《臨床護理技術規(guī)范 第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（報批稿）》

ICS11.02.0CCSC5032DB32/TXXXX—XXXX測TechnicalspecificationsforclinicPart3:invasivearterialbloodpressuremonitoringincriticallyilladultpati（本草案完成時間：2024年12月11日）在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。IDB32/TXXXX—XXXX 2規(guī)范性引用文件 3術語和定義 4基本要求 5實施與管理 26并發(fā)癥預防與處理 3附錄A（規(guī)范性）Allen試驗和改良Allen試驗 4附錄B（規(guī)范性）動脈穿刺方法 5附錄C（規(guī)范性）方波試驗 6附錄D（規(guī)范性）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測校零方法 7附錄E（規(guī)范性）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測正常波形 8附錄F（規(guī)范性）常見異常波形及原因 9附錄G（規(guī)范性）血壓報警閾值設定范圍 10 DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《臨床護理技術規(guī)范》的第3部分。DB32/TXXXX-XXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：成人危重癥患者目標溫度管理；——第2部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內壓監(jiān)測；——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；——第4部分：成人危重癥患者漂浮導管置管配合與監(jiān)測；——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化；——第6部分：成人危重癥患者身體約束。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出并組織實施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務指導中心、江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南通大學附屬醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院、江蘇大學附屬醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、淮安市第一人民醫(yī)院、無錫市第二人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院。本文件主要起草人：田雅麗、顧則娟、陸敏、王寧、周晶、王蕓、趙青、馮波、馮萍、宣思宇、劉志敏、許惠芬、俞嬪、楊麗萍、朱慶捷、陳翠、殷進、潘海萍、朱琳、褚敏娟、尹朱丹、王海鷗、李方、張晨、耿丹丹、陳柯宇、鮑亞平、高燕。DB32/TXXXX—XXXX建立基于循證及臨床需求的《臨床護理技術規(guī)范》能夠指導護士工作，保證成人危重癥患者相關指標監(jiān)測的準確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時性，以及提升護理有效性，實現(xiàn)成人危重癥患者相關指標監(jiān)測和護理的同質化，由以下六個部分構成。——第1部分：成人危重癥患者目標溫度管理。目的在于規(guī)定護理的基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理等內容，保證目標溫度管理的有效性和安全性?！?部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定監(jiān)測基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理等內容，保證無創(chuàng)腹內壓監(jiān)測的準確性?！?部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定監(jiān)測基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理等內容，保證動脈導管留置的有效性與有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的準確性?！?部分：成人危重癥患者漂浮導管置管配合與監(jiān)測。目的在于規(guī)定置管護理的基本要求、配合、維護、數(shù)據(jù)監(jiān)測等內容，保證導管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測的可靠性?！?部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化。目的在于規(guī)定濕化基本要求、護理評估、濕化方式、實施與管理、并發(fā)癥識別與處理等內容，保證氣道濕化效果，提高氣道管理質量?！?部分：成人危重癥患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評估、約束預防、約束替代、約束實施、并發(fā)癥識別及處理等內容，保證患者安全，保障患者的尊嚴和權益。DB32/TXXXX—XXXX1臨床護理技術規(guī)范第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測本文件規(guī)定了成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護理技術的基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構為成人危重癥患者開展有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的醫(yī)務人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T433靜脈治療護理技術操作標準3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測invasivearterialbloodpressuremonitoring將動脈導管置于動脈內，直接感知血管內壓力，通過壓力傳感器將壓力信號轉換成電信號輸入監(jiān)護儀，顯示動脈血壓波形與數(shù)值的方法。3.2方波試驗fast-flushsquarewavetesting對壓力監(jiān)測系統(tǒng)進行快速沖洗，監(jiān)護儀顯示的波形會快速上升到頂端形成方波，繼而出現(xiàn)衰減波直至返回基線，是評估測量管路動態(tài)反應性的方法，也稱快速沖洗試驗。3.3校零zerocalibration儀器測量前將零值進行校準的過程，本文件是將壓力傳感器校準至大氣壓水平。3.4壓力傳感器pressuretransducer能感受壓力信號，并能將其轉換成可用的輸出電信號的器件或裝置。4基本要求4.1應遵醫(yī)囑進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。4.2應執(zhí)行WS/T433進行血管通路維護。4.3應每日評估導管性能及留置必要性。DB32/TXXXX—XXXX24.4操作時應遵循無菌原則，手衛(wèi)生應執(zhí)行WS/T313規(guī)定。5實施與管理5.1動脈置管前評估5.1.1應評估患者的合作程度。對于煩躁/不能配合的患者，應與醫(yī)生溝通使用或調整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。5.1.2置管部位首選橈動脈，其次可選擇足背動脈、肱動脈、股動脈或腋動脈等。5.1.3應評估患者病情、治療情況、穿刺側肢體及局部皮膚情況等。凝血功能障礙或使用抗凝劑的患者，應充分評估血管情況，避免反復穿刺；活動性雷諾綜合征的患者應避免穿刺橈動脈；下肢有糖尿病并發(fā)癥或嚴重外周動脈疾病的患者應避免穿刺足背動脈；應避免在局部感染、血栓或解剖結構改變的部位穿刺，如既往手術、先天性或獲得性血管畸形、燒傷、動脈瘤、血管閉塞、動脈炎、動靜脈瘺等。5.1.4橈動脈穿刺前應進行Allen試驗或改良Allen試驗（見附錄A），試驗結果陽性方可進行橈動脈置管；無法配合的患者可采用多普勒超聲檢查遠端血管灌注情況，或結合穿刺側末梢脈搏血氧飽和度監(jiān)測進行改良Allen試驗。5.2動脈置管5.2.1宜使用動脈穿刺專用留置針，型號可選用18G~20G。5.2.2應選擇動脈搏動最明顯處穿刺，不宜在同一部位反復穿刺。血管較粗、動脈搏動較強者，可選擇直接穿刺法或穿透法進行動脈置管（見附錄B）；血管較細、動脈搏動不易觸及者，宜使用超聲輔助定位并引導穿刺和導管置入。5.2.3應選擇一次性壓力傳感器套件連接動脈導管，排盡空氣，保持管路的完整性和密閉性。5.2.4宜使用0.9%氯化鈉注射液500mL持續(xù)加壓沖洗管道；需使用抗凝沖洗液時，可選1U/mL~2U/mL肝素生理鹽水。沖洗液應每24h更換。5.2.5應維持加壓袋內的壓力為300mmHg（1mmHg=0.133kPa），加壓袋內沖洗液量應≥1/4。5.3壓力監(jiān)測5.3.1應以心臟水平為零點位置（可參考胸廓前后徑中點第4肋間水平并將壓力傳感器與零點位置始終保持同一水平。5.3.2校零前應進行方波試驗，波形正常方可校零。方波試驗及結果解析見附錄C。5.3.3首次測量前應先進行校零，具體方法見附錄D。監(jiān)測過程中若出現(xiàn)下列情況應重新校零：——重新連接或更換監(jiān)護儀；——重新連接或更換壓力傳感器套件；——傳感器位置改變；——對監(jiān)測數(shù)值有疑議。5.3.4應在血壓波形穩(wěn)定后記錄數(shù)值，正常波形見附錄E。5.3.5監(jiān)測過程中如出現(xiàn)異常波形（見附錄F）、血壓數(shù)值大幅度變化或懷疑其準確性時，應結合無創(chuàng)血壓，在排除干擾因素（如管路受壓、打折、堵塞等）后及時匯報醫(yī)生進行處理。5.3.6應根據(jù)患者病情和目標血壓設置報警范圍（見附錄G），并進行動態(tài)調整。5.4管路維護5.4.1宜選擇無菌透明敷料，每7d更換1次。敷料受潮、松動、污染、穿刺點出血或滲血時應立即更DB32/TXXXX—XXXX35.4.2應妥善固定動脈導管及壓力傳感器套件，管路不應扭曲、打折或牽拉；可使用導管固定裝置將壓力傳感器固定于零點位置，對于躁動/不配合患者應加強固定。5.4.3動脈導管及壓力監(jiān)測管路應標識醒目，注明管路名稱和開始使用日期。5.4.4從動脈導管采集血標本后應立即沖凈導管和三通內血跡。5.4.5一次性壓力傳感器套件應每96h更換。5.4.6外周動脈導管留置時間宜≤7d，股動脈導管留置時間宜≤5d，緊急情況置入的導管留置時間宜≤48h。6并發(fā)癥預防與處理6.1局部出血、血腫6.1.1穿刺前應評估患者凝血功能、是否使用抗凝藥物等。6.1.2應選擇合適的穿刺針，避免在同一部位反復穿刺。6.1.3局部滲血、出血明顯或血腫形成，應立即拔除動脈導管，予局部按壓和加壓包扎。6.2血栓6.2.1應持續(xù)加壓沖洗管路，保持壓力在300mmHg。6.2.2應保持管道通暢，防止扭曲、打折等。6.2.3管路中存在血凝塊應立即抽出，如不能移除，應更換壓力傳感器套件或拔除動脈導管。6.3感染6.3.1應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作。6.3.2局部消毒首選＞0.5%葡萄糖酸氯已定醇溶液，可選聚維酮碘、碘伏或75%酒精溶液。6.3.3感染風險高的患者宜使用含葡萄糖酸氯己定成分的抗菌敷料固定動脈導管。6.3.4按本文件中5.4.1的要求更換敷料，無菌紗布敷料應至少每2d更換1次。6.3.5每班觀察穿刺處皮膚有無紅腫、瘀斑、滲血，當患者出現(xiàn)動脈導管相關感染臨床指征（如高熱應立即拔除動脈導管。必要時做穿刺點細菌培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應用抗生素。6.4遠端肢體缺血6.4.1動脈置管前應充分評估穿刺側肢體末梢血液循環(huán)情況。6.4.2置管動作應輕、穩(wěn)、準，避免反復穿刺。6.4.3不應在穿刺處進行環(huán)形包扎或包扎過緊。6.4.4當肢體出現(xiàn)缺血征象，如遠端肢體動脈搏動減弱或消失、膚色蒼白、皮溫低、有疼痛感等表現(xiàn)，或出現(xiàn)指/趾發(fā)紺或壞疽時，應立即拔除動脈導管。6.5空氣栓塞6.5.1經(jīng)動脈導管采血或進行校零后，接頭應緊密連接，確保管路內無空氣。6.5.2一旦懷疑發(fā)生空氣栓塞，立即予患者頭低足高、左側臥位。DB32/TXXXX—XXXX4（規(guī)范性）Allen試驗和改良Allen試驗A.1Allen試驗和改良Allen試驗見表A.1。表A.1Allen試驗和改良Allen試驗1231234將壓迫尺動脈的手指抬起，保持對橈動脈壓迫，觀察手掌顏陽性：手掌顏色在5～15s之內從蒼白轉為紅潤，提示尺動脈供血良好，該側橈動脈陰性：手掌顏色在5～15s之內不能恢復，提示尺動脈供血不足，該側橈動脈不宜穿5動脈穿刺方法B.1動脈穿刺方法見表B.1。表B.1動脈穿刺方法③針體與皮膚夾角依據(jù)穿刺部位皮下組織厚度而異，橈動脈穿刺時將穿刺針與皮膚成⑤隨后撤出針芯，若套管尾部向外搏動性噴血，說明）；④將套管緩慢后退，當出現(xiàn)噴血時停止退針，并立即將套管向前推進，送入時無阻力DB32/TXXXX—XXXX6方波試驗C.1方波試驗及結果解析見表C.1。表C.1方波試驗及結果解析方波試驗：對壓力監(jiān)測系統(tǒng)進行快速沖洗，監(jiān)護儀顯示的波形會快速上升到頂端形成方波，繼而出現(xiàn)衰減波直至返回基線，是評估測量管路動態(tài)反應性的方法方波快速下降至基線以下后再升至基線以上提示阻尼過大時，下降支的上升支消失，提示管道中有血凝塊、氣泡、加壓袋壓力不足、導管扭結，會出現(xiàn)低估收縮壓、高估舒張壓、低估脈壓、重搏切跡消失，應從管路中去除空氣或血凝塊、維持加壓袋的充足壓力，適當改變導管穿刺側肢體阻尼不足時，下降支的上升支增加，提示三通太多或傳感器損壞，會出現(xiàn)高估收縮壓、低估舒張壓、高估脈壓、深重搏切跡、舒張期的非生理震DB32/TXXXX—XXXX7（規(guī)范性）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測校零方法D.1有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測校零方法見圖D.1。圖D.1有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測校零方法如圖所示，將壓力傳感器置于零點位置-心臟水平（可參考胸廓前后徑中點第4肋間水平），旋轉靠近壓力傳感器處的三通旋鈕，關閉置管端同時使充液導管系統(tǒng)和大氣相通，然后按監(jiān)護儀“校零”鍵，當屏幕上顯示為“0”mmHg或“校零成功”則表示系統(tǒng)校零成功，旋轉三通旋鈕，使置管端與充液導管系統(tǒng)相通DB32/TXXXX—XXXX8（規(guī)范性）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測正常波形E.1有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測正常波形見表E.1。表E.1有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測正常波形動脈壓力波形是由于收縮期左心室血液排入主動脈，然后在舒張期周圍動脈將搏出的血排1-3：動脈血壓波形的收縮期成分在心電圖R波之后，包括陡峭的壓力上5-6：動脈血壓波形的舒張期成分延遲出現(xiàn)在心電圖的T波之后，其衰減在舒張期末達到最DB32/TXXXX—XXXX9（規(guī)范性）常見異常波形及原因F.1有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測常見異常波形及原因見表F.1。表F.1有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測常見異常波形及原因DB32/TXXXX—XXXX（規(guī)范性）血壓報警閾值設定范圍G.1心電監(jiān)護儀血壓報警閾值設定范圍見表G.1。表G.1心電監(jiān)護儀血壓報警閾值設定范圍DB32/TXXXX—XXXX參考文獻[1]MichaelR,Pinsky,Jean-LouisTeboul,etal.血流動力學監(jiān)測[M].上海:上?？茖W技術出版社,2021:182-190.[2]楊毅,黃英姿.ICU監(jiān)測與治療技術[M].上海:上海科技出版社,2021:151-154.[3]ArthurCT,GillesC,AllisonD.Intra-arterialcatheterizationforinvasivemonitoring:Indications,insertiontechniques,andinterpretation[EB/OL].(2022-05-05)[2024-11-12]./contents/zh-Hans/intra-arterial-catheterization-for-invasive-monitoring-indications-insertion-techniques-and-interpretation?search=Intra-arterial%20catheterization%20for%20invasive%20monitoring%3A%20Indications%2C%20insertion%20techniques%2C%20and%20interpretation&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1.[4]馬虹,王江,葉建榮,等.2017版中國麻醉學指南與專家共識[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2017:10-17.[5]王軼,韓柳,袁翠,等.成人ICU患者外周動脈導管留置與維護的最佳證據(jù)總結[J].中華護理雜志,2020,55(04):600-606.志,