醫(yī)院-18項醫(yī)療核心制度

醫(yī)院-18項醫(yī)療核心制度?1.定義首診負(fù)責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.適用范圍適用于醫(yī)院各臨床科室及急診科等所有接診患者的科室和醫(yī)師。3.工作要求-首診醫(yī)師接診患者時-應(yīng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和初步診斷，認(rèn)真書寫門診病歷。-對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者，應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。-若病情需要住院治療-首診醫(yī)師應(yīng)及時開具住院證并協(xié)助患者辦理住院手續(xù)。-患者住院后，首診醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師詳細(xì)介紹病情，做好交接工作。-遇有急危重癥患者-首診醫(yī)師應(yīng)立即實施必要的搶救措施，在搶救過程中，如不涉及本專業(yè)范圍，應(yīng)首先呼叫相關(guān)科室會診，不得推諉患者。-待病情穩(wěn)定后，如確需轉(zhuǎn)科治療，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)與接收科室醫(yī)師做好病情交接，包括患者病情、診療措施、病歷資料等。4.考核與監(jiān)督-醫(yī)院定期對各科室首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，包括門診和住院病歷的書寫、會診記錄、急危重癥患者的搶救與交接等。-對違反首診負(fù)責(zé)制度的醫(yī)師，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處理；造成嚴(yán)重后果的，依法依規(guī)追究責(zé)任。##二、三級醫(yī)師查房制度1.定義三級醫(yī)師查房制度是指患者住院期間，由具有高級、中級和初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師（分別為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）按照規(guī)定的時間和要求對患者進(jìn)行查房的制度。2.適用范圍適用于醫(yī)院所有住院患者。3.工作要求-住院醫(yī)師查房-每日至少查房2次，重點巡視急危重、疑難、新入院、手術(shù)后患者，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，書寫病程記錄，及時向上級醫(yī)師匯報患者病情變化。-對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，包括詢問病史、體格檢查、查看輔助檢查結(jié)果等，提出診斷和治療意見，對新入院患者應(yīng)在24小時內(nèi)完成首次病程記錄。-主治醫(yī)師查房-每日查房1次，對病情復(fù)雜、疑難患者應(yīng)隨時查房。-檢查住院醫(yī)師的診療工作，審查住院醫(yī)師書寫的病歷和病程記錄，對診斷、治療提出意見，解決住院醫(yī)師提出的問題。-對新入院患者的診斷、鑒別診斷及治療方案進(jìn)行分析，指導(dǎo)下級醫(yī)師完善診療計劃，組織科內(nèi)病例討論。-主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房-每周查房1-2次，對疑難、危重患者應(yīng)及時查房。-解決疑難病例及關(guān)鍵的診療問題，審查對新入院、重危、疑難患者的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療方案，抽查病歷并提出指導(dǎo)意見。-組織并主持科內(nèi)病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論等，對下級醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。4.考核與監(jiān)督-醫(yī)院通過檢查病歷、查看查房記錄、訪談患者等方式對三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況進(jìn)行考核。-對未按規(guī)定執(zhí)行查房制度的醫(yī)師，給予相應(yīng)的績效扣分、警告等處理，情節(jié)嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的，給予進(jìn)一步的紀(jì)律處分。##三、疑難病例討論制度1.定義疑難病例討論制度是指為盡早明確診斷或完善治療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，組織有關(guān)人員進(jìn)行討論的制度。2.適用范圍適用于診斷不明、治療效果不佳、病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科的疑難病例。3.工作要求-病例選擇-科室應(yīng)及時識別疑難病例，由主管醫(yī)師提出，經(jīng)上級醫(yī)師審核后確定。-疑難病例應(yīng)包括診斷困難、治療棘手、病情變化特殊等情況，如罕見病、少見癥狀體征的疾病、多系統(tǒng)復(fù)雜疾病等。-討論組織-主持人應(yīng)提前確定討論時間、地點，并通知參加人員，包括主管醫(yī)師、上級醫(yī)師、相關(guān)科室醫(yī)師、護士長等。-主管醫(yī)師應(yīng)在討論前準(zhǔn)備好詳細(xì)的病歷資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診療經(jīng)過等。-討論內(nèi)容-主持人引導(dǎo)討論，各參會人員應(yīng)充分發(fā)表意見，對病例的診斷、鑒別診斷、治療方案等進(jìn)行深入分析。-討論應(yīng)記錄在專用的疑難病例討論記錄本上，包括討論時間、主持人、參加人員、病例資料、討論意見及結(jié)論等。-根據(jù)討論結(jié)果，制定進(jìn)一步的診療計劃，并由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)落實。4.考核與監(jiān)督-醫(yī)院定期檢查科室疑難病例討論記錄，對討論不規(guī)范、未按要求落實診療計劃的情況進(jìn)行督促整改。-將疑難病例討論制度執(zhí)行情況納入科室和醫(yī)師績效考核體系，對積極開展討論并有效解決疑難問題的科室和個人給予獎勵，對執(zhí)行不力的進(jìn)行處罰。##四、會診制度1.定義會診制度是指因病情需要，組織本科室以外相關(guān)專業(yè)專家對患者進(jìn)行診斷、治療、護理等方面討論的制度。2.適用范圍適用于病情疑難復(fù)雜、涉及多學(xué)科專業(yè)問題、需要其他科室協(xié)助診療的患者。3.工作要求-會診申請-主管醫(yī)師認(rèn)為需要會診時，應(yīng)填寫會診申請單，注明患者基本情況、簡要病史、目前診斷、會診目的等。-緊急會診應(yīng)在申請單上注明"急"字，電話通知會診科室。-會診安排-會診科室接到會診申請后，應(yīng)及時安排會診醫(yī)師，普通會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。-會診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，進(jìn)行必要的檢查，提出會診意見，書寫會診記錄。-多學(xué)科會診（MDT）-對于復(fù)雜疑難疾病，可組織多學(xué)科會診，由相關(guān)科室專家共同參與討論。-MDT應(yīng)明確牽頭科室和負(fù)責(zé)人，提前收集患者資料，確定會診時間和地點，各學(xué)科專家充分發(fā)表意見，形成綜合診療方案。4.考核與監(jiān)督-醫(yī)院對會診制度執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查，包括會診申請、安排、記錄等方面。-對會診不及時、會診意見不認(rèn)真等情況進(jìn)行通報批評，對造成不良后果的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。##五、急危重患者搶救制度1.定義急危重患者搶救制度是指對急危重患者進(jìn)行迅速、有效的急救和治療，以挽救患者生命的制度。2.適用范圍適用于醫(yī)院急診科、各臨床科室遇到的急危重患者。3.工作要求-搶救組織-遇急危重患者，應(yīng)立即啟動搶救預(yù)案，成立搶救小組，由在場最高職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)指揮。-搶救小組包括醫(yī)師、護士等相關(guān)人員，明確分工，密切配合。-搶救措施-醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場，根據(jù)患者病情立即進(jìn)行檢查、診斷，制定搶救方案，下達(dá)搶救醫(yī)囑。-護士應(yīng)立即執(zhí)行搶救醫(yī)囑，準(zhǔn)確、及時給藥、進(jìn)行各項護理操作，做好搶救記錄。-保持呼吸道通暢，必要時進(jìn)行氣管插管、心肺復(fù)蘇等急救措施。-病情觀察與記錄-密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔等變化，及時向醫(yī)師匯報。-詳細(xì)記錄搶救過程，包括時間、用藥、操作、病情變化等，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。-會診與轉(zhuǎn)診-若病情復(fù)雜，應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，必要時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。-做好轉(zhuǎn)診患者的病情交接，確保轉(zhuǎn)運安全。4.考核與監(jiān)督-醫(yī)院定期對各科室急危重患者搶救制度執(zhí)行情況進(jìn)行演練和檢查。-對搶救不及時、措施不力、記錄不規(guī)范等情況進(jìn)行整改和處罰，對在搶救工作中表現(xiàn)突出的個人給予表彰和獎勵。##六、手術(shù)分級管理制度1.定義手術(shù)分級管理制度是指為保證手術(shù)質(zhì)量與安全，對各級醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限進(jìn)行明確規(guī)定的制度。2.適用范圍適用于醫(yī)院各類手術(shù)科室及開展手術(shù)操作的醫(yī)師。3.手術(shù)分級-一級手術(shù)-手術(shù)過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)，如體表腫物切除術(shù)、簡單清創(chuàng)縫合術(shù)等。-由低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可完成。-二級手術(shù)-手術(shù)過程相對復(fù)雜、有一定技術(shù)難度的手術(shù)，如闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)等。-由高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師可完成。-三級手術(shù)-手術(shù)難度較大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險較高的手術(shù)，如胃大部切除術(shù)、甲狀腺癌根治術(shù)等。-由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師可完成，部分手術(shù)需副主任醫(yī)師指導(dǎo)。-四級手術(shù)-手術(shù)難度大、技術(shù)要求高、風(fēng)險極大的重大手術(shù)，如心臟手術(shù)、肝移植手術(shù)等。-由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師可完成。4.工作要求-醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)分級權(quán)限開展手術(shù)，不得超權(quán)限手術(shù)。-科室應(yīng)定期對醫(yī)師手術(shù)權(quán)限進(jìn)行評估和調(diào)整，確保與醫(yī)師技術(shù)水平相適應(yīng)。-手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評估，制定完善的手術(shù)方案，必要時組織術(shù)前討論。5.考核與監(jiān)督-醫(yī)院通過手術(shù)病歷檢查、手術(shù)科室上報等方式，對手術(shù)分級管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。-對違反規(guī)定超權(quán)限手術(shù)的醫(yī)師，視情節(jié)輕重給予警告、暫停手術(shù)資格、取消相應(yīng)職稱晉升資格等處理。##七、術(shù)前討論制度1.定義術(shù)前討論制度是指對擬行手術(shù)的患者，在手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等相關(guān)人員對患者病情、手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等進(jìn)行討論的制度。2.適用范圍適用于醫(yī)院所有擬行手術(shù)治療的患者。3.工作要求-討論組織-一般手術(shù)由手術(shù)科室主治醫(yī)師主持，重大、疑難手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持。-參加人員包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士、護士長等，必要時邀請相關(guān)科室專家參加。-討論內(nèi)容-主管醫(yī)師報告患者病情，包括病史、各項檢查結(jié)果、診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證等。-手術(shù)醫(yī)師介紹手術(shù)方案、手術(shù)步驟、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。-麻醉醫(yī)師介紹麻醉方式、麻醉風(fēng)險評估及應(yīng)對措施。-參會人員對手術(shù)方案、麻醉方式等進(jìn)行充分討論，提出意見和建議。-記錄討論內(nèi)容，形成術(shù)前討論記錄，包括討論時間、主持人、參加人員、病例資料、討論意見及結(jié)論等。-討論結(jié)論-根據(jù)討論結(jié)果，完善手術(shù)方案和麻醉方案，制定術(shù)中及術(shù)后的觀察與處理措施。-手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)討論意見修改手術(shù)計劃，簽字確認(rèn)后實施手術(shù)。4.考核與監(jiān)督-醫(yī)院定期檢查術(shù)前討論記錄，對討論不規(guī)范、未按討論意見實施手術(shù)等情況進(jìn)行督促整改。-將術(shù)前討論制度執(zhí)行情況納入科室和醫(yī)師績效考核，對執(zhí)行不力的進(jìn)行相應(yīng)處罰。##八、死亡病例討論制度1.定義死亡病例討論制度是指對死亡病例，在死亡后一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，對死亡原因、診療過程、經(jīng)驗教訓(xùn)等進(jìn)行分析討論的制度。2.適用范圍適用于醫(yī)院所有死亡病例。3.工作要求-討論組織-主持人應(yīng)在死亡病例出現(xiàn)后及時組織討論，確定參加人員，包括主管醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師、護士長、麻醉醫(yī)師等，必要時邀請醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等相關(guān)部門人員參加。-討論內(nèi)容-主管醫(yī)師匯報患者病史、診療經(jīng)過、搶救過程、死亡時間及地點等。-經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹各項檢查結(jié)果、治療措施及病情變化情況。-參會人員分析死亡原因，總結(jié)診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。-討論應(yīng)深入、客觀，避免相互推諉責(zé)任。-討論記錄-認(rèn)真記錄討論內(nèi)容，包括討論時間、主持人、參加人員、病例資料、討論意見及結(jié)論等。-記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，能夠反映討論的全過程和主要觀點。-整改措施-根據(jù)討論結(jié)果，制定針對性的整改措施，由科室負(fù)責(zé)落實。-對存在的共性問題，醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)部門研究，制定全院性的改進(jìn)方案。4.考核與監(jiān)督-醫(yī)院定期檢查死亡病例討論記錄，對討論不及時、不規(guī)范、整改措施落實不到位等情況進(jìn)行通報批評。-將死亡病例討論制度執(zhí)行情況納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，對執(zhí)行不力的科室和個人進(jìn)行績效扣分等處理。##九、查對制度1.定義查對制度是指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療服務(wù)過程中，對醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行核對、檢查的制度。2.適用范圍適用于醫(yī)院所有醫(yī)療活動，包括門診、住院、檢查、檢驗、手術(shù)、輸血、用藥等環(huán)節(jié)。3.工作要求-臨床科室查對-醫(yī)囑查對：每日由主班護士對所有醫(yī)囑進(jìn)行查對，護士長每周至少參加1次大查對，轉(zhuǎn)抄、處理醫(yī)囑后應(yīng)進(jìn)行核對。-服藥、注射、輸液查對：嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對"，即操作前、操作中、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。-手術(shù)患者查對：手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后均需進(jìn)行查對，包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等。-檢查科室查對-檢查申請單查對：檢查醫(yī)師接到申請單后，應(yīng)核對患者姓名、性別、年齡、科室、床號、檢查項目等。-檢查過程查對：檢查時應(yīng)核對患者身份，確認(rèn)檢查部位、方法正確，檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。-檢查報告查對：報告發(fā)出前，應(yīng)核對檢查報告內(nèi)容與檢查結(jié)果一致，審核簽字后方可發(fā)出。-輸血查對-輸血申請查對：申請輸血時，應(yīng)核對患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷、輸血指征、申請血量等。-血樣采集查對：采集血樣時，應(yīng)核對患者身份，確保血樣與申請單信息一致，雙人核對無誤后簽字。-輸血查對：輸血前，由兩名醫(yī)護人員共同核對患者姓名、性別、年齡、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量等，核對無誤后方可輸血。-藥房查對-處方查對：調(diào)劑人員收方后，應(yīng)認(rèn)真核對處方內(nèi)容，包括患者姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等。-發(fā)藥查對：發(fā)藥時，應(yīng)核對患者姓名，向患者或其家屬詳細(xì)交代藥品名稱、用法、用量、注意事項等。4.考核與監(jiān)督-醫(yī)院通過定期檢查、不定期抽查、病歷評審等方式對查對制度執(zhí)行情況進(jìn)行考核。-對違反查對制度的人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處理，造成嚴(yán)重后果的，依法依規(guī)追究責(zé)任。##十、病歷書寫與管理制度1.定義病歷書寫與管理制度是指規(guī)范病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印等行為，保證病歷資料客觀、真實、完整、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范的制度。2.適用范圍適用于醫(yī)院所有病歷，包括門診病歷、住院病歷、急診病歷等。3.工作要求-病歷書寫-醫(yī)師應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定書寫病歷，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范地記錄患者病情變化、診療過