2024腹股溝疝診療指南解讀課件

腹股溝疝診療指南解讀（2024）目錄01前言02主要內容解讀前言01引言

腹股溝疝是臨床常見疾病，有研究結果顯示，全球每年開展>2000萬例腹股溝疝手術。

為確保手術質量，進一步規(guī)范和提高我國腹股溝疝診療水平，在2018版的基礎上，加以討論、修訂并增加了部分條款，形成《腹股溝疝診療指南（2024版）》。定義02定義典型的腹股溝疝具有疝環(huán)（頸）、疝囊、疝內容物和疝被蓋等結構。依據解剖學“肌恥骨孔”的觀念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝，及較為罕見的股血管前外側疝等。腹股溝疝指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即腹腔內的器官或組織通過腹股溝區(qū)域潛在間隙或存在的缺損，向體表突起的結構性包塊，腹壁缺損可能是先天或后天形成的。巨大陰囊疝由腹股溝疝發(fā)展所致，疝囊進入陰囊且巨大，達到或超過大腿中上1/3處。病因03病因（3）后天因素，即機體的生長發(fā)育、營養(yǎng)代謝不良，如慢性肝病、腹腔積液、腎病等，及各種引起腹股溝區(qū)域腹壁組織（細胞外基質）膠原代謝或其成分改變的情況；也與長期吸煙、有下腹部手術史等有關。形成腹股溝疝的病因尚不完全明確，一般認為與病人性別、年齡、家族史有關。包括：（1）腹股溝疝常發(fā)生于男性，年齡分布于兩端，嬰幼兒和老年人更多見。（2）先天因素。如鞘狀突未閉、腹股溝管發(fā)育不良（長度較短、斜度不足）等情況。分類與分型041

.分類

此種方法在臨床最為常用。包括：（1）斜疝，即從內環(huán)進入腹股溝管的疝。（2）直疝，即從直疝三角突起的疝。（3）股疝，即經股環(huán)進入股管的疝。（4）復合疝，即同時存在以上兩種或兩種以上類型的疝。（5）股血管周圍疝，即位于股血管前方或外側的疝。1.1

按疝發(fā)生的解剖部位分類1.2

按疝內容物進入疝囊的狀況分類

（1）易復性疝，即疝常在病人站立或活動時出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。（2）難復性疝，即平臥后甚至用手推送，疝不能完全回納，但疝內容物未發(fā)生器質性病理學改變?；瑒有责迣匐y復性疝的一種類型，有部分疝囊是由腹腔內器官（如盲腸、膀胱等）構成。（3）嵌頓性疝，即疝內容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可伴有臨床癥狀（如疼痛和消化道梗阻的表現(xiàn)），但疝內容物尚未發(fā)生血液循環(huán)障礙。（4）絞窄性疝，即為嵌頓疝病程的延續(xù)，若錯失最佳治療時間，疝內容物出現(xiàn)了血液循環(huán)障礙，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如腸穿孔、腹膜炎等，甚至可能危及生命。

1

.分類

1.3

特殊類型疝

進入疝囊的內容物相對特殊，對疝病的發(fā)展和治療有一定影響。包括：（1）部分腸壁嵌頓疝（Richter疝），即嵌頓的內容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但可無腸梗阻的臨床表現(xiàn)。（2）小腸憩室嵌頓疝（Littre疝），即嵌頓的疝內容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類疝也易發(fā)生絞窄，早期癥狀不明顯。（3）逆行性腸襻嵌頓疝（Maydl疝）。有兩個或更多的腸襻進入疝囊呈“W”狀，位于疝囊內的腸襻血液循環(huán)可以正常，但腹腔內的腸襻可能存在壞死腸段，需做全面檢查。（4）闌尾嵌頓疝（Amyand疝），即疝內容物為闌尾，因闌尾常并發(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補。

1

.分類

另外，根據是否進入陰囊可分為：（1）進入陰囊的疝。多為斜疝且病史較長，疝囊容積較大；疝囊容積較大的直疝也可進入陰囊。（2）未入陰囊的疝。多為疝囊容積較小的疝或初發(fā)直疝。1.4

巨大陰囊疝

由于疝囊巨大，可出現(xiàn)腹壁功能不全（LOD)。2

.分型

分型是在分類的基礎上對疝病的病情做更細致的劃分。目前，國內外已有十余種腹股溝疝的分型方法，如Nyhus、Bendavid、DRGsystems、臨床參數評分等分型系統(tǒng)。3.病理生理學改變

當腹腔內器官或組織進入疝囊后，由于疝環(huán)（頸）存在，可壓迫疝內容物，形成嵌頓疝。如疝內容物為腸管時，可造成腸管的機械性梗阻而產生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理學變化。隨著受壓時間延長，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血液循環(huán)障礙，如未及時治療，可導致疝內容物壞死、穿孔，發(fā)生嚴重的腹膜炎，甚至危及生命。

進入陰囊的疝大多病史較長，其疝囊容積逐漸增大，特別是雙側進入陰囊的疝，增大的容積可影響病人的日常生活。對于雙側進入陰囊的疝，治療時要考慮疝容積還納后對腹腔內壓和機體的影響。

在巨大陰囊疝出現(xiàn)LOD時，可對病人造成如下影響：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)受損。由于腹壁缺損巨大，呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔內器官向外移位，影響胸內壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲備功能均會進一步降低。（2）腹腔內器官，主要指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯。隨腹腔內器官的疝出和移位，導致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴張，并影響其血液回流和自身的蠕動，加之腹肌功能受限，常引起病人排泄困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性改變，病人活動受限。診斷和鑒別診斷

05診斷和鑒別診斷

1.診斷

典型的腹股溝疝可依據病史、癥狀和體格檢查確診；診斷不明或診斷困難時，可行超聲、MRI或CT等影像學檢查，幫助確定診斷。2.鑒別診斷

（1）腹股溝區(qū)存在包塊時需要與睪丸鞘膜積液、腫大的淋巴結、動（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內膜異位癥等相鑒別，在妊娠期注意圓韌帶靜脈曲張等。（2）腹股溝區(qū)有疼痛不適癥狀時需要與內收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內膜異位癥等相鑒別。治療061.治療原則和手術指征

（1）成人男性腹股溝疝病人，一經確診，可擇期行手術治療。（2）雖然成人女性腹股溝疝發(fā)病率較男性低，但相關研究結果表明，女性腹股溝疝病人特別是老年女性病人，更易發(fā)生嵌頓和絞窄，應盡早行手術治療。（5）對于復發(fā)疝的手術治療，開放與腹腔鏡手術各有優(yōu)點。相關研究結果顯示，對于有豐富腹腔鏡手術經驗的醫(yī)師，應用腹腔鏡是安全有效的，且病人住院時間更短（證據級別：3b；推薦強度：B）。（4）對于嵌頓性疝，應防止絞窄性疝的發(fā)生，視病情行急診手術。（3）因年老體弱等其他原因不能耐受手術者，應積極進行圍手術期準備，待條件允許后再行擇期手術或選擇疝帶或疝托進行保守治療。1.治療原則和手術指征

（6）對年齡在2~18歲的兒童、青少年腹股溝疝病人，疝囊高位結扎術是簡單有效的方法；但對于反復復發(fā)或發(fā)育完成，或有心臟或胃腸道合并癥的病人，可考慮使用材料修補（證據級別：2b；推薦強度：B）。腹腔鏡直視下疝囊高位結扎精準、簡單，與開放手術疝囊結扎的療效一致（證據級別：2a；推薦強度：B）。青少年的直疝、股疝和缺損大的斜疝可使用材料修補，對于缺損小的斜疝，推薦行疝囊高位結扎術（證據級別：3a；推薦強度：B）。2.手術禁忌證和注意事項2.1

手術風險評估標準

參照美麻醉醫(yī)協(xié)（ASA）手術風險評估標準。1級指病人能耐受手術麻醉，無系統(tǒng)性疾病和功能受損；2級指病人有輕度系統(tǒng)性疾病，無功能障礙，能耐受手術麻醉；3級指病人有重度系統(tǒng)性疾病，并有一定的功能受損，但尚能耐受麻醉；4級指病人有重度系統(tǒng)性疾病，且終生需要不間斷治療，麻醉危險性極大，需要充分、細致的麻醉前準備；5級指瀕死病人，無論手術與否，24h存活可能性不大；6級指腦死亡病人。2.手術禁忌證和注意事項2.2

禁忌證擇期腹股溝疝手術屬清潔傷口（I類切口），因此，凡手術區(qū)域存在感染病灶或全身處于急性感染期時均應視為手術禁忌證。應將ASA分級≥3級視為相對禁忌證，手術前須充分準備。2.3

注意事項對于具有引起腹內壓增高因素的病人，如嚴重腹腔積液、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等癥狀，術前需要進行相應處理，以減少術后早期復發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

對于雙側進入陰囊的大型疝或巨大陰囊疝病人，術前應考慮疝內容物的回納對腹內壓的影響，推薦通過多學科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式會診討論、評估風險，做好相應對策，預防腹腔間室綜合征（ACS)的發(fā)生。3.修補材料

關于成人使用修補材料可減輕術后疼痛，縮短恢復時間，降低疝復發(fā)率已有共識。需要注意的是：（1）疝修補材料主要為不吸收的網狀惰性材料。（2）修補材料的置入須嚴格執(zhí)行無菌原則。對有細菌污染的手術，不推薦使用材料進行修補。（3）置入修補材料時，一旦合并細菌感染會造成修補手術結果復雜化，常形成竇道，可能經久不愈，需要進行引流，包括行封閉負壓引流，甚至再次手術，取出材料。（4）在腹股溝疝開放手術和腹腔鏡手術中應用生物可吸收補片是安全有效的（證據級別：2b；推薦強度：B），在污染術野中可以選用。（5）若腹股溝嵌頓疝術野清潔，應用補片修補可降低復發(fā)率，并不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，可以考慮應用；但在合并腸切除的情況下，應用補片則可能增加手術部位感染的風險（證據級別：1a；推薦強度：A）。若在腸切除過程中保護創(chuàng)面，且處理妥當，應用生物可吸收補片進行修補是安全有效的［26-27］（證據級別：1b；推薦強度：A）。4.手術方法4.1

開放手術

開放手術有3種術式，即在組織間的張力縫合修補、以材料強化“腹股溝盒”后壁的無張力修補和使用材料強化肌恥骨孔區(qū)域的修補。強化指使用修補材料對腹壁的薄弱部位進行加強。強化“腹股溝盒”后壁的手術可細分為兩種：（1）組織間的張力縫合修補（也稱為經典的腹股溝疝修補手術），如Bassini、Shouldice、McVay等術式。操作要點包括游離精索、還納疝內容物、高位結扎疝囊及縫合加強腹股溝后壁等。（2）使用疝修補材料的無張力修補術。包括加強腹股溝后壁的手術，強化“后壁”平片修補（Lichtenstein）術式，即李金斯坦術式。（3）強化肌恥骨孔的修補手術（如Kugel、Gilbert術式）。操作要點包括游離精索，還納疝內容物，處理疝囊，游離腹膜前間隙，修補材料的置入、鋪平、固定。4.手術方法4.2

腹腔鏡手術和機器人輔助手術

腹股溝疝的腹腔鏡手術和機器人輔助手術的手術原理一致，均通過修補材料強化肌恥骨孔的修補。腹腔鏡下修補手術的入路有兩種：（1）全腹膜外入路的修補術（TEP）。其操作要點為臍附近進入腹壁肌層下方，于腹膜前建立操作間隙，不進入腹膜腔，解剖出肌恥骨孔區(qū)域，處理疝囊，壁化精索。置入修補材料并鋪平，強化肌恥骨孔區(qū)域。（2）經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）。其操作要點包括在臍附近進入腹膜腔，切開腹膜，解剖出Retzius間隙（亦稱為恥骨后膀胱間隙）和Bogros間隙（亦稱為腹股溝間隙），處理疝囊，壁化精索，顯露肌恥骨孔區(qū)域，置入修補材料并鋪平，縫合關閉腹膜。4.手術方法4.2

腹腔鏡手術和機器人輔助手術

目前，機器人輔助修補手術主要采用TAPP入路，療效相當于腹腔鏡手術。（證據級別：3a；推薦強度：B）對于巨大陰囊疝，可剝離部分疝囊，放置閉式引流管。以上方法實施中有困難時，還可以選擇使用防粘連材料行腹腔內修補術（IPOM）或經腹部分腹膜外修補術（TAPE），但不推薦作為腹腔鏡手術的首選術式。5.

圍手術期處理5.1

一般處理

（1）術前除常規(guī)檢查外，對于老年病人應全面了解其機體狀態(tài)，如檢查心、肺、腎功能及血糖水平等。（2）伴有慢性疾病的老年病人，應在手術前對手術風險加以評估，尤其對于合并呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病者，應對癥治療和處理后再行手術。5.2

抗菌藥物的使用擇期腹股溝疝的手術屬清潔傷口（Ⅰ類切口）手術，不常規(guī)預防性應用抗菌藥物。對于易感染的高危人群，預防性應用抗菌藥物可降低感染的發(fā)生率。感染的危險因素包括高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、多次復發(fā)疝、化療或放療后、口服免疫抑制劑等免疫功能低下狀況。5.

圍手術期處理5.3

巨大陰囊疝

術前應常規(guī)行CT檢查，計算疝囊體積（VIH）與腹腔容積（VAC）的比值，以是否>20%判斷是否有出現(xiàn)LOD、腹內高壓（IAH）或ACS的可能。術前需行人工氣腹和（或）肉毒素注射，然后再行CT檢查評估VIH/VAC的比值，評估術前準備效果（證據級別：2b；推薦強度：B）。進行以下的轉化治療是安全有效的。（1）巨大陰囊疝病人術前準備時，行漸進性人工氣腹簡單、安全且效果明顯（證據級別：2b；推薦強度：B）。

（2）術前2～3周使用超聲引導下的A型肉毒素注射是安全可靠的（證據級別：2b；推薦強度：B）。5.

圍手術期處理5.4

術后處理

留置導尿可避免出現(xiàn)尿潴留，并可用于腹內壓監(jiān)測，必要時可入重癥監(jiān)護病房（ICU）進行監(jiān)護（證據級別：3a；推薦強度：B）。6.并發(fā)癥6.1

早期并發(fā)癥

包括手術部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液等，從質量控制角度，血清腫屬手術部位事件，雖轉歸可發(fā)展至手術部位感染（SSI），但并非一開始就是SSI。多數血清腫無需干預，可自行吸收，建議采取觀察等待策略（證據級別：2b；推薦強度：B）。對于持續(xù)不吸收或有癥狀的Ⅲ型和Ⅳ型血清腫需要進行穿刺抽吸或手術治療，稱為手術部位需要干預的事件。出現(xiàn)感染時需根據藥敏試驗結果選擇抗菌藥物治療（證據級別：4；推薦強度：C）。

另外，膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、切口疼痛、切口感染等也是術后早期需要監(jiān)測的項目。6.并發(fā)癥6.2

涉及修補材料的感染

若感染由修補材料導致，多屬深部手術部位感染，必要時需取出修補材料。6.3

晚期并發(fā)癥

慢性疼痛

疼痛是一種復雜的生理、心理現(xiàn)象。腹股溝疝術后慢性疼痛指術后3個月以上疼痛仍未緩解。首先，需行影像學檢查，如超聲、CT、MRI等，排除復發(fā)、感染、腫瘤等因素（證據級別：2b；推薦強度：B）。

其次，由外科、疼痛科、精神科醫(yī)師共同組成MDT。（證據級別：1c；推薦強度：A）。藥物治療包括抗抑郁治療（證據級別：2b；推薦強度：B）；手術方式包括毀損局部神經、松解粘連、取出補片等（證據級別：3a；推薦強度：B）。6.并發(fā)癥6.4

復發(fā)

現(xiàn)有的各種腹股溝疝手術治療方法均有一定的復發(fā)風險，總體復發(fā)率為1%~2%。復發(fā)的原因可歸納為手術操作和病人自身因素兩方面。手術操作包括手術中疝囊分離不徹底，材料固定不妥當等。病人自身因素包括術后血腫、感染等，還包括合并膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等。復發(fā)性腹股溝疝治療的基本原則遵循“前入路術后復發(fā)后入路做、后入路術后復發(fā)前入路做”原則（證據級別：2b；推薦強度：B