臨床機械通氣技術(shù)幻燈片

臨床機械通氣技術(shù)67542臨床機械通氣技術(shù)

臨床機械通氣技術(shù)67542

機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是呼吸機，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭取時間。

臨床機械通氣技術(shù)67542呼吸機的基本構(gòu)造氣源吸氣控制開關(guān)加溫、加濕裝置氣道肺

控制系統(tǒng)呼氣控制開關(guān)

---呼吸機本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能.臨床機械通氣技術(shù)67542呼吸機的工作原理運動方程（equationofmotion）

P＝VT/C+F×RP為驅(qū)動壓，VT為潮氣量，C為順應(yīng)性，R為氣道阻力，F(xiàn)為流速臨床機械通氣技術(shù)67542正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)（1）1.對呼吸的影響

a.對通氣的影響：肺泡通氣量增加，減少呼吸功

b.對換氣的影響：肺內(nèi)氣體分布，V/Q比值，彌散

c.改變氣道－肺力學(xué)性質(zhì)2.對心血管功能的影響

a.胸腔壓增加，靜脈回流障礙

b.肺血管受壓，右心負荷增加

c.心臟及大血管受壓－類心包填塞，CO↓，SBP↓臨床機械通氣技術(shù)67542機械通氣對慢性肺心病合并II型呼衰血流動力學(xué)的影響解除低氧性肺血管收縮

——右心后負荷↓交感神經(jīng)高張狀態(tài)緩解和PaCO2↓

——HR、PCWP和CVP↓CO→，左、右心室做功↓機械通氣改善了慢性肺心病的血流動力學(xué)狀況！臨床機械通氣技術(shù)67542正壓通氣對缺血性心臟病及充血性心力衰竭的影響↓心室前負荷↓心室后負荷↓肺泡內(nèi)液體和滲出，↑彌散↓呼吸功，↓呼吸氧耗合理應(yīng)用正壓通氣可改善心臟做功環(huán)境！臨床機械通氣技術(shù)67542正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)（2）3.對氧輸送量（DO2）的影響4.加重或減輕肺損傷5.腎臟6.肝臟7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床機械通氣技術(shù)67542正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)雙向性！全身性！臨床機械通氣技術(shù)67542負壓通氣與正壓通氣氣體分布不同V/Q不同對心血管系統(tǒng)影響不同呼吸功耗不同人機協(xié)調(diào)性不同自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別臨床機械通氣技術(shù)67542通氣目的和應(yīng)用指征通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙需強化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時臨床機械通氣技術(shù)67542

具體適應(yīng)癥肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心肺復(fù)蘇臨床機械通氣技術(shù)67542需行機械通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降臨床機械通氣技術(shù)67542ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳者。支氣管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：(1)以前曾氣管插管者；(2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。臨床機械通氣技術(shù)67542禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭

——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！臨床機械通氣技術(shù)67542上機要點嚴(yán)密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化宜早不宜晚充分估計預(yù)后準(zhǔn)備好上機所需設(shè)備臨床機械通氣技術(shù)67542上機前的準(zhǔn)備程序文件的準(zhǔn)備：家屬簽字場地的準(zhǔn)備：空間足夠，家屬回避人員的準(zhǔn)備：主管醫(yī)師和護理人員氣管插管（術(shù)）和面罩的準(zhǔn)備呼吸機及其管路的準(zhǔn)備監(jiān)護和搶救設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備臨床機械通氣技術(shù)67542呼吸機與患者的連接

鼻/面罩：很關(guān)鍵氣管插管－經(jīng)鼻，經(jīng)口：長短互補氣管切開：慎用

臨床機械通氣技術(shù)67542通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)目標(biāo)改善組織氧合：PaO2達到滿意水平改善通氣：PaCO2達到滿意水平減少和防止肺損傷：在保證基本通氣和氧合的前提下使氣道壓最低人機協(xié)調(diào)參數(shù)調(diào)節(jié)原則必須兼顧上述通氣目標(biāo)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果反饋調(diào)節(jié)臨床機械通氣技術(shù)67542通氣模式與人機協(xié)調(diào)的概念通氣模式:呼吸機的氣流發(fā)生方式任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)：

吸氣觸發(fā)吸氣流速吸氣潮氣量呼氣觸發(fā)人機協(xié)調(diào)：“

呼吸肌”用力與“

呼吸機”氣流發(fā)生的一致性臨床機械通氣技術(shù)67542常用通氣模式控制通氣（CMV）與輔助-控制通氣（A-CMV）容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）間歇強制通氣（IMV）與同步IMV（SIMV）

壓力支持通氣（PSV）臨床機械通氣技術(shù)67542（輔助）容積控制通氣—（輔助）VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）輔助VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機械通氣技術(shù)67542臨床機械通氣技術(shù)67542臨床機械通氣技術(shù)67542臨床機械通氣技術(shù)67542VCV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：能保證潮氣量的供給有利于呼吸肌休息不足：易發(fā)生人機對抗不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高在平臺期自主呼吸不能“自主呼吸”應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動能力很差者對心肺功能貯備較差者臨床機械通氣技術(shù)67542VCV參數(shù)設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>50%時警惕氧中毒同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā)潮氣量（VT）與通氣頻率（RR）VT與RR決定每分鐘通氣量（MV）一般按6～8ml/Kg計控制通氣壓力常用頻率范圍12～20次/分臨床機械通氣技術(shù)67542VCV參數(shù)設(shè)置吸呼時比（I/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為1/2若吸氣時間>呼氣時間，稱反比通氣注意參數(shù)之間的相互影響臨床機械通氣技術(shù)67542常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾病：COPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人生理性參數(shù)設(shè)置換氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，ILD以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時間和PEEP臨床機械通氣技術(shù)67542PCV參數(shù)設(shè)置PCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）壓力控制水平（P）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機械通氣技術(shù)67542PCV特點與臨床應(yīng)用PCV特點采用減速波：限制峰壓過高，氣體分布較好VT不恒定，需要對其進行監(jiān)測，并不斷調(diào)節(jié)壓力水平PCV臨床應(yīng)用基本同VCV限制峰壓過高換氣障礙疾?。悍幢韧饴庋a償臨床機械通氣技術(shù)675423.2.1壓力上升時間(壓力上升斜率或梯度)

壓力上升時間是在吸氣時間內(nèi)使設(shè)定的氣道壓力達到目標(biāo)所需的時間,事實上是調(diào)節(jié)呼吸機吸氣流速大小,使達到目標(biāo)時間縮短或延長.a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時間,快慢不一.調(diào)節(jié)上升時間即是調(diào)節(jié)呼吸機吸氣流速的增加或減少,a,b,c流速高低不一,壓力上升時間快慢也不一,吸氣流速越大,壓力達標(biāo)時間越短(上圖).反之亦然.臨床機械通氣技術(shù)67542（同步）間歇強制通氣—（S）IMV

設(shè)計思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣直完全撤機臨床機械通氣技術(shù)67542（同步）間歇強制通氣—（S）IMV

設(shè)計思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣直完全撤機臨床機械通氣技術(shù)675423.3.1c同步間歇指令通氣(SIMV)圖20.

圖20中黑影部分是SIMV每個呼吸周期起始段的觸發(fā)窗,通常占每個呼吸周期時間的25-60%.在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達到觸發(fā)靈敏度,呼吸機即輸送一次同步指令通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓),若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時,在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機自動給一次指令通氣.

此后在呼吸周期的剩余時間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達到觸發(fā)閾,呼吸機也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預(yù)設(shè)).圖中笫二、五個周期說明觸發(fā)窗期巳消逝,圖中雖有向下折返的自主呼吸負壓,但呼吸機給的是指令通氣并非同步指令通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達到觸發(fā)閾呼吸機給予一次同步指令通氣.臨床機械通氣技術(shù)67542（同步）間歇強制通氣—（S）IMVIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機械通氣技術(shù)67542（同步）間歇強制通氣—（S）IMVIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機械通氣技術(shù)67542臨床機械通氣技術(shù)67542CMV與IMV的區(qū)別CMV每一次通氣均為控制通氣呼氣相時呼吸管路“關(guān)閉”自主呼吸參與程度很少IMV“

間歇”給予控制通氣呼氣相時呼吸管路“開放”自主呼吸參與程度較多臨床機械通氣技術(shù)67542臨床機械通氣技術(shù)67542

(S)IMV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）能保證一定的通氣量允許自主呼吸參與不足：自主呼吸時不提供通氣輔助需克服呼吸機回路的阻力應(yīng)用：向撤機過渡降低自主呼吸頻率和呼吸功耗臨床機械通氣技術(shù)67542

壓力支持通氣(PSV)比其他通氣模式更接近生理狀態(tài)；患者每次自發(fā)吸氣都自動接受預(yù)先設(shè)定的一定程度的壓力支持；ETS臨床機械通氣技術(shù)67542壓力支持通氣（PSV）壓力、流量觸發(fā)壓力控制流速切換基本參數(shù)觸發(fā)靈敏度支持壓力呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）臨床機械通氣技術(shù)67542

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