臨床穩(wěn)定臨床不穩(wěn)定氟康唑，＞6mg/kg/d或400mg，IV，qd；或po×7d；或在末次血培養(yǎng)陽性后po×14d；或卡泊芬凈，第1天70mg，IV，qd，以后50mg，IV，qd（肝功能有中度損害時(shí)可降至35mg，IV，qd）；或米卡芬凈100mg，IV，qd阿尼芬凈，首次200mg，IV，qd；然后100mg，IV，qd棘白菌素類：卡泊芬凈，米卡芬凈，阿尼芬凈兩性霉素B，0.7mg/kg，IV，qd；或脂質(zhì)體兩性霉素B，3~5mg/kg/d，IV伏立康唑，6mg/kg，IV，q12h，2個(gè)劑量后，用3mg/kg/d，IV，q12h，IV至少用3d聯(lián)合治療，氟康唑800mg/d+兩性霉素B0.7mg/kg，5~6d后轉(zhuǎn)為氟康唑400mg/d，po中華結(jié)核-青島IDSA念珠菌病治療的臨床實(shí)踐指南GuidelinesfortreatmentofCandidiasisClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementOfCandidiasis:2009UpdatebytheInfectiousDiaeasesSocietyofAmericaClinicalInfectiousDiseases2009;48:503-535中華結(jié)核-青島常用抗真菌藥體外抗念珠菌活性念珠菌種類氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶兩性霉素B棘白菌素白色念珠菌SSSSSSS熱帶念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSStoRa光滑念珠菌S-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRSStoIS克柔念珠菌RS-DDtoRSSItoRStoIS葡萄牙念珠菌SSSSSStoRS

S：susceptible敏感；I：intermediatelysusceptible中度敏感

R：resistant耐藥；S-DD：susceptibledose-dependent劑量依賴性敏感；

a：近平滑念珠菌對棘白菌素類耐藥不常見中華結(jié)核-青島美國感染性疾病學(xué)會－

2009年指南：念珠菌血癥推薦治療病情首選治療備選治療評論念珠菌血癥（非中性粒細(xì)胞缺乏）①氟康唑

(A-I)，800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd；②棘白菌素*(A-I)①兩性霉素B脂質(zhì)體(A-I)，3–5mg/kgQd；②兩性霉素B(A-I)，0.5–1mg/kgQd；③伏立康唑(A-I)，400mg(6mg/kg)X2，+200mg(3mg/kg)Bid①對于近期使用過唑類藥物的中重度患者推薦選擇棘白菌素；②棘白菌素初始治療的患者,如癥狀穩(wěn)定且對氟康唑敏感建議轉(zhuǎn)換為氟康唑治療；③盡可能拔去所有靜脈內(nèi)導(dǎo)管；④療程：至初次血培養(yǎng)陰性且相關(guān)癥狀體征消失后14天念珠菌血癥（中性粒細(xì)胞缺乏）①棘白菌素(A-II)；②兩性霉素B脂質(zhì)體(A-II)，3–5mg/kgQd①氟康唑

(B-III)，800mg(12mg/kg)，+400mg(6mg/kg)Qd②伏立康唑(B-III)，400mg(6mg/kg)X2，+200mg(3mg/kg)Bid①對于多數(shù)患者推薦棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)體；②氟康唑推薦用于近期未使用過唑類藥物且病情較輕的患者；③當(dāng)需要覆蓋霉菌時(shí),推薦使用伏立康唑；④可考慮拔去靜脈內(nèi)導(dǎo)管；⑤療程：至初次血培養(yǎng)陰性、相關(guān)癥狀體征消失且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后14天*棘白菌素成人治療劑量：阿尼芬凈200mg+100mgQd；卡泊芬凈70mg+50mgQd；米卡芬凈100mgQd中華結(jié)核-青島粒細(xì)胞減少患者：念珠菌血癥PappasPGetal.clinInfectDis2009;48:503-35中華結(jié)核-青島美國感染性疾病學(xué)會－

2009年指南：疑似念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性治療病情首選治療備選治療評論疑似為念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療(非中性粒細(xì)胞缺乏)①氟康唑

(B-III)，800mg(12mg/kg)，+400mg(6mg/kg)Qd；②棘白菌素(B-III)①兩性霉素B脂質(zhì)體(B-III)，3–5mg/kgQd；②兩性霉素B(B-III)，0.5–1mg/kgQd①對于中重度患者和/或近期使用過唑類藥物者推薦選擇棘白菌素；②患者選擇需基于臨床高危因素、血清學(xué)試驗(yàn)和培養(yǎng)結(jié)果；③療程尚無定論，但當(dāng)培養(yǎng)和/或血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)應(yīng)停止治療疑似為念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療(中性粒細(xì)胞缺乏)①兩性霉素B脂質(zhì)體(A-I)，3–5mg/kgQd；②卡泊芬凈(A-I)，70mg+50mgQd；③伏立康唑(B-I)，400mg(6mg/kg)X2，+200mg(3mg/kg)Q12h①氟康唑

(B-I)，800mg(12mg/kg)，+400mg(6mg/kg)Qd；②伊曲康唑(B-I)，200mg(3mg/kg)Bid①對于多數(shù)中性粒細(xì)胞缺乏患者,建議在持續(xù)發(fā)熱4天且抗生素治療無效時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療；②血清學(xué)診斷試驗(yàn)和CT有助于診斷；③若先前已使用唑類藥物進(jìn)行預(yù)防治療，則不推薦使用唑類藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療*棘白菌素成人治療劑量：阿尼芬凈200mg+100mgQd；卡泊芬凈70mg+50mgQd；米卡芬凈100mgQd中華結(jié)核-青島粒細(xì)胞減少患者：疑似侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性治療PappasPGetal.clinInfectDis2009;48:503-35中華結(jié)核-青島美國感染性疾病學(xué)會－

2009年指南：慢性播散性念珠菌病和呼吸道分泌物中分離出念珠菌的推薦治療病情首選治療備選治療評論慢性播散性念珠菌病①病情穩(wěn)定患者：氟康唑400mg(6mg/kg)Qd(A-III)；②病情嚴(yán)重患者：兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd(A-III)，或兩性霉素B0.5-0.7mg/kgQd(A-III)，待病情穩(wěn)定后換為氟康唑治療(B-III)棘白菌素治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑(B-III)①兩性霉素B脂質(zhì)體或兩性霉素B治療數(shù)周后病情穩(wěn)定時(shí)推薦轉(zhuǎn)換為氟康唑治療；②療程：持續(xù)至病變消失(通常需要幾個(gè)月)并且應(yīng)在免疫抑制階段(如化療、移植)維持治療呼吸道分泌物中分離出念珠菌不推薦進(jìn)行治療(A-III)念珠菌肺炎和肺膿腫罕見，確診需要組織病理學(xué)依據(jù)*棘白菌素成人治療劑量：阿尼芬凈200mg+100mgQd；卡泊芬凈70mg+50mgQd；米卡芬凈100mgQd中華結(jié)核-青島如何理解不推薦進(jìn)行治療？念珠菌肺炎發(fā)生率很低呼吸道分泌物中分離到念珠菌極為常見，但沒有特異性是否開始初始抗真菌治療不能僅僅依靠從呼吸道中培養(yǎng)到念珠菌來判斷對念珠菌肺部感染的治療應(yīng)取決于對臨床危險(xiǎn)因素、侵襲性念珠菌病的血清標(biāo)志物和非無菌部位培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析中華結(jié)核-青島IC的治療策略念珠菌（血培養(yǎng)）非粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少重癥膿毒血癥-膿毒血癥性休克無唑類預(yù)防用藥唑類預(yù)防用藥卡泊芬凈多烯類卡泊芬凈氟康唑：近平滑卡泊芬凈：光滑卡泊芬凈多烯類ECIL，2007；ICAAC2007（2009IDSAGuidelines）中華結(jié)核-青島氟康唑治療劑量如何掌握？中華結(jié)核-青島*IDSA：美國感染疾病協(xié)會(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica)GuidelinesfortreatmentofCandidiasisClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementOfCandidiasis:2009UpdatebytheInfectiousDiaeasesSocietyofAmerica.

ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503-535IDSA*推薦氟康唑治療念珠菌感染的劑量侵襲性真菌感染念珠菌血癥用藥方案療程及說明非粒細(xì)胞缺乏患者成人氟康唑首劑800，以后400mg/靜脈滴注或口服末次血培養(yǎng)陰性和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14日兒童氟康唑12mg/kg/日靜脈滴注或口服臨床癥狀和體征緩解，復(fù)查血培養(yǎng)陰性后繼續(xù)治療14-21日新生兒氟康唑12mg/kg/日靜脈滴注臨床癥狀和體征緩解，復(fù)查血培養(yǎng)陰性后繼續(xù)治療14-21日粒細(xì)胞缺乏患者氟康唑作為次選氟康唑首劑800，以后400mg/日靜脈滴注末次血培養(yǎng)陰性和臨床癥狀及體征及中性粒細(xì)胞減少緩解后繼續(xù)治療14日中華結(jié)核-青島IDSA推薦氟康唑治療念珠菌感染的劑量侵襲性真菌感染用藥方案療程及說明慢性播散性念珠菌病氟康唑400mg（6mg/kg/日）持續(xù)3-6月，影像學(xué)病灶緩解或鈣化眼內(nèi)炎氟康唑400-800mg（6-12mg/kg/日）靜脈滴注或口服眼部手術(shù)后6-12周心內(nèi)膜炎氟康唑400-800mg（6-12mg/kg/日）靜脈滴注或口服心瓣膜置換術(shù)后至少6周粘膜皮膚念珠菌病口咽部氟康唑100-200mg/日口服臨床癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)口服7-14天食道氟康唑200-400mg/日靜脈滴注或口服臨床癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療14-21天*IDSA：美國感染疾病協(xié)會(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica)GuidelinesfortreatmentofCandidiasisClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementOfCandidiasis:2009UpdatebytheInfectiousDiaeasesSocietyofAmerica.

ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503-535中華結(jié)核-青島大劑量氟康唑治療白色念珠菌感染患者療效更佳氟康唑不同劑量治療白色念珠菌感染的療效對照研究結(jié)果(n=60)百分比(%)(n=30)(n=30)WolfgangGetal.JInfect1993;26:133-14620%兩組人群均顯示出良好的耐受性33%中華結(jié)核-青島氟康唑不同劑量治療粘膜/侵襲性念珠菌感染臨床治愈率的對比

PfallerM.A.ClinMicrobiologyReviews,2006:435-447預(yù)期成功率(%)當(dāng)MIC升高至16-32μg/ml時(shí),可通過增加氟康唑用藥劑量獲得滿意臨床療效

增加氟康唑劑量治療S-DD念珠菌感染可提高臨床有效率MIC=8μg/mLMIC=16μg/mLMIC=32μg/mL200mg組400mg組800mg組根據(jù)三項(xiàng)侵入性念珠菌病的研究及一項(xiàng)粘膜感染的研究的匯總結(jié)果所作出的預(yù)測中華結(jié)核-青島肺念珠菌病的抗真菌治療抗真菌藥物治療仍然是主要的治療手段氟康唑依然是有效的治療藥物（上市20年）,需要注意氟康唑的治療劑量重癥和粒缺患者，首選考慮棘白菌素類，如卡泊芬靜由于敏感和經(jīng)濟(jì)，氟康唑在今后仍然是臨床抗真菌治療的主要藥物臨床上念珠菌肺炎可能不多見，但念珠菌肺部感染可能并不少見，經(jīng)驗(yàn)性治療取決于綜合分析中華結(jié)核-青島侵襲性酵母菌感染中華結(jié)核-青島病例2（2005年2月，病案號296087）陸XX，男性，39歲，南京市人主訴：發(fā)熱、咳嗽近1個(gè)月既往體健，無服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑史T細(xì)胞51.92%（61.1-77%），CD4+29.89%（15.8-41.6%），CD8+21.72%（18.1-29.6%）；CD4+/CD8+=1.38（0.98-1.94）

——提示免疫功能基本正常

診斷：兩下肺涎沫念珠（假絲酵母）菌感染（肺穿刺物病理＋培養(yǎng)）治療：大扶康、伊曲康唑趙蓓蕾，施毅等.肺涎沫假絲酵母菌感染1例.中國真菌學(xué)雜志,2006;1(1):36-37

涎沫假絲酵母菌肺部感染中華結(jié)核-青島肺涎沫念珠菌感染治療前中華結(jié)核-青島肺涎沫念珠菌感染治療2周中華結(jié)核-青島肺涎沫念珠菌感染治療6周＋中華結(jié)核-青島涎沫念珠菌（培養(yǎng)）柯瑪嘉假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基沙堡培養(yǎng)基中華結(jié)核-青島涎沫念珠菌法國生物梅里埃微生物自動(dòng)分析儀Vitek32YBC卡鑒定

中華結(jié)核-青島肺涎沫念珠菌感染（病理）

不同的染色方法六銨銀HEPAS中華結(jié)核-青島涎沫念珠菌感染（動(dòng)物接種病理，PAM）中華結(jié)核-青島肺孢子菌?。≒neumocystisPneumonia，PCP）中華結(jié)核-青島肺孢子菌的命名和生物學(xué)中華結(jié)核-青島Pneumocystis發(fā)現(xiàn)和命名1909年Chang1910年Carini1912年Delanoe’s夫婦在大鼠肺部發(fā)現(xiàn)，并定名卡氏肺孢子蟲（PneumocystisCarinii，PC）。1952年捷克寄生蟲專家Jiroveci（Yee-row-vek-ee，伊諾維奇）等在“漿細(xì)胞間質(zhì)性肺炎”死亡病兒肺滲出液查找到該病原體錐蟲感染的實(shí)驗(yàn)豚鼠肺印片中發(fā)現(xiàn)中華結(jié)核-青島1970’發(fā)現(xiàn)該病原體不同株型的宿主特異性。感染鼠類的是PC，而寄生于人體內(nèi)者其18sRNA序列與PC差異達(dá)5％。1976年Frenkel提議將后者命名為伊氏肺孢子菌（PneumocystisJivrovecii，PJ）1988年Edman發(fā)現(xiàn)該類病原體的16sRNA編碼基因的核苷酸序列與釀酒酵母菌具有高度同源性。隨之不少學(xué)者研究均證明它是真菌中的一個(gè)屬，介于子囊菌和擔(dān)子菌之間。英文詞中沒有蟲和菌的區(qū)分。中文原文稱其為“蟲”?，F(xiàn)則應(yīng)成為“菌”中華結(jié)核-青島1997年《肺孢子菌國際研討會》將PJ作為一個(gè)型仍歸屬于PC，命名為P.Cariniif.sp.hominis，即人型卡氏肺孢子菌。1999年Frenkel再次提議用PJ代替PC2001年《機(jī)會性原生生物國際研討會》通過新命名，肺孢子菌為屬，PC和PJ均為種。肺孢子菌肺炎PneumocystisPneumonia，去掉Carinii，縮寫仍為PCP翁心華教授提議將PJ稱為人肺孢子菌中華結(jié)核-青島Pneumocystis主要生物學(xué)特征迄今無法培養(yǎng)光鏡：小滋養(yǎng)體（1～4μm直徑）大包囊（8μm直徑）電鏡：囊前期（早、中、晚）滋養(yǎng)體（單倍體、雙倍體）生活周期：囊前期→囊中期→成熟包囊→單倍體（滋養(yǎng)體）→雙倍體→囊前期破裂中華結(jié)核-青島若干重要分子及其基因主要表面糖蛋白（MSG）：又稱糖蛋白A。與感染的宿主特異性可能有關(guān)。β-1,3-葡聚糖：囊壁主要成份，除保持細(xì)胞壁穩(wěn)定外，還對宿主肺的炎癥反應(yīng)負(fù)責(zé)。有絲分裂原激活蛋白激酶：與滋養(yǎng)體形成有關(guān)PCSTE20激酶：與增殖有關(guān)二氫蝶呤酯合酶（DHPS）：與磺胺耐藥有關(guān)中華結(jié)核-青島臨床特征中華結(jié)核-青島臨床類型流行型（經(jīng)典型或嬰兒型）散發(fā)型（免疫抑制型）基本癥狀：發(fā)熱、干咳、漸進(jìn)性呼吸困難影像學(xué)表現(xiàn)：彌漫性間質(zhì)浸潤→肺泡浸潤AIDS和非AIDS→ICH并發(fā)PCP的差異中華結(jié)核-青島AIDS和非AIDS免疫抑制宿主PCP的差異AIDS非AIDSPCP發(fā)病緩起低熱、干咳氣急逐步加重，一旦呼吸衰竭則病情迅速進(jìn)展突起，迅速進(jìn)入呼吸衰竭潛伏期4周2周影像學(xué)表現(xiàn)雙側(cè)間質(zhì)性浸潤，逐漸進(jìn)展至肺泡實(shí)變。約10％或更多患者X線可以正常，但CT顯示毛玻璃樣改變。表現(xiàn)更顯著，進(jìn)展更迅速。很少見到X線正常者。低氧血癥相對較輕嚴(yán)重肺內(nèi)菌體負(fù)荷低高肺中性粒細(xì)胞數(shù)和炎癥反應(yīng)少，相對較輕多而重導(dǎo)痰診斷率高低TMP-SMZ治療有效，治療反應(yīng)慢（5~9d），不良反應(yīng)多效佳，反應(yīng)快（3~5d），不良反應(yīng)少病死率10％～20％，隨著機(jī)械通氣需要的增加，病死率上升30％－60％中華結(jié)核-青島病原學(xué)診斷和相關(guān)問題中華結(jié)核-青島直接鏡檢標(biāo)本：咳痰、導(dǎo)痰、氣管吸引物 纖支鏡采樣（刷檢、BAL、TBLB）經(jīng)皮或剖胸活檢染色Geimsa染色、哥氏銀染、甲苯胺蘭染色……

經(jīng)典！中華結(jié)核-青島HE染色銀染色中華結(jié)核-青島HE染色銀染色GM染色中華結(jié)核-青島血清免疫學(xué)尚未用于臨床分子生物學(xué)技術(shù) 最有前景：PCR技術(shù)中華結(jié)核-青島PCR技術(shù)用于PCP的診斷和治療監(jiān)測 靶位：mtLSUrRNA18sRNA 5SrDNAmtrRNA DHFRTS ITSPCR：各種類型技術(shù)中華結(jié)核-青島診斷和治療監(jiān)測敏感性高隨著有效治療，PJ負(fù)荷減少，PCR轉(zhuǎn)陰與病情嚴(yán)重程度相關(guān)

β2α1型ITS輕癥

β1α3中、重癥

A2C1

僅出現(xiàn)在中、重癥中華結(jié)核-青島問題：PCR（+）而鏡檢（-）？代表定植？病程早期，負(fù)荷菌量和預(yù)防用藥影響？治療中華結(jié)核-青島問題：標(biāo)本

BALF目前主要采用的標(biāo)本？非侵襲性標(biāo)本：口咽洗液（OW）鼻咽吸引物（NPA）血液中華結(jié)核-青島PCR技術(shù)用PCP的流行病學(xué)研究感染源和地理分布傳播：人－人（醫(yī)院感染）？

發(fā)?。簭?fù)發(fā)（recurrence）復(fù)燃（reactivation） 耐藥：DHPS突變株中華結(jié)核-青島預(yù)防和治療中華結(jié)核-青島化學(xué)預(yù)防HIV/AIDSCD4+<200/mm3

口腔念珠菌病 療程持續(xù)至CD4+>200/mm3后3月中華結(jié)核-青島PCPProphylaxisPre-AIDSEraAIDSEra中華結(jié)核-青島PCP預(yù)防和治療用藥藥物預(yù)防性用藥治療性用藥途徑劑量途徑劑量首選

TMP-SMZ口服1DS☆或1SS☆☆qd口服靜脈2DSq8h5/25*mg/kgq8h備選

TMP-SMZ口服1DStiw//氨苯砜口服50mgbid或100mgqd//氨苯砜

+伯氨喹啉+

亞葉酸口服口服口服50mgqd或100mgqw50mgqd或15mgqw25mgqw//////噴他脒氣霧吸入300mgqM靜脈4mg/kg/d阿托伐醌口服1500mgqd口服750mgbid中華結(jié)核-青島藥物預(yù)防性用藥治療性用藥途徑劑量途徑劑量

TMP//口服320mgq8h

+氨苯砜//口服100mgqd

克林霉素

+//口服，靜脈300-450mgq6h