腦出血圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案

腦出血圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案?（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.194）中"中風(fēng)病"的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木。次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀等即可確診。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)腦出血診治指南（2019年版）》。急性起病，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。頭顱CT檢查：是診斷腦出血的首選方法，可明確出血部位、出血量、血腫形態(tài)、是否破入腦室等情況。（二）證候診斷1.痰熱內(nèi)閉證主癥：突然神昏，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)背身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶有嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。辨證要點(diǎn)：神昏伴痰熱之象，如鼻鼾痰鳴、肢體強(qiáng)痙、身熱、苔黃膩等。2.痰濕蒙竅證主癥：神昏，半身不遂，肢體松懈癱軟，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，二便自遺，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩或沉微。辨證要點(diǎn)：神昏伴痰濕之象，如肢體松懈、目合口張、苔白膩等。3.元?dú)鈹∶撟C主癥：突然神昏，肢體癱軟，手撒肢冷，汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微或浮大無(wú)根。辨證要點(diǎn)：神昏伴元?dú)馑≈?，如肢體癱軟、手撒肢冷、汗多等。二、治療方法（一）術(shù)前治療1.辨證論治痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開(kāi)竅。方劑：羚角鉤藤湯合安宮牛黃丸加減。藥物組成：羚羊角粉（沖服）3g，鉤藤15g，桑葉12g，菊花12g，川貝母12g，鮮生地15g，竹茹15g，枳實(shí)10g，茯苓15g，石菖蒲12g，郁金12g，安宮牛黃丸1丸（化服）。方解：羚角鉤藤湯清熱涼肝，熄風(fēng)止痙；安宮牛黃丸清熱解毒，豁痰開(kāi)竅。兩方合用，共奏清熱化痰、醒神開(kāi)竅之功。加減：若痰熱壅盛，加天竺黃12g、膽南星10g以增強(qiáng)清熱化痰之力；若抽搐頻繁，加全蝎6g、蜈蚣2條以熄風(fēng)止痙。痰濕蒙竅證治法：溫陽(yáng)化痰，醒神開(kāi)竅。方劑：滌痰湯合蘇合香丸加減。藥物組成：制半夏12g，陳皮10g，茯苓15g，膽南星10g，枳實(shí)10g，石菖蒲12g，人參10g，竹茹15g，甘草6g，蘇合香丸1丸（化服）。方解：滌痰湯燥濕化痰，理氣和中；蘇合香丸芳香開(kāi)竅，行氣止痛。兩方合用，共奏溫陽(yáng)化痰、醒神開(kāi)竅之效。加減：若肢冷明顯，加熟附子10g、干姜6g以溫陽(yáng)散寒；若舌苔白膩而滑，加白芥子10g、細(xì)辛3g以增強(qiáng)化痰之力。元?dú)鈹∶撟C治法：益氣回陽(yáng)，救陰固脫。方劑：參附湯合生脈散加減。藥物組成：人參15g，制附子10g，麥冬15g，五味子10g。方解：參附湯大補(bǔ)元?dú)?，回?yáng)救逆；生脈散益氣養(yǎng)陰，斂汗固脫。兩方合用，共奏益氣回陽(yáng)、救陰固脫之功。加減：若汗出淋漓，加煅龍骨30g、煅牡蠣30g以斂汗固脫；若陰液耗傷明顯，加生地15g、玄參15g以滋陰清熱。2.中藥灌腸方劑：大黃牡丹皮湯加減。藥物組成：生大黃15g，牡丹皮12g，桃仁12g，冬瓜仁30g，芒硝10g（沖服）。功效：通腑泄熱，涼血化瘀。用法：濃煎150200ml，每日1次，保留灌腸。適應(yīng)證：適用于腦出血急性期，大便干結(jié)不通者。3.針灸治療主穴：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中。配穴：痰熱內(nèi)閉證加豐隆、合谷；痰濕蒙竅證加陰陵泉、豐隆；元?dú)鈹∶撟C加關(guān)元、氣海。操作：水溝向上斜刺，用雀啄手法，以眼球濕潤(rùn)為度；內(nèi)關(guān)直刺，用提插捻轉(zhuǎn)瀉法；三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成45°角斜刺，用補(bǔ)法；極泉在腋窩頂點(diǎn)，腋動(dòng)脈搏動(dòng)處，避開(kāi)動(dòng)脈，直刺進(jìn)針11.5寸，用提插瀉法；尺澤在肘橫紋中，肱二頭肌腱橈側(cè)凹陷處，直刺0.81.2寸，用提插瀉法；委中在腘橫紋中點(diǎn)，當(dāng)股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間，直刺11.5寸，用提插瀉法。配穴根據(jù)證型選用，用補(bǔ)瀉手法。每日1次，每次留針30分鐘。（二）術(shù)后治療1.辨證論治氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。方劑：生脈散合八珍湯加減。藥物組成：人參10g，麥冬15g，五味子10g，熟地15g，當(dāng)歸12g，白芍12g，川芎10g，白術(shù)12g，茯苓15g，炙甘草6g。方解：生脈散益氣養(yǎng)陰；八珍湯氣血雙補(bǔ)。兩方合用，共奏益氣養(yǎng)陰之功。加減：若自汗明顯，加黃芪30g、浮小麥30g以固表止汗；若心悸失眠，加酸棗仁15g、遠(yuǎn)志10g以養(yǎng)心安神。痰瘀阻絡(luò)證治法：化痰祛瘀，通絡(luò)開(kāi)竅。方劑：化痰通絡(luò)湯加減。藥物組成：法半夏12g，白術(shù)12g，天麻10g，膽南星10g，天竺黃12g，丹參15g，香附10g，酒大黃6g。方解：化痰通絡(luò)湯化痰祛瘀，平肝熄風(fēng)。方中以半夏、白術(shù)燥濕化痰；天麻平肝熄風(fēng)；膽南星、天竺黃清熱化痰；丹參活血化瘀；香附理氣通絡(luò)；酒大黃通腑瀉熱，使瘀熱從大便而出。加減：若肢體麻木明顯，加雞血藤30g、桑枝15g以通絡(luò)止痛；若言語(yǔ)謇澀，加石菖蒲12g、郁金12g以開(kāi)竅醒神。氣虛血瘀證治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。方劑：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。藥物組成：黃芪30g，當(dāng)歸尾12g，赤芍12g，地龍10g，川芎10g，紅花10g，桃仁10g。方解：補(bǔ)陽(yáng)還五湯重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、紅花、桃仁活血化瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)。加減：若腰膝酸軟，加桑寄生15g、杜仲12g以補(bǔ)腎強(qiáng)腰；若夜尿頻多，加益智仁12g、桑螵蛸12g以補(bǔ)腎縮尿。2.康復(fù)治療針灸治療主穴：百會(huì)、風(fēng)池、肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、解溪、太沖。操作：根據(jù)病情虛實(shí)，采用補(bǔ)瀉手法。每日1次，每次留針30分鐘，10次為1個(gè)療程。功效：疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。推拿按摩以揉、滾、按、拿、推等手法，對(duì)患者的頭面部、頸部、肩部、上肢、下肢等部位進(jìn)行按摩，每次3060分鐘，每周35次。作用：改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。中藥熏蒸選用活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)的中藥，如乳香、沒(méi)藥、木瓜、防風(fēng)、細(xì)辛等，制成藥包，放入熏蒸器中加熱，對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行熏蒸，溫度以患者能耐受為宜，每次3040分鐘，每周23次。功效：溫通經(jīng)絡(luò)，散寒止痛，促進(jìn)肢體氣血運(yùn)行?？祻?fù)訓(xùn)練制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括肢體功能訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練等。肢體功能訓(xùn)練：從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等。平衡訓(xùn)練：如站立平衡訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練等，提高患者的平衡能力。協(xié)調(diào)訓(xùn)練：進(jìn)行手眼協(xié)調(diào)、上下肢協(xié)調(diào)等訓(xùn)練，改善患者的協(xié)調(diào)功能。言語(yǔ)訓(xùn)練：針對(duì)言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)的患者，進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練、口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練等。三、護(hù)理1.病情觀察密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。觀察患者的頭痛、嘔吐等癥狀，如有加重，及時(shí)處理。2.呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。對(duì)于昏迷患者，可采取頭偏向一側(cè)、抬高床頭等措施，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。3.飲食護(hù)理術(shù)后早期禁食，待胃腸功能恢復(fù)后，給予清淡、易消化的流食或半流食，逐漸過(guò)渡到普食。鼓勵(lì)患者多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便。4.情志護(hù)理關(guān)心患者，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，緩解患者的焦慮、恐懼等情緒。鼓勵(lì)患者積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.基礎(chǔ)護(hù)理做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，防止壓瘡發(fā)生。保持床鋪清潔、干燥、平整，做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有所改善，證候積分減少≥30%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少不足30%。2.神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分參照全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定?；救汗δ苋睋p評(píng)分減少91%100%，病殘程度0級(jí)。顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%90%，病殘程度13級(jí)。進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%45%。無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少或增加不足18%。惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上。3.日常生活能力（ADL）評(píng)分采用Barthel指數(shù)評(píng)定。滿分100分，≥60分為良，生活基本自理；4160分為中，生活需要幫助；≤40分為差，生活依賴(lài)明顯。（二）評(píng)價(jià)方法1.中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)：在治療前、治療后1周、2周、4周分別進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)定，計(jì)算證候積分減少率，評(píng)價(jià)中醫(yī)證候療效。2.神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分：在治療前、治療后4周進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況。3.日常生活能力評(píng)分：在治療前、治療后4周進(jìn)行日常生活能力評(píng)分，評(píng)價(jià)患者的生活自理能力。五、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，做好