《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 第6部分：成人危重癥患者身體約束（報(bào)批稿）》編制說明

1《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第6部分：成人危重癥患者身體約束》編制說明一、目的意義身體約束指“用物理或機(jī)械裝置施加于患者的身體或貼近患者的身體附近，以限制患者自由活動或正常接觸自己的身體”。危重癥患者因病情重，治療常涉及多種儀器設(shè)備、多種管道，多數(shù)患者有疼痛不適、煩躁、甚至意識障礙等問題，為防止非計(jì)劃性管道拔出、墜床以及保證治療順利進(jìn)行等，常給患者進(jìn)行約束，約束也成為危重癥專科的常規(guī)護(hù)理措施之一。然而，已有研究證明：身體約束對患者生理、心理、社會方面及家屬心理、社會層面造成負(fù)性影響。不僅會增加約束本身帶來的皮膚破潰、功能下降等問題，因約束不當(dāng)造成患者殘疾甚至死亡也偶有報(bào)道，也會增加患者獲得性衰弱和譫妄等ICU后綜合征的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者重返社會和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。美國等一些國家已采取強(qiáng)制性法規(guī)減少約束行動。因此，對危重癥患者進(jìn)行科學(xué)合理的約束具有重要意義。編制組對省內(nèi)三級醫(yī)院ICU約束情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)約束率（季度指標(biāo)）懸殊非常大，2022年獲取到的約束率最高值達(dá)查結(jié)果顯示，在只占醫(yī)院總床位數(shù)5.11%左右的ICU，身體約束患者數(shù)卻占到全院身體約束患者數(shù)的73.33%。在ICU2患者約束方面還存在以下問題：ICU護(hù)士過度擔(dān)憂非計(jì)劃拔管發(fā)生，傾向于給患者常規(guī)使用身體約束，大多數(shù)護(hù)士是憑主觀經(jīng)驗(yàn)對患者實(shí)施約束；有1/3的醫(yī)院沒有ICU患者特有的約束相關(guān)規(guī)范、流程或標(biāo)準(zhǔn)；即使有相關(guān)規(guī)范或流程的2/3醫(yī)院中，其內(nèi)容也不盡相同；護(hù)士對約束替代措施了解不全；對約束評估工具的使用了解不全面；有27.27%護(hù)士不給患者約束替代措施；護(hù)士希望得到約束必要性評估等方面的指導(dǎo)。由此可見，科學(xué)評估、合理約束是危重癥患者的身體約束要重點(diǎn)解決的問題。2、必要性2019年中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布了《住院患者身體約束護(hù)理》普適性團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，但其對危重癥患者適用性、可操作性不夠。如評估內(nèi)容多且沒有明確“是否約束”的評估結(jié)果，給臨床實(shí)踐帶來困惑；對增加患者約束的因素未考慮，如無睡眠、環(huán)境、溫度等相對應(yīng)的措施，也缺乏危重癥患者常見的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)與約束的相關(guān)性；未涉及約束的預(yù)防和約束的替代措施；對約束過程中可能造成患者嚴(yán)重傷害的措施缺少明確界定，如身體約束應(yīng)使用符合患者身高、體型的約束衣，而臨床曾有不適宜的約束衣造成患者一側(cè)上肢功能障礙的案例等；對身體約束可能造成的并發(fā)癥識別及處理未提及。因此，制定適合危重癥患者使用的身體約束相關(guān)規(guī)范十分必要。3標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)單位江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院等13家單位包含江蘇省重癥醫(yī)學(xué)和重癥護(hù)理的前任或現(xiàn)任的主委單位，并代表在寧及寧外的蘇南、蘇中、蘇北各片區(qū)的衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)；32位編寫人員中擁有本省重癥護(hù)理領(lǐng)域的最權(quán)威的專家們，并吸納了臨床一線的護(hù)士長和具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士；多位編寫人員具有標(biāo)準(zhǔn)編制的經(jīng)歷。本標(biāo)準(zhǔn)的編制是在南通大學(xué)附屬醫(yī)院前期的循證證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目《ICU成人置管患者合理身體約束最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用》的基礎(chǔ)上，運(yùn)用循證研究的方法、按照標(biāo)準(zhǔn)編制的要求編制而成。在標(biāo)準(zhǔn)編制過程中進(jìn)行了多次廣泛征求意見和5家醫(yī)院的驗(yàn)證應(yīng)用，征求意見和驗(yàn)證應(yīng)用覆蓋了江蘇省13市，有高校、研究機(jī)構(gòu)和省屬、市屬、民營的三級甲等綜合性醫(yī)院、三級甲等?？漆t(yī)院、三級乙等綜合性醫(yī)院、二級醫(yī)院，編制人員均為高級職稱，有高校護(hù)理專業(yè)教師、研究中心副主任、醫(yī)院有ICU工作背景的管理者、ICU的護(hù)士長和護(hù)士，以及精通標(biāo)準(zhǔn)編制的資深專家，很好地代表了《患者身體約束》的使用層面、管理層面。因此，編制單位扎實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)研究技術(shù)能力和完成標(biāo)準(zhǔn)起草工作的平臺，確保了標(biāo)準(zhǔn)編制的質(zhì)量和臨床應(yīng)用的可行性。4、預(yù)期經(jīng)濟(jì)社會效益本地方標(biāo)準(zhǔn)旨在建立針對性強(qiáng)、科學(xué)、系統(tǒng)、全面的成人危重癥患者身體約束標(biāo)準(zhǔn)，對其基本要求、約束評估、約4束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施、并發(fā)癥識別與處理等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范，以保證患者安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷理念，減少約束給危重癥患者帶來的生理、心理、社會方面及給家屬帶來的心理、社會層面造成負(fù)性影響，對改善危重癥患者和家屬的遠(yuǎn)期結(jié)局具有重要價(jià)值，同時(shí)對實(shí)現(xiàn)成人危重癥患者護(hù)理的同質(zhì)化具有重要意義。二、任務(wù)來源根據(jù)《省市場監(jiān)督管理局關(guān)于下達(dá)2022年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)劃的通知》（蘇市監(jiān)標(biāo)〔2022〕192號）有關(guān)要求，我中心負(fù)責(zé)牽頭組織起草2022年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)劃中的第292項(xiàng)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)起草團(tuán)隊(duì)深入調(diào)查研究，以及多次標(biāo)準(zhǔn)編寫專家討論會，為進(jìn)一步規(guī)范全省成人危重癥患者臨床護(hù)理工作中的技術(shù)規(guī)范，提升危重癥護(hù)理的核心能力和?？谱o(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量，保證成人重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測的準(zhǔn)確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時(shí)性，以及提升護(hù)理有效性，實(shí)現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測和護(hù)理的同質(zhì)化，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、規(guī)范性和實(shí)效性等屬性，向省市場監(jiān)督管理局申請將《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)修改為《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》系列標(biāo)準(zhǔn)（共6部分）。本文件是該系列標(biāo)準(zhǔn)的第6部分：成人危重癥患者身體約束。三、編制過程52022年9月：由江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心牽頭，聯(lián)合南通大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院等13家單位、32位成員成立編制組。編制組廣泛查閱國內(nèi)外危重癥患者身體約束有關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及科技文獻(xiàn)資料，并進(jìn)行了本標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)研、資料收集整理，起草組多結(jié)合相關(guān)資料，進(jìn)行了本標(biāo)準(zhǔn)的研究制定工作。2、起草、征求意見與修訂轉(zhuǎn)化研究項(xiàng)目《ICU成人置管患者合理身體約束最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用》的基礎(chǔ)上，分組按照循證研究的方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。2022年12月：從經(jīng)過文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)后決定納入的文獻(xiàn)中提煉相關(guān)內(nèi)容，確定標(biāo)準(zhǔn)的框架。2023年1月：編制組起草標(biāo)準(zhǔn)草案。2023年2月：江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室、省護(hù)理質(zhì)控中心組織專家進(jìn)行指導(dǎo)，對標(biāo)準(zhǔn)名稱、結(jié)構(gòu)框架、適用范圍界定、條款內(nèi)容等提出建議和意見。編制組根據(jù)建議和意見完善標(biāo)準(zhǔn)草案。2023年3月至5月：遴選驗(yàn)證應(yīng)用醫(yī)院和專家進(jìn)行函詢廣泛吸納意見。遴選了江蘇省內(nèi)5家醫(yī)院，兼顧醫(yī)院級別，家遴選包括高校教師、研究中心人員、各級醫(yī)院從事ICU護(hù)6理工作5年以上臨床護(hù)理人員，共納入30人。收回專家函詢反饋意見233條、驗(yàn)證應(yīng)用醫(yī)院反饋意見11條，共244條，剔除重復(fù)意見67條。在驗(yàn)證應(yīng)用時(shí)，我們要求了驗(yàn)證應(yīng)用醫(yī)院對約束評估工具應(yīng)用后形成推薦意見，其結(jié)果2家醫(yī)院推薦了《ICU患者身體約束評估量表》、1家醫(yī)院推薦了《約束決策輪》、1家醫(yī)院推薦了《ICU患者身體約束決策量表（成人版）》、1家醫(yī)院推薦了《ICU患者身體約束評估量表》和《治療干預(yù)計(jì)劃（TIP）》2種。編制組匯總、分析、討論反饋的意見，形成是否采納的結(jié)論，經(jīng)編制組討論，采納99條意見，未采納意見均有具體的理由。根據(jù)采納的意見修改完善標(biāo)準(zhǔn)，編寫編制說明初稿。2023年6月：標(biāo)準(zhǔn)初稿及編制說明初稿提交項(xiàng)目指導(dǎo)老師，遴選護(hù)理權(quán)威專家、地方標(biāo)準(zhǔn)編制方面專家共3人，再次征詢意見。2023年7月：收回專家函詢反饋意見49條，編制組匯總、分析、討論反饋的意見，采納48條意見，修改完善形成起草稿。2023年8月：江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室、省護(hù)理質(zhì)控中心組織專家進(jìn)行指導(dǎo)，再次邀請相關(guān)行業(yè)（領(lǐng)域）領(lǐng)導(dǎo)、專家參加會議。會議對標(biāo)準(zhǔn)逐條內(nèi)容、編寫規(guī)范、專業(yè)知識以及標(biāo)準(zhǔn)語句等提出建議和意見。2023年9月：編制組根據(jù)專家提出的意見進(jìn)行修改，形成征求意見稿。72023年10月：將征求意見稿發(fā)往江蘇省各設(shè)區(qū)市（南京市、無錫市、徐州市、常州市、蘇州市、南通市、連云港市、淮安市、鹽城市、揚(yáng)州市、鎮(zhèn)江市、泰州市、宿遷市）的23個單位，24位專家，涵蓋高校、研究機(jī)構(gòu)和省屬、市屬、民營的三級甲等綜合性醫(yī)院、三級甲等?？漆t(yī)院、三級乙等綜合性醫(yī)院、二級醫(yī)院，涉及本省各級各類醫(yī)院。均為高級職稱，有高校護(hù)理專業(yè)教師、研究中心副主任、醫(yī)院有ICU工作背景的管理者、ICU的護(hù)士長和護(hù)士，以及精通標(biāo)準(zhǔn)編制的資深專家，很好地代表了《患者身體約束》的使用層面、管理層面等，其中具有危重癥患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)者占91.3%。在選擇標(biāo)準(zhǔn)征求意見單位時(shí)，主編單位未規(guī)避與自己存在競爭關(guān)系但有可能會使用標(biāo)準(zhǔn)的單位（目前不知曉是否存在競爭單位）。收到回函24份，反饋意見85條，其中有5條重復(fù)意見，5位專家未提出意見。編制組匯總、分析、討論反饋意見。采納意見58條，未采納意見20條、部分采納意見2條。未采納、部分采納的意見均有具體的理由，對反饋意見中部分采納和未采納意見的結(jié)果及理由向意見提出者進(jìn)行了反饋情況，基本達(dá)成一致。2023年11月：根據(jù)專家反饋意見，修改名稱為臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第6部分：成人危重癥患者身體約束，完善標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，形成送審稿初稿及編制說明。申請標(biāo)準(zhǔn)審查，將送審稿初稿、編制說明和征求意見匯總表等材料提交送初審。3、初審與修訂82024年6月：省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心組織召開了標(biāo)準(zhǔn)初審會。本次會議邀請五位業(yè)內(nèi)知名專家，對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了全面細(xì)致的審查。專家們針對標(biāo)準(zhǔn)的形式和內(nèi)容進(jìn)行了深入討論，并結(jié)合實(shí)際情況提出了修改意見9條，編制組高度重視，經(jīng)過深入討論，采納其中7條，并根據(jù)初審意見，項(xiàng)目組充分討論、反復(fù)斟酌，修改形成送審稿提交。2024年7月至8月：江蘇省市場監(jiān)督管理局在發(fā)布《污水處理廠智能化管理系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等52項(xiàng)江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿及編制說明中包含了本標(biāo)準(zhǔn)，公開向社會公眾征求意見建議。公示期間，未收到意見建議。4、審查與修訂標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會組織了終審會，專家們提出了46條意見，均采納并修改送審稿，形成報(bào)批稿。四、主要內(nèi)容編制單位結(jié)合江蘇省危重癥患者身體約束工作進(jìn)行了大量細(xì)致調(diào)研，通過文件查閱、征詢意見、驗(yàn)證應(yīng)用、專家研討等方式，確定了標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容和相關(guān)的技術(shù)指標(biāo)。（1）第一章規(guī)定了標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍。本文件規(guī)定了危重癥患者身體約束的基本要求、約束評估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施、并發(fā)癥識別與處理。本文件適用于各級各類醫(yī)院為成人危重癥患者實(shí)施身9體約束的注冊護(hù)士，其他醫(yī)務(wù)人員可參照執(zhí)行。（2）第二章列出了規(guī)范性引用的文件，主要有：WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范。（3）第三章對本標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)的重要術(shù)語給出了準(zhǔn)確的定義。根據(jù)GB/T1.1-2020對“術(shù)語和定義”起草和表述的要求，給出了身體約束、最小化約束、約束預(yù)防、約束替代、約束用具等5項(xiàng)術(shù)語的定義和英文對應(yīng)詞。（4）第四章對本標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)的縮略語給出了準(zhǔn)確的中文和英文全稱。根據(jù)GB/T1.1-2020對“縮略語”起草和表述的要求，給出了MAAS、CPOT、NRS、RASS、CAM-ICU等5個縮略語及其中文和英文全稱。（5）第五章提出了成人危重癥患者實(shí)施身體約束時(shí)必須滿足的基本要求。（6）第六章提出了成人危重癥患者身體約束評估的要求，包括評估時(shí)機(jī)、評估工具、評估結(jié)果。（7）第七章提出了成人危重癥患者身體約束的預(yù)防措（8）第八章提出了成人危重癥患者身體約束的替代措（9）第九章提出了成人危重癥患者身體約束實(shí)施的方法，包括約束準(zhǔn)備、約束實(shí)施、動態(tài)觀察、約束解除和約束記錄。（10）第十章提出了成人危重癥患者身體約束并發(fā)癥識別與處理。（11）附錄A配套標(biāo)準(zhǔn)正文6.1.4給出了危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具，包括：數(shù)字評分法（NRS)、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)、Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)、ICU患者意識模糊評估法（CAM-ICU）。（12）附錄B配套標(biāo)準(zhǔn)正文6.2，給出了危重癥患者身體約束評估工具：ICU患者身體約束評估量表。（13）附錄C配套標(biāo)準(zhǔn)正文7.1，給出了患者身體約束的相關(guān)因素。（15）參考文獻(xiàn)給出了文件起草過程中參考的22項(xiàng)參考文獻(xiàn)。五、技術(shù)指標(biāo)確定的依據(jù)依據(jù)有關(guān)國家及省法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、成人危重癥患者身體約束的指南、專家共識和循證實(shí)踐等循證證據(jù)。本標(biāo)準(zhǔn)按GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫規(guī)則》要求進(jìn)行編寫。3.1身體約束的定義來源于T/CNAS04—2019，3.1。3.2最小化約束的定義來源于T/CNAS04—2019，3.2和江蘇省護(hù)理專業(yè)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)及實(shí)施策略（2023年版）。3.3約束預(yù)防的定義來源于重癥腦卒中介入治療圍術(shù)期患者保護(hù)性約束的專家共識和編制組討論。3.4約束替代的定義來源于T/CNAS04—2019，3.3和江患者身體約束替代措施的證據(jù)總結(jié)》。3.5約束用具的定義來源于T/CNAS04—2019，3.4。5.1來源于T/CNAS04—2019，5.3和6.2。5.2來源于T/CNAS04—2019，5.2和專家討論。5.3來源于T/CNAS04—2019，5.1和專家討論。5.4來源于T/CNAS04—2019，5.1。主要參考T/CNAS04—2019住院患者身體約束護(hù)理、JoannaBriggsInstitute.RestraintStandards.2013、循證檢索獲取的循證證據(jù)：ICU住院患者身體約束量表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用、ICU成人患者規(guī)范化身體約束證據(jù)總結(jié)、ICU成人置管病人合理身體約束的最佳證據(jù)總結(jié)等，結(jié)合征求意見專家及驗(yàn)證應(yīng)用單位的反饋意見，采用名義群體法專家討論會的討論結(jié)果。給出了約束必要性的評估工具及患者疼痛、鎮(zhèn)靜等相應(yīng)的評估工具，評估時(shí)機(jī)及評估結(jié)果的使用。參考ICU成人置管病人合理身體約束的最佳證據(jù)總結(jié)、ICU患者使用身體約束影響因素的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析等文獻(xiàn)中的證據(jù)，結(jié)合多次專家討論會及專家反饋意見形成。參考ICU患者身體約束替代措施的證據(jù)總結(jié)、基于系統(tǒng)管理理論的成人ICU患者最小化身體約束方案的構(gòu)建、中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療2018指南解讀等文獻(xiàn)中的證據(jù)，結(jié)合名義群體法專家討論會及專家反饋意見。細(xì)化了約束替代措施。主要參考T/CNAS04—2019住院患者身體約束護(hù)理、JoannaBriggsInstitute.RestraintStandards.2013、循證檢索獲取的循證證據(jù)：ICU成人患者規(guī)范化身體約束證據(jù)總結(jié)、ICU成人置管病人合理身體約束的最佳證據(jù)總結(jié)、李小寒，尚少梅主編的基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)(第7版)等，結(jié)合名義群體法專家討論會的討論結(jié)果、專家及驗(yàn)證應(yīng)用單位的反饋意見，完善并細(xì)化約束實(shí)施的具體規(guī)范。主要參考ICU成人患者身體約束并發(fā)癥預(yù)防和管理的最佳證據(jù)總結(jié)及基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教材。本標(biāo)準(zhǔn)為首次制定。六、重大分歧意見的處理過程和依據(jù)七、與國際、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系本標(biāo)準(zhǔn)制定中引用了國際、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)主要有：JoannaBriggsInstitute.RestraintStandards.2013；JoannaBriggsInstitute.RestraintStandards.2017；T/CNAS04—2019住院患者身體約束護(hù)理。中華護(hù)理護(hù)理學(xué)會2019年11月發(fā)布的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《住院患者身體約束護(hù)理》（標(biāo)準(zhǔn)號T/CNAS04—2019適用對年和2017年發(fā)布了《RestraintStandards》，2017版是2013年更新版，其內(nèi)容主要包括護(hù)士的責(zé)任、實(shí)施身體約束的原則、實(shí)施身體約束的管理等內(nèi)容，2017版雖然進(jìn)行了部分內(nèi)容的更新，仍缺乏成人危重癥患者的特征性條款。本標(biāo)準(zhǔn)基于循證研究、臨床現(xiàn)狀及需求調(diào)查，針對成人危重癥患者病情重而復(fù)雜、疼痛及譫妄等發(fā)生率較普通患者高、并且有各種置管和治療措施多等特點(diǎn)，規(guī)范了身體約束基本要求、約束評估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施、并發(fā)癥識別與處理等內(nèi)容，提供了成人患者身體約束專用評估工具、評估時(shí)機(jī)，針對增加成人危重癥患者身體約束的風(fēng)險(xiǎn)因素制定了對應(yīng)的預(yù)防策略。為了減少身體約束優(yōu)先選用約束替代措施，在約束實(shí)施部分根據(jù)成人危重癥