醫(yī)院感染管理消毒隔離制度

醫(yī)院感染管理消毒隔離制度?一、總則1.目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各部門及全體工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、后勤保障部門等。

二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會-成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負責(zé)人和臨床科室主任為成員。-負責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計劃、制度和流程，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，定期召開會議，對醫(yī)院感染管理工作進行決策和指導(dǎo)。2.醫(yī)院感染管理部門-設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。-負責(zé)對醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和培訓(xùn)，開展醫(yī)院感染監(jiān)測、調(diào)查和分析，及時發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件，協(xié)調(diào)各部門落實醫(yī)院感染管理措施。3.科室醫(yī)院感染管理小組-各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。-負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實施，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計劃和措施，組織本科室人員進行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，監(jiān)督本科室消毒隔離、無菌操作等制度的執(zhí)行情況，及時報告本科室醫(yī)院感染病例和隱患。

三、消毒隔離基本原則1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則-認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。-強調(diào)雙向防護，既要防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。2.基于傳播途徑的隔離預(yù)防原則-根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播等。-空氣傳播隔離標(biāo)識為黃色，飛沫傳播隔離標(biāo)識為粉色，接觸傳播隔離標(biāo)識為藍色。3.無菌技術(shù)原則-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，確保醫(yī)療用品、醫(yī)療器械、環(huán)境等的無菌狀態(tài)。-進行無菌操作時，必須戴無菌手套、口罩、帽子，必要時穿無菌手術(shù)衣，保持操作區(qū)域的清潔和干燥。4.消毒滅菌原則-根據(jù)物品的性能特點，選擇合適的消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果。-進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

四、消毒隔離措施1.病房消毒隔離-環(huán)境清潔與消毒-保持病房環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)良好，每日定時開窗通風(fēng)至少2次，每次30分鐘以上。-地面濕式清掃，每日至少2次，有污染時隨時清潔消毒。-物體表面每日用清潔的濕抹布擦拭，一桌一巾，有污染時及時消毒。-定期對病房進行全面清潔消毒，包括床單元、門窗、墻壁、天花板等，每月至少1次。-患者安置與隔離-根據(jù)患者的病情和感染狀況，合理安排病房，將感染患者與非感染患者分開安置，同類感染患者相對集中安置。-對感染患者實施相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等，并在病房門口懸掛隔離標(biāo)識。-患者個人衛(wèi)生與防護-指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣、勤剪指甲。-對有傳染性分泌物、排泄物的患者，應(yīng)進行適當(dāng)?shù)姆雷o，如戴口罩、手套等，防止分泌物、排泄物污染環(huán)境。-醫(yī)療廢物管理-按照醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，對患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進行分類收集，分別置于不同顏色的垃圾袋或利器盒中。-醫(yī)療廢物應(yīng)及時密封，由專人負責(zé)運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，按照規(guī)定進行集中處置，嚴(yán)禁自行處理。2.手術(shù)室消毒隔離-手術(shù)區(qū)域準(zhǔn)備-手術(shù)間應(yīng)提前30分鐘開啟空氣凈化系統(tǒng)，保持手術(shù)間清潔、干燥、溫度在22-25℃，濕度在40%-60%。-手術(shù)臺、器械臺等表面用無菌巾覆蓋，手術(shù)區(qū)域皮膚按要求進行消毒鋪巾。-手術(shù)人員管理-手術(shù)人員進入手術(shù)室必須更換手術(shù)室專用工作服、帽子、口罩、拖鞋，洗手、消毒、戴無菌手套。-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，手術(shù)過程中避免交叉感染。-手術(shù)器械及物品消毒滅菌-手術(shù)器械、敷料等物品必須經(jīng)過嚴(yán)格的清洗、消毒、滅菌處理，確保無菌狀態(tài)。-采用壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等可靠的滅菌方法，定期對滅菌效果進行監(jiān)測，合格后方可使用。-手術(shù)室空氣及物體表面消毒-手術(shù)結(jié)束后，及時對手術(shù)間進行清潔消毒，地面、物體表面用含氯消毒劑擦拭，空氣采用紫外線照射或空氣消毒機消毒。-每周對手術(shù)室進行一次徹底的清潔消毒，包括天花板、墻壁、門窗等。3.重癥監(jiān)護病房（ICU）消毒隔離-環(huán)境管理-保持ICU環(huán)境清潔、安靜、整齊，每日進行空氣消毒，可采用空氣消毒機或紫外線照射，每2周進行一次全面的空氣培養(yǎng)，細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤4CFU/（15分鐘·直徑9cm平皿）。-地面、物體表面每日用含氯消毒劑擦拭，有血跡、分泌物等污染時及時消毒。-患者管理-嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人數(shù)和時間，探視者應(yīng)穿探視服、戴口罩、帽子、鞋套，洗手或消毒手后進入病房。-對留置各種導(dǎo)管、氣管插管等的患者，加強局部護理，定期更換敷料，防止感染。-醫(yī)療設(shè)備管理-各種醫(yī)療設(shè)備應(yīng)定期清潔、消毒，尤其是頻繁接觸患者的設(shè)備，如監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵等，每天用含氯消毒劑擦拭表面。-呼吸機管路、濕化瓶等應(yīng)每周更換1-2次，有明顯污染時及時更換。-無菌物品管理-無菌物品應(yīng)專柜存放，保持清潔、干燥，注明有效期，按失效期先后順序擺放。-使用無菌物品時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止污染。4.供應(yīng)室消毒隔離-布局與設(shè)施要求-供應(yīng)室應(yīng)分為去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)之間應(yīng)嚴(yán)格分開，并有實際屏障。-配備必要的清洗、消毒、滅菌設(shè)備，如清洗消毒器、壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等，并定期維護保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運行。-去污區(qū)管理-回收的污染器械、物品應(yīng)分類放置在密閉容器中，及時進行清洗消毒。-清洗消毒應(yīng)遵循先去污后消毒的原則，采用機械清洗與手工清洗相結(jié)合的方法，確保清洗質(zhì)量。-檢查包裝及滅菌區(qū)管理-對清洗后的器械進行檢查、包裝，確保器械完好無損，包裝材料符合要求。-根據(jù)器械的性質(zhì)選擇合適的滅菌方法，如壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等，嚴(yán)格按照滅菌操作規(guī)程進行操作。-滅菌過程中應(yīng)進行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，確保滅菌效果合格。-無菌物品存放區(qū)管理-無菌物品應(yīng)存放于無菌物品存放架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距天花板≥50cm。-定期對無菌物品進行檢查，如發(fā)現(xiàn)過期、受潮、污染等情況，應(yīng)及時重新滅菌處理。5.口腔科消毒隔離-診療環(huán)境清潔消毒-每日對診療區(qū)域進行清潔消毒，包括治療臺、牙科綜合治療椅、地面、門窗等，使用含氯消毒劑擦拭。-治療室應(yīng)定期進行空氣消毒，可采用紫外線照射或空氣消毒機消毒。-口腔器械消毒滅菌-口腔器械應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱的器械可采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒或環(huán)氧乙烷滅菌。-器械清洗應(yīng)遵循去污染、清洗、消毒或滅菌的程序，確保器械清潔、無菌。-醫(yī)務(wù)人員防護-醫(yī)務(wù)人員在診療操作時應(yīng)戴口罩、帽子、手套，必要時戴防護眼鏡、穿防護服，防止患者的血液、唾液等污染。-操作結(jié)束后，及時更換手套，洗手或進行手消毒。6.內(nèi)鏡室消毒隔離-內(nèi)鏡清洗消毒-內(nèi)鏡使用后應(yīng)立即清洗，采用多酶洗液浸泡，徹底清除表面的黏液、血液等污染物。-清洗后的內(nèi)鏡應(yīng)進行消毒，根據(jù)內(nèi)鏡的類型選擇合適的消毒方法，如戊二醛浸泡消毒、過氧乙酸浸泡消毒、環(huán)氧乙烷滅菌等。-消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)進行終末漂洗，去除殘留的消毒劑，然后干燥保存。-內(nèi)鏡儲存-消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)儲存于專用的內(nèi)鏡儲存柜中，儲存柜應(yīng)保持清潔、干燥，定期進行清潔消毒。-內(nèi)鏡的附件如活檢鉗、圈套器等應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌后單獨存放。-診療環(huán)境管理-每日對診療室進行清潔消毒，地面、物體表面用含氯消毒劑擦拭，空氣采用紫外線照射或空氣消毒機消毒。-定期對內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備進行維護保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運行。7.檢驗科消毒隔離-實驗室環(huán)境清潔消毒-每日對實驗室進行清潔，包括實驗臺、儀器設(shè)備、地面等，使用含氯消毒劑擦拭。-定期對實驗室進行全面清潔消毒，包括天花板、墻壁、門窗等，每月至少1次。-檢驗標(biāo)本管理-檢驗標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)及時送檢，防止標(biāo)本污染環(huán)境。-對具有傳染性的標(biāo)本，應(yīng)進行特殊處理，如加罩、密封等，防止標(biāo)本泄漏。-檢驗儀器設(shè)備消毒-對接觸標(biāo)本的儀器設(shè)備，如離心機、顯微鏡等，使用后應(yīng)及時清潔消毒，可采用含氯消毒劑擦拭表面。-定期對儀器設(shè)備進行維護保養(yǎng)，防止交叉感染。-醫(yī)療廢物管理-按照醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，對檢驗過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進行分類收集，分別置于不同顏色的垃圾袋或利器盒中。-醫(yī)療廢物應(yīng)及時密封，由專人負責(zé)運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，按照規(guī)定進行集中處置，嚴(yán)禁自行處理。8.輸血科消毒隔離-采血環(huán)境管理-采血室應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生，每日進行空氣消毒，可采用紫外線照射或空氣消毒機消毒。-采血臺面、椅子等表面用含氯消毒劑擦拭，定期更換一次性墊巾。-血液標(biāo)本管理-采集的血液標(biāo)本應(yīng)妥善保存，防止污染和混淆。-對血袋、輸血器材等應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行消毒處理，確保輸血安全。-輸血科設(shè)備消毒-輸血科的設(shè)備如儲血冰箱、離心機、熱合機等應(yīng)定期清潔消毒，使用后及時擦拭，定期進行維護保養(yǎng)。-儲血冰箱每周應(yīng)進行一次徹底清潔消毒，空氣培養(yǎng)細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤8CFU/m3。-醫(yī)療廢物管理-按照醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，對輸血過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進行分類收集，分別置于不同顏色的垃圾袋或利器盒中。-醫(yī)療廢物應(yīng)及時密封，由專人負責(zé)運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，按照規(guī)定進行集中處置，嚴(yán)禁自行處理。

五、消毒滅菌效果監(jiān)測1.監(jiān)測方法-物理監(jiān)測：對壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等消毒滅菌設(shè)備，通過觀察設(shè)備運行參數(shù)（如溫度、壓力、時間等）進行物理監(jiān)測，確保設(shè)備正常運行，消毒滅菌參數(shù)符合要求。-化學(xué)監(jiān)測：采用化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶等化學(xué)指示劑，對消毒滅菌過程進行監(jiān)測，判斷消毒滅菌效果是否合格?；瘜W(xué)指示卡應(yīng)放置在消毒滅菌包中心部位，化學(xué)指示膠帶應(yīng)粘貼在消毒滅菌包的包外。-生物監(jiān)測：采用嗜熱脂肪芽孢桿菌等指示菌片，對壓力蒸汽滅菌效果進行生物監(jiān)測，監(jiān)測頻率為每周至少一次；采用枯草芽孢桿菌黑色變種等指示菌片，對環(huán)氧乙烷滅菌效果進行生物監(jiān)測，監(jiān)測頻率為每月至少一次。生物監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定要求。2.監(jiān)測結(jié)果處理-物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時分析原因并采取措施進行糾正。-生物監(jiān)測結(jié)果合格后方可使用消毒滅菌后的物品，如生物監(jiān)測結(jié)果不合格，應(yīng)查找原因，對消毒滅菌過程進行重新評估，對已使用的物品進行追溯和處理。

六、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃-醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。-培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、消毒隔離知識、無菌技術(shù)操作、職業(yè)防護等。2.培訓(xùn)實施-定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場演示、在線學(xué)習(xí)等多種形式。-對新入職人員、進修人員、實習(xí)人員等進行崗前醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。-鼓勵醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理知識，提高自身業(yè)務(wù)水平。3.培訓(xùn)效果評估-對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)效果進行評估，可采用考試、撰寫心得體會、現(xiàn)場操作考核等方式。-根據(jù)評估結(jié)果，對培訓(xùn)效果不佳的人員進行補考或再次培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能。

七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查-醫(yī)院感染管理部門定期對各科室的消毒隔離工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括病房環(huán)境清潔消毒、患者安置與隔離、醫(yī)療廢物管理、無菌技術(shù)操作、消毒滅菌效果監(jiān)測等。-對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，要求科室限期整改，并跟蹤整改情況。2.考核評價-醫(yī)院感染管理部門