支氣管哮喘防治指南（2024年版）解讀

支氣管哮喘防治指南(2024年版)解讀2025年3月發(fā)布;

:摘要支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種常見的慢性氣道疾病。規(guī)范化的診斷和治療、有效的臨床管理，對于提高哮喘的控制水平、改善患者生活質(zhì)量及降低疾病負(fù)擔(dān)具有重要作用。通過審閱和整合近年來哮喘領(lǐng)域國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組對《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》進(jìn)行了重新修訂。本次修訂補(bǔ)充了哮喘診斷路徑，更新了臨床分期、分級，對哮喘的評估、哮喘慢性持續(xù)期的治療、哮喘急性發(fā)作期的處理、重度哮喘、不典型哮喘、哮喘管理原則等方面根據(jù)最新的研究證據(jù)作出了相應(yīng)的調(diào)整，并整理出34條推薦意見。本指南的更新旨在為提高我國醫(yī)務(wù)人員對哮喘規(guī)范化診治的認(rèn)知和水平，提供最新的指導(dǎo)性文件。摘要支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加趨勢。國內(nèi)外的臨床研究以及實(shí)踐結(jié)果表明，規(guī)范化的診斷和治療、有效的臨床管理路徑，對于提高哮喘的控制水平、改善患者生活質(zhì)量及降低疾病負(fù)擔(dān)具有重要作用。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組曾在2003、2008、2016、2020年四次修訂我國的“支氣管哮喘防治指南”，作為指導(dǎo)性文件，大力推動了我國的哮喘防治工作。通過審閱和整合近年來哮喘領(lǐng)域國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組在“支氣管哮喘防治指南（2020年版）”基礎(chǔ)上進(jìn)行了重新修訂。本指南的更新旨在為提高我國醫(yī)務(wù)人員對哮喘規(guī)范化診治的認(rèn)知和水平，提供最新的指導(dǎo)性文件目錄哮喘的管理、患者教育、

預(yù)防

.特殊類型哮喘及哮喘的

某些特殊問題.哮喘慢性持續(xù)期的治療.哮喘急性發(fā)作期的處理.重度哮喘及不典型哮喘.診斷及鑒別診斷.哮喘的評估.概述

.GRADE分級具體描述證據(jù)質(zhì)量分級高(A)非常有把握：觀察值接近真實(shí)值中(B)對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)值，但也有可能差別很大低(C)對觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)值有很大差別極低(D)對觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實(shí)值可能有極大差別推薦強(qiáng)度分級強(qiáng)推薦明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱推薦利弊不確定或無論證據(jù)質(zhì)量高低均顯示利弊相當(dāng)注

：GRADE為推薦意見分級的評估、制訂和評價體系-指南共識解讀系列

證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級/01概述定義支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種細(xì)胞包括嗜酸性粒

細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、固有淋巴樣細(xì)胞、中

性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病

。反復(fù)發(fā)作的喘息、氣短、胸悶、咳嗽等癥狀，不典型者可

僅以咳嗽或胸悶為主要臨床表現(xiàn)，同時具有氣道高反應(yīng)性

和可變的氣流受限，隨著病程延長可導(dǎo)致氣道重塑。臨床表現(xiàn)

定義2021年，全球哮喘患者約2

.6億，死亡病例約43.6萬例。我國20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%,約

4570萬哮喘患者。哮喘治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)總體控制，但全球25個國家的橫斷面研究顯示，僅44.1%兒童、55.4%青

少年和61.1%成人哮喘良好控制，且低收入國

家控制不佳更為嚴(yán)重。2015年我國全國多中心調(diào)查顯示，門診哮喘患者總體控制率為28.5%,26.4%患者因急性發(fā)

作住院，22.4%急診就診。自2010年后，我國青少年和成年人哮喘患病率呈上升趨勢。哮喘患病率哮喘控制現(xiàn)狀流行病學(xué)全球哮喘負(fù)擔(dān)形勢嚴(yán)峻。-指南共識解讀系列診斷及鑒別診斷-指南共識解讀系列●哮喘的診斷基于提示哮喘的臨床癥狀結(jié)合任一可變氣流受限的客觀證據(jù)，后者優(yōu)選肺功能中的支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1第一秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計值%≥70%時，可進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)(除外4周內(nèi)呼吸道感染)。1D說明：盡可能在抗哮喘治療前進(jìn)行可變氣流受限的客觀檢查。2當(dāng)臨床癥狀提示可能為哮喘，但無法開展支氣管激發(fā)試驗(yàn)或達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)中可變的氣流受限依據(jù)時，不建議過度依據(jù)支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)的臨界值，可采用“擬診路徑”提升哮喘診斷率。1D3如提示下述情形之一可擬診哮喘，并啟動診斷性抗哮喘治療后進(jìn)一步確診：①呼氣峰流速儀支氣管舒張?jiān)囼?yàn)中呼氣流量峰值(PEF)較基線增加≥20%;②兩次訪視之間肺功能FEV1的變化≥12%且絕對值≥200ml

;上述方法均需排除檢查前4周內(nèi)的呼吸道感染；③在FEV1占預(yù)計值%≥80%的患者，基線期肺通氣功能存在小氣道功能障礙或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1的變化≥10%,伴呼出

氣一氧化氮(FeNO)≥35ppb。1C說明：擬診策略更適合基層醫(yī)院及醫(yī)療資源不足的區(qū)域。4哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床控制期，其中部分臨床控制期患者在生物靶向藥物治療或其他抗哮喘治療后，無癥狀時長達(dá)到1年及以上，無急性發(fā)作，肺功能檢測結(jié)果正?；蚧菊?，且無需口服糖皮質(zhì)激素(OCS)治療，如滿足以上所有條件可視為達(dá)到“臨床治愈

”。1D5根據(jù)達(dá)到哮喘控制所采用的治療級別來進(jìn)行回顧性分級，在臨床實(shí)踐中更準(zhǔn)確和實(shí)用。1D診斷-指南共識解讀系列可變氣流受限的客觀檢查①

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，即吸入支氣管舒張劑后，第

一秒用力呼氣容積(FEV?)

增加≥12%,且FEV1

絕

對值增加≥200ml;或含吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)抗炎治療4周后與基線值比較FEV1增加≥12%和絕

對值增加≥200ml(除外呼吸道感染)。②

支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽

堿或組胺，通常以吸入激發(fā)劑后FEV1

下降≥20%,

判定結(jié)果為陽性，提示存在氣道高反應(yīng)性。提示哮喘的臨床癥狀和體征①

反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽，夜間及

晨間多發(fā)，隨時間變化，強(qiáng)度不一，常與接觸

過敏原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼

吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)；②

發(fā)作時及部分未控制的慢性持續(xù)性哮喘，雙肺

可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；③

上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

符合上述癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀證據(jù)中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶、咳嗽，可以診斷為哮喘。

-指南共識解讀系列1.診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷提示哮喘的臨床癥狀和(或)體征是吸入支氣管舒張劑后FEV,改善率

>12%且絕對值>200ml否FEV,占預(yù)計值%>70%是否支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，吸入激發(fā)劑后FEV,下降>20%否平均PEF日變異率>10%否或無法進(jìn)行抗哮喘治療4周后

FEV,改善率

>12%且絕對值>200ml■其他診斷方法包括：>運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性，即FEV?

在一定強(qiáng)度運(yùn)動后較基

線下降≥10%,且絕對值下降≥200ml

,亦可作為可

變氣流受限的證據(jù)；>特定過敏原激發(fā)可用于少數(shù)職業(yè)性哮喘患者的診斷；>脈沖振蕩檢查技術(shù)可作為無法配合肺通氣功能檢測

患者的補(bǔ)充檢查；>影像學(xué)檢查不常規(guī)用于哮喘的診斷，但可能有助于

評估哮喘的共患疾病或進(jìn)行鑒別診斷。1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

支氣管哮喘的診斷路徑圖

注：“采用擬診策略，可提升通過診斷性治療后的確診率或無法開展支氣管激發(fā)

試驗(yàn)診斷

確診哮喘確診哮喘確診哮喘確診哮喘圖1是是是是喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，超出了哮喘未控制定義的范圍，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為特征，常因接觸過敏原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。每周均出現(xiàn)不同頻度和(或)不同程度的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀?；颊邿o喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀并保持4周及以上，1年內(nèi)無急性發(fā)作，肺功能正?；蛘哌_(dá)到穩(wěn)定。診斷

急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床控制期根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床控制期。2.分期-指南共識解讀系列分級臨床特點(diǎn)輕度哮喘癥狀<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀<每周1次FEV,占預(yù)計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值，PEF周變異率為≤30%中度哮喘每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV,占預(yù)計值%為60%~79%或PEF為60%~79%個人最佳值，PEF周變異率>30%重度哮喘每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV?占預(yù)計值%<60%或PEF<60%個人最佳值，PEF周變異率>30%②根據(jù)達(dá)到哮喘控制所采用的治療級別來進(jìn)行回顧性分級，在臨床實(shí)踐中

更準(zhǔn)確和實(shí)用(1,D)。◆

輕度哮喘

：經(jīng)過第1級、第2級治療能達(dá)到良好控制者；◆

中度哮喘：經(jīng)過第3級治療能達(dá)到良好控制者；◆

重度哮喘：需要第4級或第5級治療才能達(dá)到良好控制，或者

即使經(jīng)過第4級或第5級治療3個月仍不能達(dá)到控制者。如初始判定的嚴(yán)重度分級所對應(yīng)的治療藥物無法達(dá)到良好控制，則應(yīng)依據(jù)達(dá)到良好控制

的治療最終確定分級。哮喘病情嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度(表1)?！?/p>

初始治療慢性持續(xù)期哮喘病情嚴(yán)重程度的分級①可根據(jù)白天、夜間哮喘癥狀出現(xiàn)的頻率和肺功能檢查結(jié)果，將慢性持續(xù)期3.分級注：aPEF周變異率：(2周內(nèi)最高PEF值-最低PEF值)[(/2周內(nèi)最高PEF值+最低PEF)×1/2]×100%診斷-指南共識解讀系列表

1◆左心功能不全、·

嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、◆

心臟疾病、◆慢性阻塞性肺疾病、·

上氣道咳嗽綜合征、◆

焦慮癥、◆上氣道阻塞性病變、·

變應(yīng)性咳嗽、◆

胃食管反流病、◆支氣管擴(kuò)張癥等常見疾病鑒別?！?/p>

胃食管反流性咳嗽等鑒別?！?/p>

肺栓塞等鑒別?！粼谝恍┑貐^(qū)需要與氣管支氣管結(jié)核、百日咳、肺寄生蟲病等疾病鑒別。◆中老年患者需特別注意與左心功能不全、藥物相關(guān)性咳嗽、間質(zhì)性肺疾病、肺栓塞等疾病鑒別?？人宰儺愋韵?CVA)

鑒別胸悶變異性哮喘(CTVA)

鑒別哮喘鑒別鑒別診斷-指南共識解讀系列哮喘的評估-指南共識解讀系列●

哮喘的評估包括評估患者的臨床癥狀控制水平、未來急性發(fā)作的危險因素、氣道炎癥表型和內(nèi)型、過敏狀態(tài)及誘發(fā)因素、藥物使

用情況以及是否有共患疾病。此外，在評估未來急性發(fā)作的危險因素時尤其需關(guān)注哮喘相關(guān)死亡的危險因素?！穹喂δ芗皻獾婪磻?yīng)性測定、癥狀控制問卷、痰細(xì)胞學(xué)分類計數(shù)、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、FeNO、血清總免疫球蛋白E(lgE)、過敏原特異性lgE、皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)是哮喘評估的主要方法。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平62型炎癥見于大多數(shù)重度哮喘患者，通常表現(xiàn)為外周血/誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)增多和(或)FeNO增高，并可能伴有特應(yīng)性或總lgE升高。如未滿足以上任意一條，視為非2型炎癥，但需排除藥物及感染等因素。1D7如果患者規(guī)范正確地進(jìn)行抗哮喘治療后，肺功能大小氣道功能等指標(biāo)、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)和FeNO均正常，但仍有胸

悶憋氣主訴癥狀，應(yīng)進(jìn)行焦慮抑郁量表評估，并完善檢查明確是否存在需要鑒別的疾病或存在共患疾病。1D8支氣管激發(fā)試驗(yàn)中使FEV1較基線下降20%時累積吸入激發(fā)劑的劑量(PD20)反映氣道高反應(yīng)性程度，可以用于病情評估

以及藥物療效評價。2D9誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)是目前評價哮喘氣道炎癥最準(zhǔn)確的指標(biāo)，可用于哮喘分型、糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)的預(yù)測和急性發(fā)

作風(fēng)險評估。1A10外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)≥150/μl可作為判定嗜酸性粒細(xì)胞表型或2型炎癥內(nèi)型的依據(jù)，亦可作為評估抗炎治療療效和啟動

及評估生物靶向藥物是否有效的指標(biāo)之一。1C哮喘的評估-指南共識解讀系列項(xiàng)目哮喘控制分級良好控制部分控制未控制過去4周，患者存在：日間哮喘癥狀>2次/周是否無存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒是否使用緩解藥SABA次數(shù)>2次/周是否哮喘引起的活動受限是否注

：SABA:

短效β?

受體激動劑-指南共識解讀系列■根據(jù)患者的癥狀、用藥情況、哮喘活動受限情況將患者分為良好控制、部分控制、未控制(表2),據(jù)此來確定治療方案和調(diào)整控制用藥。1.評估患者的哮喘控制分級評估內(nèi)容經(jīng)治患者的哮喘控制分級表2■2型炎癥見于大多數(shù)重度哮喘患者，通常表現(xiàn)為外周血/誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)增多和(或)FeNO

增高，并可能伴有特應(yīng)性或總lgE升高。如未滿足以上任意一條，視為非2型炎癥，但需排除藥物及感染等因素。2型炎癥證據(jù)可用于指導(dǎo)個體化精準(zhǔn)治療，尤其是生物靶向藥物的選擇。-指南共識解讀系列■哮喘未控制、持續(xù)接觸過敏原、共患疾病、用藥不規(guī)范或吸入技術(shù)錯誤、依從性差、社會經(jīng)濟(jì)問題、吸煙、焦慮抑郁、FEV1占預(yù)計值%<60%、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性、

PEF變異率高、血嗜酸性粒細(xì)胞增多、FeNO增高以及在過去一年中曾有過因哮喘急性發(fā)作而急診就診或住院等，都是未來急性發(fā)作的危險因素。2.評估患者有無未來急性發(fā)作的危險因素3.評估患者是否有2型炎癥評估內(nèi)容■如果患者規(guī)范正確地進(jìn)行抗哮喘治療后，肺功能大小氣道功能等指標(biāo)、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)和FeNO

均正常，但仍有胸悶憋氣主訴癥狀，應(yīng)進(jìn)行焦慮抑郁量表評估，并完善檢查明確是否存在需要鑒別的疾病或存在共患疾病。-指南共識解讀系列應(yīng)常規(guī)檢測血清總免疫球蛋白E(IgE)

、

過敏原特異性IgE和(或)皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)以明確患者的過敏狀態(tài)，從而避免過敏原接觸，并指導(dǎo)相應(yīng)治療?！龀Ｒ娬T發(fā)因素還包括職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物、運(yùn)動等。需全面評估患者是按需還是維持治療，控制和緩解藥物的使用量，藥物吸入種類、劑型、劑量，吸入裝置掌握情況、長期用藥的依從性以及藥物的不良反應(yīng)等。4.評估患者的過敏狀態(tài)及誘發(fā)因素5.評估藥物使用情況6.評估共患疾病評估內(nèi)容癥狀控制問卷02ACT

僅反映既往4周哮喘控制情況，得分與專家評估的患者哮喘

控制水平具有較好的相關(guān)性，在缺乏肺功能設(shè)備的基層醫(yī)院更

適宜推廣使用。外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)04目前外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)≥150/μl可作為判定嗜酸性粒

細(xì)胞表型或2型炎癥內(nèi)型的依據(jù)，亦可作為評估抗炎治療效果和啟動及評估生物靶向藥物是否有效的指標(biāo)之一。

血

清

總IgE、

過敏原特異性IgE/

皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)06血清總lgE用于判定抗IgE治療劑量，預(yù)測療效。過敏原特

異性IgE水平反映哮喘患者過敏狀態(tài)嚴(yán)重程度。肺功能及氣道反應(yīng)性測定01支氣管激發(fā)試驗(yàn)中較基線下降20%時累積吸入激發(fā)劑的劑量(PD20)

反映氣道高反應(yīng)性程度，可以用于病情評估以及藥物療

效評價。痰細(xì)胞學(xué)分類計數(shù)03誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)是目前評價哮喘氣道炎癥最準(zhǔn)確的

指標(biāo)，可用于哮喘分型、糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)的預(yù)測和急性

發(fā)作風(fēng)險評估。FeNO05若與肺功能同時檢測，F(xiàn)eNO

測定應(yīng)先于肺功能進(jìn)行。評估的主要方法-指南共識解讀系列哮喘慢性持續(xù)期的治療-指南共識解讀系列/04序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平11哮喘患者長期吸入臨床推薦劑量范圍內(nèi)的吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)是安全的，但長期使用高劑量ICS后也可出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)軸抑制及增加肺炎發(fā)生的風(fēng)險等。1D12對于部分重度哮喘成人患者，如在使用路徑1/2中的第4/5級治療方案后依然控制不佳，可考慮附加低劑量OCS(≤7.5mg/d潑尼松當(dāng)量)作為最后的治療手段。1D13ICS-長效β2受體激動劑(LABA)具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度哮喘患者的長期治療。1A14如果使用中-高劑量ICS-LABA不能良好控制哮喘，可處方三聯(lián)復(fù)合制劑，以進(jìn)一步改善癥狀、肺功能以及減少急性發(fā)作。1A15皮下免疫治療(SCIT)用于成人哮喘可能降低ICS需求，改善哮喘相關(guān)生活質(zhì)量和肺功能。2B●哮喘管理的長期目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)良好的癥狀控制，并最大限度地降低相關(guān)風(fēng)險，包括未來哮喘相關(guān)死亡、急性發(fā)作、持續(xù)性氣流受限和治療不良反應(yīng)。●

在哮喘的治療過程中，應(yīng)該對患者進(jìn)行周期性評估，并根據(jù)這些評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案以達(dá)到并維持哮喘控制，并且最小化

未來風(fēng)險，其間還應(yīng)該考慮患者個體用藥的偏好。哮喘慢性持續(xù)期的治療推薦意見-指南共識解讀系列序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平16對于屋塵螨致敏且FEV1占預(yù)計值%>70%的成人或青少年哮喘患者，如使用低至中劑量含ICS的藥物治療后癥狀仍存在，可考慮添加屋塵螨舌下免疫治療(SLIT),減輕哮喘患者癥狀及減少ICS使用劑量。2B說明：推薦的5級階梯式治療方案，特別是優(yōu)選方案(路徑1),推薦用于多數(shù)哮喘患者，可以使患者獲得更佳的癥狀控制、

更好的安全性、更低的費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及更低的急性發(fā)作風(fēng)險。17其中對于哮喘患者第1級治療方案為按需低劑量ICS-福莫特羅吸入劑。1A說明：對于過去一年有哮喘急性發(fā)作病史或存在任何其他急性發(fā)作或死亡的危險因素，均需要每日規(guī)律使用含ICS藥物。18第2級治療宜首選按需低劑量ICS-福莫特羅。1A說明：治療決策還應(yīng)充分考慮患者個體的疾病特征，表型或內(nèi)型，以及患者的吸入技術(shù)、依從性、經(jīng)濟(jì)能力和醫(yī)療資源可

及性等實(shí)際情況。19吸入技術(shù)正確且對第4級治療依從性良好，仍存在持續(xù)性癥狀或急性發(fā)作的患者，需要轉(zhuǎn)診到哮喘?？苹?qū)＜议T診進(jìn)一步診治。1D20通常起始治療后每2~4周需復(fù)診，以后每1~3個月隨訪1次，定期指導(dǎo)患者正確掌握藥物吸入技術(shù)有助于哮喘控制。1B哮喘慢性持續(xù)期的治療推薦意見-指南共識解讀系列脫敏

.對于明確引起哮喘急性發(fā)作的過敏原或其他非特異性刺激因素，應(yīng)采取環(huán)境控制措施，盡可能減少暴露，這是預(yù)防哮喘急性發(fā)作，獲得良好控制最有效的方法之

一。

一、脫離過敏原或其他刺激物-指南共識解讀系列哮喘慢性持續(xù)期的治療原則以患者病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)，

選擇個體化的治療方案。基于哮喘控制水

平的治療策略已經(jīng)得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

的支持。·

應(yīng)對每例患者進(jìn)行定期評估，并根據(jù)患者評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案以達(dá)到并維持

哮喘控制(圖2)。哮喘治療目標(biāo)◆

療目標(biāo)在于達(dá)到哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平，同時盡

可能減少急性發(fā)作、死亡、肺功能

不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險?！?/p>

應(yīng)關(guān)注患者對哮喘治療的個體化目標(biāo)需求。胸悶變異性哮喘(CTVA)

鑒別◆

推薦的5級階梯式治療方案(表3),

特別是優(yōu)選方案(路徑1)主要是基于國內(nèi)外大量隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)

和觀察性研究得到的群體水平的證

據(jù)，可以使患者獲得更好的癥狀控

制、具備更高的安全性、更低的急

性發(fā)作風(fēng)險，以及減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二、哮喘治療目標(biāo)與治療原則-指南共識解讀系列評估·

必要時需確認(rèn)診斷·癥狀控制和可變的危險因素

·肺功能和生物標(biāo)志物·

共患疾病·

吸入裝置技術(shù)和依從性

·患者的偏好和治療目標(biāo)

調(diào)整·可變的危險因素和共惠疾病·

非藥物策略·哮喘藥物(包含ICS,

降級/升級/調(diào)整路徑)·

教育和技能培訓(xùn)-指南共識解讀系列回顧·

癥

狀·

急性發(fā)作·

肺功能·

生物標(biāo)志物

·

共患疾病·

不良反應(yīng)·

患者滿意度二、哮喘治療目標(biāo)與治療原則基于控制水平的哮喘治療和管理策略圖2路徑藥物治療方案第1級第2級第3級第4級第5級路徑1:首選控制藥物和緩解藥物與使用SABA緩解藥物相比，使用ICS-福莫特羅作為緩解藥物可降低急性發(fā)作風(fēng)險，并且是一種更簡單的方控制藥物僅按需使用低劑量ICS-福莫特羅僅按需使用低劑量

ICS-福莫特羅低劑量ICS-福莫特羅維持治療中劑量ICS-福莫特羅維持治療附加LAMA請參考表型/內(nèi)型評估；考慮高劑量維持ICS-福莫特羅、抗lgE單抗、抗IL-5單抗、抗IL-5Ra單抗、抗IL-4Ra單抗、抗TSLP單抗緩解藥物按需使用低劑量ICS-福莫特羅a路徑2:替代控制藥物和緩解

藥物在考慮使用SABA緩解藥物的治療方案之前，檢查

患者是否可能依從每日控制

藥物治療控制藥物每當(dāng)使用SABA時，同時使用ICSa低劑量ICS維持治療低劑量ICS-LABA維持治療中-高劑量ICS-LABA維

持治療抗lgE單抗、抗L-5單抗、抗IL-5Ra單

抗、抗IL-4Ra單抗、抗

TSLP單抗附加LAMA請參考表型/內(nèi)型評估?？紤]高劑量ICS-LABA維持、抗lgE單抗、抗IL-5單抗、抗IL-5Ra單抗、抗IL-4Ra單抗、抗TSLP單抗緩解藥物按需SABA或按需ICS-SABAa其他控制藥物方案(有限適

應(yīng)證，或療效、安全性證據(jù)

較少)控制藥物每當(dāng)使用SABAa時同時使用低劑量ICS,或每日LTRA,或添加HDMSLIT每當(dāng)使用SABAa時同時使用低劑量ICS,或每日LTRA,

或添加HDMSLIT中劑量ICS,或添加LTRA,或添加HDMSLIT添加LAMA或LTRA或HDMSLIT,或轉(zhuǎn)為高劑量ICS添加阿奇霉素(成人)或LTRA;作為最后治療手段，考慮添加低劑量OCS,但需考慮不良反應(yīng)

二、哮喘治療目標(biāo)與治療原則成人和青少年(12歲及以上)哮喘患者長期(階梯式)治療方案-指南共識解讀系列表3案需要每日使用或長期維持的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，包括ICS、

全身糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動劑(LABA)、緩釋茶

堿、色甘酸鈉等。又稱急救藥物，這些藥物在患者有哮喘癥狀時按需使用，

通過迅速解除支氣管痙攣從

而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿和全身糖皮質(zhì)激素等。主要為生物靶向藥物。三、藥物

控制藥物重度哮喘的附加治療

藥物緩解藥物治療哮喘的藥物分為三類-指南共識解讀系列網(wǎng)西四①

經(jīng)口吸入ICS

:

哮喘患者長期吸入臨床推薦劑量范圍內(nèi)的ICS是安全的，但長期使用高劑量ICS

后也可出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)軸抑制、增加肺炎發(fā)生的風(fēng)險等(1,D)。

臨床上常用的ICS

對應(yīng)每日低、中、高

劑量見下頁表。②

OCS

:

對于部分重度哮喘成人患者，可考慮附加低劑量OCS(≤7.5mg/d潑尼松當(dāng)量)作為最后的治療手段(1,D),

但這些藥物通常不良反應(yīng)較大，僅應(yīng)在吸入技術(shù)良好且依從性好的接受第5級治療，但仍然癥狀控制不佳和(或)頻

繁急性發(fā)作的成人中，在排除其他誘發(fā)因素和其他附加治療(包括可獲得和可負(fù)擔(dān)的生物靶向藥物)后才應(yīng)考慮使

用。-指南共識解讀系列三、藥物1.糖皮質(zhì)激素ICS(單獨(dú)使用或與LABA聯(lián)合作用)ICS每日總劑量(μg)低中高二丙酸倍氯米松(pMDI、標(biāo)準(zhǔn)顆粒、HFA)200~500>500~1000>1000二丙酸倍氯米松(DPl或pMDI、超細(xì)顆粒、HFA)100~200>200~400>400布地奈德(DPI或pMDI、標(biāo)準(zhǔn)顆粒、HFA)200~400>400~800>800環(huán)索奈德(pMDI、超細(xì)顆粒、HFA)80~160>160~320>320糠酸氟替卡松(DPI)100100200丙酸氟替卡松(DPI)100~250>250~500>500丙酸氟替卡松(pMDI、標(biāo)準(zhǔn)顆粒、HFA)100~250>250~500>500糠酸莫米松(DPI)取決于DPI裝置及藥物組合，具體參見藥品說明書糠酸莫米松(pMDI、標(biāo)準(zhǔn)顆粒、HFA)200~400200~400>400注

：ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA:長效β?

受體激動劑；pMDI:定量氣霧吸入劑；HFA:

氫氟烷烴拋射劑；DPI:干粉吸入劑-指南共識解讀系列表4成人和青少年(12歲及以上)哮喘患者臨床上常用的ICS每日低、中、高劑量三、藥物1.糖皮質(zhì)激素■可分為短效(維持時間4~6h)、

長效(維持時間10~12h)、

超長效(維持時間24h)β2

受體激動劑。長效制劑(即LABA)又可分為快速起效的LABA

(如福莫特羅、茚達(dá)特羅、維蘭特羅、奧達(dá)特羅等)和緩慢起

效的LABA(如沙美特羅)。1.短效β2受體激動劑(SABA)

:

常用藥物如沙丁胺醇(salbutamol)、

特布他林(terbutaline)等。①

吸入給藥：可供吸入的SABA包括氣霧劑、干粉劑、霧化溶液等。②

口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等，通常在服藥后15~30min起效，療效維持4~8h。③

注射給藥：雖然其平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，不推薦使用。過度使用SABA可

導(dǎo)致急性發(fā)作增加及病死率增加。2.LABA:LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。長期單獨(dú)使用LABA

有增加哮喘死亡的風(fēng)險，故不推

薦其長期單獨(dú)使用。-指南共識解讀系列三、藥物

2.

β?

受體激動劑■對吸入ICS

或ICS-LABA

仍未控制的哮喘患者，可酌情選擇加用緩釋茶堿治療。-指南共識解讀系列■ICS-LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS

的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度哮喘患者的長期治療(1,A),低劑量ICS-福莫特羅復(fù)合制劑可

作為按需使用藥物，包括用于預(yù)防運(yùn)動性哮喘?！鲈谙委熉窂?中可以按需使用ICS-SABA

聯(lián)合制劑(一種抗炎緩解劑),如布地奈德-沙丁胺醇，但目前支持ICS-SABA

的證據(jù)相對有限?！鯨TRA可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。三、藥物3.ICS-LABA

復(fù)合制劑6.茶堿4.ICS-SABA復(fù)合制劑5.白三烯調(diào)節(jié)劑已上市的治療哮喘的生物靶向藥物包括抗lgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體、抗IL-5Ra

單克隆抗體、抗IL-4Ra單克隆抗體、抗TSLP

單克隆抗體，這些藥物主要用于重度哮喘患者的治療。-指南共識解讀系列■如果使用中-高劑量ICS-LABA

不能良好控制哮喘，可處方莫米松-茚達(dá)特羅-格隆溴銨(1,A)、

倍氯米松-福莫特羅-格隆溴銨(1,A)、

糠酸氟替卡松-維蘭特羅-烏美溴銨(1,A),以及布地奈德-福莫特羅-格隆溴銨，以

進(jìn)一步改善癥狀、肺功能以及減少急性發(fā)作?！鋈焉镌缙谝约盎加星喙庋?、前列腺肥大的患者應(yīng)慎用此類藥物。在中-高劑量ICS-LABA

基礎(chǔ)上加用LAMA

單藥吸入裝置，可適度改善肺功能，減少急性發(fā)作。8.ICS-LABA-LAMA

三聯(lián)復(fù)合制劑9.生物靶向藥物7.抗膽堿能藥物三、藥物甲磺司特作為選擇性輔助性T細(xì)胞2(Th2)細(xì)胞因子抑制劑，可減少嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，減輕氣道高反應(yīng)性，適用于過敏性哮喘患者的治療，但目前尚需高質(zhì)量的循證證據(jù)?！龅诙菇M胺藥物(H1

受體拮抗劑)主要包括氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁，抗組胺藥物在哮喘

治療中作用較弱，主要用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者，不建議長期使用抗組胺藥物。其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物如曲尼司特(tranilast)

、

瑞吡司特(repirinast)等在哮喘中的治療目前亦缺乏高質(zhì)量的循證證據(jù)。-指南共識解讀系列■

SCIT治療成人哮喘可能降低ICS

需求及改善哮喘相關(guān)生活質(zhì)量和肺功能(2,B)。■對于屋塵螨致敏且FEV1占預(yù)計值%>70%的成人或青少年哮喘患者，如使用低至中劑量含ICS

的藥物治療后癥狀

仍存在，可考慮添加屋塵螨SLIT,

以減輕哮喘患者癥狀及減少ICS使用劑量(2,B)?！鰧τ谌魏芜^敏原特異性免疫治療，均應(yīng)權(quán)衡其對個體患者的獲益、潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險、治療成本與可及性。。10.過敏原特異性免疫治療11.其他治療哮喘藥物三、藥物升降級方案·

目前推薦所有成年和青少年哮喘患者接受包含ICS的控制治療，以降低重度急性發(fā)作的風(fēng)險，

ICS

可

以作為每日常規(guī)用藥，在輕度哮喘患者中可采用

ICS-

福莫特羅按需給藥?！?/p>

整個哮喘治療過程中需要連續(xù)對患者進(jìn)行評估、調(diào)

整并觀察治療反應(yīng)?？刂扑幬锏纳导墤?yīng)按照階梯

式方案選擇(表

3

)

。·

哮喘控制維持至少3個月可以考慮降級治療，以尋

求維持哮喘控制的最低有效治療級別。優(yōu)選高級別方案V·

一旦確立了哮喘的診斷，應(yīng)盡早開始規(guī)律的控制治療。

·

對于成人哮喘患者的初始治療，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的級別，或在兩相鄰級別之間先選擇高級別方案，

以保證初始治療的成功率(表5),所有按需使用

ICS-福莫特羅的證據(jù)和大部分維持緩解治療的證據(jù)均來

自干粉吸入劑(DPI)裝置。四、制訂治療方案制定方案-指南共識解讀系列出現(xiàn)癥狀首選初始治療(路徑

1)備選初始治療(路徑

2)哮喘癥狀不頻繁(例如每個月少于2次)且無急性發(fā)作危險因素，包括既往1年無急性發(fā)作按需使用低劑量ICS-福莫特羅任何時候使用SABA時需聯(lián)合使用低劑量ICS,無論是采用單一吸入裝置還是分開的單藥吸入裝置。1個月內(nèi)哮喘癥狀≥2次或需使用緩解藥物≥2次按需使用低劑量ICS-福莫特羅·低劑量ICS聯(lián)合按需SABA;·在選擇該治療方案前，應(yīng)考慮每日使用ICS的依從性。大多數(shù)時間(例如4~5d/周)有哮喘癥狀：·

或每周因哮喘憋醒超過1次；·

雖癥狀不頻繁但存在任何急性發(fā)作或死亡的危險因素；

·

癥狀感知能力差；·氣道呈現(xiàn)嚴(yán)重高反應(yīng)性；·

當(dāng)前暴露于季節(jié)性過敏性觸發(fā)因素。低劑量ICS-福莫特羅維持和緩解治療·低劑量ICS-LABA加按需SABA或加按需ICS-SABA,或中劑量ICS加按需SABA,或加按需ICS-SABA;·應(yīng)考慮日常維持治療的依從性。初始的哮喘表現(xiàn)為重度哮喘未控制或伴有急性發(fā)作中劑量ICS-福莫特羅維持和緩解治療；

也可在醫(yī)生的建議下短期使用OCS·

中-高劑量ICS-LABA聯(lián)合按需SABA或加按需ICS-SABA;·

應(yīng)考慮日常維持治療的依從性；·

也可能需要短期OCS;·

高劑量ICS加按需SABA是另一種選擇，但與ICS-LABA治療

相比，依從性較差。

四、制訂治療方案初始哮喘治療：成人和青少年(12歲及以上)的推薦選擇注：ICS:

吸入性糖皮質(zhì)激素；OCS:口服糖皮質(zhì)激素；SABA:短效β?受體激動劑；LABA:長效β?受體激動劑-指南共識解讀系列表5開始初始控制藥物治療之前·

記錄哮喘診斷的依據(jù)·記錄患者的癥狀控制水平和危險因素，包括肺功能·在目前可及的藥物選擇中考慮其他影響治療的因素，包括每日使用含ICS

藥物治療的依從性，尤其是緩解藥物為SABA

時

·

選擇合適的吸入裝置，并確?；颊呖梢哉_使用吸入裝置·

安排下一次隨訪開始初始控制藥物治療之后·根據(jù)病情，在初診后2~4周回訪，以后每1~3個月評估患者治療應(yīng)答·有關(guān)長期治療和其他關(guān)鍵管理問題的建議，請參見表5·

經(jīng)常檢查依從性和吸入技術(shù)·維持良好控制3個月后，可考慮降級治療-指南共識解讀系列

四、制訂治療方案初始哮喘治療：成人和青少年(12歲及以上)的推薦選擇治療級別推薦內(nèi)容第1級治療■僅限于偶有短暫的白天癥狀(少于2次/月，每次持續(xù)數(shù)小時),無夜間癥狀及急性發(fā)作風(fēng)險，F(xiàn)EV1占預(yù)計值%>80%的患者。①推薦治療方案：按需低劑量ICS-福莫特羅吸入劑(1,A);②其他治療方案：吸入低劑量ICS和按需吸入SABA;③不推薦：僅使用吸入SABA、LABA、SAMA、LAMA、口服SABA、茶堿。對于過去一年有哮喘急性發(fā)作病史或存在任何其他急性發(fā)作或死亡的危險因素的患者，均需要每日規(guī)律使用含ICS藥

物。第2級治療①推薦治療方案：首選按需使用低劑量ICS-福莫特羅，可較單用SABA明顯減少哮喘中重度急性發(fā)作(1,A),運(yùn)動性哮喘患者也可在運(yùn)動前加用。②其他治療方案：每日低劑量ICS加按需使用SABA。規(guī)律每日低劑量ICS加按需SABA是已證實(shí)的輕度哮喘治療方案?！鰧τ跓o間歇性哮喘癥狀的單純季節(jié)性過敏性哮喘患者(如對花粉過敏者),可在癥狀出現(xiàn)時立即開始ICS規(guī)律治療或

按需使用低劑量ICS-福莫特羅，并在花粉季結(jié)束后持續(xù)治療4周。四、制訂治療方案-指南共識解讀系列治療級別推薦內(nèi)容第3級治療①推薦治療方案：低劑量ICS-福莫特羅復(fù)合制劑作為維持和緩解治療(MART),與固定劑量ICS-LABA作為維持治療或較高劑量ICS(均SABA按需使用)相比，低劑量ICS-福莫特羅MART減少了重度急性發(fā)作，并在相對較低的ICS劑

量下有相似的哮喘控制水平。②其他治療方案：低劑量ICS-LABA維持治療加按需使用SABA或加按需使用ICS-SABA。其他還包括增加ICS至中劑量，但療效不如聯(lián)合LABA,或低劑量ICS聯(lián)合使用LTRA或緩釋茶堿。第4級治療①推薦治療方案：首選中劑量ICS-福莫特羅MART。對于成人和青少年患者，與相同劑量的ICS-LABA維持治療或更高劑量的ICS相比，ICS-福莫特羅MART在減少急性發(fā)作方面更有效。②其他治療方案：中高劑量ICS-LABA加按需使用SABA或按需使用ICS-SABA,如果無法進(jìn)行MART或者如果患者在

目前的治療方案下哮喘穩(wěn)定、依從性良好且沒有急性發(fā)作，則可繼續(xù)用此方案。四、制訂治療方案-指南共識解讀系列治療級別推薦內(nèi)容第5級治療■吸入技術(shù)正確且對第4級治療依從性良好，仍存在持續(xù)性癥狀或急性發(fā)作的患者，需要轉(zhuǎn)診到哮喘?？苹?qū)＜议T診進(jìn)一步診治(1,D)。■根據(jù)哮喘臨床表型/內(nèi)型評估附加藥物治療的建議如下。①抗膽堿能藥物：如果使用中-高劑量ICS-LABA不能良好控制哮喘，可以為年齡≥6歲的患者處方附加LAMA的單

藥吸入裝置，或?yàn)槟挲g≥18歲的患者開具三聯(lián)復(fù)合制劑。②附加生物靶向藥物治療：加用抗lgE治療適用于≥6歲中度過敏性哮喘患者以及重度過敏性哮喘患者。③大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素：對于使用高劑量ICS-LABA但哮喘癥狀仍持續(xù)的成人患者，可在咨詢專科醫(yī)生后考

慮附加阿奇霉素(如口服250~500mg/次，每周3次，超適應(yīng)證使用)。④支氣管熱成形術(shù)：經(jīng)支氣管射頻消融氣道平滑肌可減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力，

降低氣道高反應(yīng)性，從而改善哮喘控制水平，提高患者生活質(zhì)量，并減少相關(guān)藥物的使用。⑤低劑量OCS:對于部分重度哮喘成人患者，在吸入技術(shù)良好且高依從地進(jìn)行第5級治療后、癥狀仍然控制不佳

和(或)頻繁急性發(fā)作，在排除其他誘發(fā)因素和其他附加治療(包括可獲得和可負(fù)擔(dān)的生物靶向藥物)后才應(yīng)

考慮添加低劑量OCS(≤7.5mg/d潑尼松當(dāng)量),但不良反應(yīng)較大。四、制訂治療方案-指南共識解讀系列①持續(xù)升級治療：適用于在當(dāng)前級別的治療方案不能控制的哮喘患者，且

排除上述影響哮喘控制的因素后，應(yīng)考慮高一級治療方案當(dāng)中的推薦方

案，2~3個月后進(jìn)行評估，如果2~3個月后沒有應(yīng)答，治療應(yīng)降級至之前

水平，并考慮其他附加治療或轉(zhuǎn)診；②短期升級治療：適用于部分出現(xiàn)短期癥狀加重的哮喘患者，如發(fā)生病毒

性上呼吸道感染或季節(jié)性過敏原暴露時，可選用增加維持用藥劑量1~2周

的方法；③

日常調(diào)整治療：在布地奈德-福莫特羅或丙酸倍氯米松-福莫特羅每日維持

用藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者哮喘癥狀情況按需增加使用次數(shù)，作為抗炎緩

解治療。①

藥物吸入方法不正確；②

患者依從性差；③

患者持續(xù)暴露于誘發(fā)因素(如過敏原、煙草、空氣污染、β受體阻滯劑或非甾體抗炎藥NSAID)等]

;④

存在可致呼吸道癥狀及影響生活質(zhì)量的共患疾??；⑤

哮喘診斷錯誤等。通(1常,

始)。治療后每2~4周需復(fù)診，以后每1~3個月隨訪1次，定期指導(dǎo)患者正確掌握藥物吸入技術(shù)有助于哮喘控制五、調(diào)整治療方案升級治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素哮喘的升級治療有以下3種方式1.升級治療-指南共識解讀系列2.降級治療◆當(dāng)哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復(fù)基本正常并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。①

哮喘癥狀控制且肺功能基本正常并穩(wěn)定3個月及以上，可考慮降級治療。如存在急性發(fā)作的危險因素，

一般不推薦降級治療，

確需降級也應(yīng)在嚴(yán)密的監(jiān)督和管理下進(jìn)行；②

降級治療應(yīng)選擇適當(dāng)時機(jī)，需避開患者呼吸道感染、妊娠及旅行期等；③

每3個月減少25%~50%ICS劑量通常是安全可行的；④

每一次降級治療都應(yīng)視為一次有可能失敗的嘗試，需密切觀察癥狀控制情況、

PEF

變化、危險因素等，并按期隨訪，根據(jù)癥狀

控制及急性發(fā)作的頻率進(jìn)行評估，同時告知患者一旦癥狀惡化，需恢復(fù)至原來的治療方案?！鐾扑]的藥物減量方案的選擇通常是首先減少糖皮質(zhì)激素用量(口服或吸入),再減少使用次數(shù)(由2次/d減至1次/d),

然后再

減去與糖皮質(zhì)激素合用的控制藥物，以最低劑量ICS

維持治療或ICS-福莫特羅按需治療。五、調(diào)整治療方案降級治療原則-指南共識解讀系列105哮喘急性發(fā)作期的處理-指南共識解讀系列哮喘急性發(fā)作定義■哮喘急性發(fā)作是指與患者平時狀態(tài)相比，哮喘癥

狀和肺功能出現(xiàn)急性或亞急性惡化，通常由于暴

露于外部因素(如接觸過敏原、空氣污染等各種

理化刺激物，或各種病原體引起呼吸道感染等)

和(或

)含ICS

藥物突然停藥或藥物減量時等原因?qū)е?，少見誘因包括精神及心理因素、運(yùn)動、妊

娠、藥物等，部分哮喘急性發(fā)作也可以在無明顯誘因下發(fā)生。-指南共識解讀系列序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平21■即便輕度或良好控制的哮喘患者依然可能發(fā)生重度及導(dǎo)致死亡的急性發(fā)作，需避免哮喘急性發(fā)作誘因，早期識別具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者?！龈呶Ｒ蛩匕ǎ?1)曾經(jīng)有需要插管和機(jī)械通氣的瀕死性哮喘的病史；(2)在過去1年中因哮喘急性發(fā)作而住院或急診；(3)正在使用或最近剛停用OCS;(4)目前未使用ICS;(5)過分依賴短效β2受體激動劑(SABA),特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過1支；(6)有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；(7)治療依從性差；(8)有食物過敏史；(9)合并肺炎、糖尿病、心律失常等。1D●哮喘急性發(fā)作時癥狀會在短時間內(nèi)出現(xiàn)或加重，影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)＜吧?。頻繁急性發(fā)作還可導(dǎo)致

氣道不可逆的損害，進(jìn)而發(fā)展為重度哮喘。哮喘急性發(fā)作期的處理-指南共識解讀系列臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時休息時，明顯體位可平臥喜坐位端坐呼吸端坐呼吸或平臥講話方式連續(xù)成句單句單詞不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min常>30次/min輔助呼吸肌活動或三凹征常無可有常有胸腹矛盾呼吸哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌散響亮、彌散減弱乃至無脈率(次/min)<100100~120>120變慢或不規(guī)則奇脈無，<10mmHg可有，10mmHg常有,10~25mmHg(成人)無，提示呼吸肌疲勞基線支氣管舒張劑治療后PEF占預(yù)計值%或個人最佳值%>80%60%~80%<60%或100L/min或作用時間<2h無法完成檢測PaO?(吸空氣，mmHg)正?！?0<60<60PaCO?(mmHg)<45≤45>45>45SaO?(吸空氣，%)>9591~95≤90≤90p

H

值正常正常正?；蚪档徒档汀駪?yīng)在開始治療的同時盡快評估，進(jìn)行簡要病史詢問，包括當(dāng)前急性發(fā)作的發(fā)生時間和誘因、哮喘癥狀的嚴(yán)重程度、

全身性過敏反應(yīng)癥狀、哮喘相關(guān)死亡的危險因素、所有當(dāng)前緩解及維持藥物等，并根據(jù)急性發(fā)作時的癥狀、體格檢查結(jié)果和肺功能、血氧飽和度、動脈血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果將患者分為輕度、中度、重度、危重(表6)。急性發(fā)作嚴(yán)重程度的評估注：Pa02:

動脈血氧分壓；PaCO2:

動脈血二氧化碳分壓；Sa02:動脈血氧飽和度；只要符合某一嚴(yán)重程度的指標(biāo)24項(xiàng)，即可提示為該級別的急性發(fā)作；1mmHg-0.13kPa哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-指南共識解讀系列表6序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平■輕中度哮喘急性發(fā)作的自我處理22如使用抗炎緩解治療策略(AIR)時出現(xiàn)輕中度急性發(fā)作，早期可直接增加吸入布地奈德-福莫特羅聯(lián)合制劑(160/4.5μg規(guī)

格)1~2吸，但不要超過8吸/d。1D后續(xù)處理：初始治療1~2d自我評估治療反應(yīng)不佳，如哮喘癥狀使日?；顒邮芟藁騊EF下降>20%達(dá)2d以上，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療，必要時加用OCS治療，建議給予潑尼松0.5~1.0mg

·kg-1

·d-1或等效劑量的其他OCS治療5~7d。■輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院(急診室)處理OCS治療：對SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者，推薦口服潑尼松0.5~1.0mg-kg-1-d-1或等效劑量的其他OCS5~7d。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療：是哮喘急性發(fā)作重要的治療措施，對全身糖皮質(zhì)激素有禁忌證的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等尤為適用，可以短期給予糖皮質(zhì)激素溶液霧化吸入治療，如布地奈德、丙酸氟替卡松等?？股睾涂共《舅幬镏委煟翰恢С殖Ｒ?guī)使用抗生素治療哮喘急性發(fā)作，除非存在明確的呼吸道或肺部細(xì)菌感染證據(jù)。若明確有病毒感染，應(yīng)早期抗病毒治療，但需警惕抗哮喘藥物和抗病毒藥物之間的潛在相互作用。輕中度哮喘急性發(fā)作的處理-指南共識解讀系列醫(yī)院(急診室)處理1.支氣管舒張劑的應(yīng)用：首選吸入SABA治療。2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：哮喘中重度急性發(fā)作應(yīng)優(yōu)先選擇糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療，必要時使用全身糖皮質(zhì)激素，盡可能在就診1h內(nèi)給

藥。3.氧療：對單純低氧血癥(經(jīng)皮血氧飽和度<95%)和呼吸困難的患者可給予控制性氧療，通過脈搏血氧儀監(jiān)測血氧飽和度，使用鼻導(dǎo)

管或者面罩吸入氧氣，使患者的血氧飽和度維持在95%及以上。4.其他：大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物使用指征，除非有明確的細(xì)菌感染的證據(jù)，如發(fā)熱、膿性痰及

肺炎的影像學(xué)依據(jù)等。應(yīng)盡量避免使用具有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥物。無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療治療評估和后續(xù)處理■重或危重度急性發(fā)作的哮喘患者經(jīng)過上述藥物治療，同時給予氧療后，若臨床

癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)及時給予機(jī)械通氣治療，

其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg等。對部分患者可使用經(jīng)鼻高流量氧療、經(jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，若無改善則盡早行氣管插管機(jī)械通氣?！鋈绻跏贾委煱Y狀顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計值%恢復(fù)到個人最佳值60%以上者可離院繼續(xù)

治療，PEF或FEV1占預(yù)計值%為40%~60%者應(yīng)在監(jiān)護(hù)下回到家庭或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。哮喘中重度急性發(fā)作的處理-指南共識解讀系列重度哮喘及不典型哮喘-指南共識解讀系列序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平重度哮喘的定義：連續(xù)3個月及以上規(guī)范使用中-高劑量ICS-LABA治療方案并且針對共患疾病和環(huán)境因素等進(jìn)行處理后仍未控制，或者在高劑量ICS-LABA治療方案降級時出現(xiàn)加重的哮喘。1D23重度哮喘的評估和分型：應(yīng)符合哮喘的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且與變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)、嗜酸性肉芽腫性多血管炎等鑒別。應(yīng)充分評估患

者的依從性、吸入技術(shù)、共患疾病和環(huán)境因素，還要評估患者的臨床和炎癥類型，如2型炎癥生物標(biāo)志物(外周血或誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、

Fe

NO等)。重度哮喘的治療：在原有規(guī)范化使用中

·高劑量ICS-LABA等基礎(chǔ)上，具有2型炎癥特征的重度哮喘患者可使用生物靶向藥物如抗l9E單抗、抗IL-5單

抗、抗IL-5受體α(IL-5Ra)單抗、抗IL-4受體α(IL-4Ra)單抗、抗胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素(TSLP)單抗。24對2型炎癥生物靶向藥物治療反應(yīng)良好的重度哮喘患者，可以優(yōu)先考慮減少和停止維持OCS治療，酌情減少ICS-LABA維持劑量，但不應(yīng)停止ICS-LABA的維持治療，其他治療方案還包括低劑量阿奇霉素及支氣管熱成形術(shù)等，建議進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合

評估重度哮喘的診治如患者對于生物靶向藥物治療反應(yīng)不佳或者患者無2型炎癥特征，則需在停止原有生物靶向藥物的基礎(chǔ)

上進(jìn)一步評估以及明確是否診斷錯誤或者存在共病未控制，再次評估吸入依從性、吸入技術(shù)以及過敏原和危險因素是否控

制。1A25對于規(guī)范治療后哮喘癥狀仍然不能控制的第5級治療的成人哮喘患者，可有條件地嘗試聯(lián)合口服低劑量阿奇霉素治療，如口服阿奇霉素250~500mg/次，每周3次，治療26~48周，可以減少哮喘急性發(fā)作。2A26支氣管熱成形術(shù)治療適用于盡管采用優(yōu)化哮喘治療方案并轉(zhuǎn)診至重度哮喘?？浦行?、但哮喘仍無法控制的成年患者，或無法獲得或無指征進(jìn)行生物靶向藥物治療的成年患者。2A重度哮喘-指南共識解讀系列序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平27其治療原則與典型哮喘相同，大多數(shù)患者ICS或ICS-LABA治療有效，推薦ICS-LABA作為首選藥物，治療時間在8周以上。1B28CVA存在不同分子內(nèi)型與治療反應(yīng)，對于治療反應(yīng)不佳且氣道炎癥嚴(yán)重的CVA,可以考慮升級治療，如加用白三烯受體拮抗劑治療，或短期使用OCS(潑尼松10~20mg/d或等效劑量的其他OCS,3~5d)。2D●CVA以慢性咳嗽為唯

一

或主要表現(xiàn)，也是慢性咳嗽的常見病因，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性是其重要診斷依據(jù)，但需結(jié)

合抗哮喘治療有效才能確診。CTVA是指胸悶為唯一或主要癥狀，同時具備可變氣流受限客觀檢查依據(jù)，除外其他疾病所引起的胸悶，抗哮喘治療有效，其治療原則同典型哮喘。CVA-指南共識解讀系列■隱匿性哮喘指無反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長期存在氣道高反應(yīng)性者；此時患者氣道已存在慢性炎癥改變，

FeNO

也可高于參考值范圍。-指南共識解讀系列■CTVA是指胸悶作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣促等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶，抗哮喘治療有效。CTVA

的治療原則同典型哮喘。

CTVA

和隱匿性哮喘隱匿性哮喘CTVA特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問題-指南共識解讀系列真菌致敏性哮喘(AAFS)

■常見導(dǎo)致哮喘的致敏真菌包括曲霉屬、白色念珠菌、枝孢菌屬、交鏈孢屬等。真菌又可分為耐熱型(如曲霉菌、青霉菌、念珠菌等)和非耐熱型(如鏈格孢菌、枝孢菌等)?！鯝BPA

與AAFS

關(guān)系密切?！稣婢旅粜灾囟认虯BPA

可能是真菌致敏不同階段的表現(xiàn)，并非所有曲霉菌致敏的哮喘患者都符合ABPA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。真菌致敏性重度哮喘可能是ABPA發(fā)展的前期?！鲈谥委煼矫?，首先需脫離真菌致敏環(huán)境，并給予規(guī)范的抗哮喘治療。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平29OCS為真菌致敏性哮喘目前的一線治療藥物。伊曲康唑或其他唑類如伏立康唑、泊沙康唑等抗真菌藥物可通過減少真菌定

植及負(fù)荷減輕氣道炎癥反應(yīng)，并減少全身糖皮質(zhì)激素的用量，可用于病情加重或需要長期使用OCS的患者。1D30生物靶向藥物包括抗lgE單抗、抗IL-5單抗、抗IL-5Ra單抗、抗IL-4Ra單抗等，可減少真菌致敏性哮喘急性發(fā)作、改善癥狀

及肺功能、提高生活質(zhì)量，但尚需大樣本試驗(yàn)以進(jìn)一步確定其有效性和安全性。1B-指南共識解讀系列1.術(shù)前準(zhǔn)備◆對于擇期手術(shù)，哮喘評估應(yīng)至少在術(shù)前1周進(jìn)行?！魧τ诩痹\手術(shù)，則應(yīng)充分權(quán)衡患者可能存在的氣道風(fēng)險與手術(shù)必要性。2.術(shù)中管理◆神經(jīng)肌肉阻滯劑是最常見誘發(fā)過敏反應(yīng)的藥物，如阿曲庫銨、米庫溴銨等，均可誘導(dǎo)組胺釋放效應(yīng)；而羅庫溴銨和琥珀酰膽堿不易誘導(dǎo)該效應(yīng)，適用

于哮喘患者快速氣管插管。3.術(shù)后管理◆術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練、控制胃食管反流等有助于減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險?！魺o創(chuàng)正壓通氣可能使氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者獲益。●圍手術(shù)期是指從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，約在術(shù)前5~7d至術(shù)后7~12d?！?/p>

圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo)：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險，降低麻醉、手術(shù)操作導(dǎo)致氣道不良事件的風(fēng)險。

圍手術(shù)期哮喘管理-指南共識解讀系列●應(yīng)用某些藥物而引起的哮喘急性發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)性哮喘。常見的藥物包括NSAID,

其他藥物還有降壓藥、β

受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某些生物制劑?！裣颊呷鐚σ园⑺酒チ譃榇淼腘SAID

不耐受，可在服用藥物數(shù)分鐘或數(shù)小時后誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，稱為AIA。

妊娠期尤其妊娠后期使用治療劑量的阿司匹林可增加出生后兒童期哮喘的發(fā)生風(fēng)險。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平31預(yù)防阿司匹林性哮喘(AIA)最有效的方法是避免再次應(yīng)用阿司匹林，對于需大劑量ICS來控制哮喘癥狀，或常規(guī)治療難以

改善鼻部炎癥和息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的AIA患者，可考慮進(jìn)行脫敏治療。2B-指南共識解讀系列AIA1.ICS

如布地奈德為B級，而其他藥物如氟替卡松、倍氯米松、糠酸莫米松、

環(huán)索奈德則為C

級。2.全身糖皮質(zhì)激素均為C級藥物，但潑尼松龍和甲潑尼龍不易通過胎盤，而

可的松、氫化可的松、潑尼松、曲安奈德則易于通過胎盤。需要警惕糖皮

質(zhì)激素有輕度增加胎兒唇腭裂的風(fēng)險。3.

吸入支氣管舒張劑中的沙丁胺醇、福莫特羅和沙美特羅被評為C級。4.

LTRA,

如孟魯司特和扎魯司特，均顯示未增加不良妊娠結(jié)局，評定為B

級。5.

生物靶向藥物如目前全球上市的抗IL-5單克隆抗體、抗IL-5Rα單克隆抗體、

抗IL-4Rα單克隆抗體、抗TSLP單克隆抗體在動物研究中顯示無不良妊娠

結(jié)局，但缺乏真實(shí)世界數(shù)據(jù)?？筶gE單克隆抗體在真實(shí)世界研究中未見增

加不良妊娠結(jié)局。6.

口服抗組胺藥中B級藥物包括撲爾敏、苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定、

盧帕他定、左西替利嗪。地氯雷他定和非索非那定評為C級。■妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動或

急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來的不良影響?！?/p>

管理包括：①加強(qiáng)妊娠期哮喘患者教育：戒煙、控制妊娠期體重增長速

度及幅度、提高用藥依從性、正確使用藥物方法；②

評估和監(jiān)測哮喘病情：監(jiān)測PEF

變異率；③控制哮喘加重因素，避免接觸誘發(fā)因素，戒煙、避免接觸

過敏原、預(yù)防呼吸道感染等；④以

FeNO

指導(dǎo)用藥的妊娠期哮喘管理方式，可預(yù)防后代學(xué)

齡前期哮喘的發(fā)生。●

妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同。推薦使用吸入的藥物，可減少藥物的全身作用及對胎兒的影響。

妊娠期哮

喘治療藥物的安全性評估還需要考慮其對胎兒或新生兒的潛在不