印發(fā)建立佛山市居民基本醫(yī)療保險制度指導意見的通知

印發(fā)建立佛山市居民基本醫(yī)療保險制度指導意見的通知?為進一步完善我市社會保障體系，提高居民醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家和省關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，結合我市實際情況，特制定本指導意見，以建立更加公平、更可持續(xù)、更加有效的居民基本醫(yī)療保險制度。二、指導思想以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，遵循保障基本、公平普惠、穩(wěn)健持續(xù)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的原則，深化醫(yī)療保障制度改革，著力解決居民醫(yī)療保障領域發(fā)展不平衡不充分的問題，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。三、基本原則1.保障基本確保居民獲得基本醫(yī)療保障，保障范圍覆蓋全體居民，重點保障城鄉(xiāng)居民的住院和門診大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。2.公平普惠公平對待每一位參保居民，不論年齡、性別、職業(yè)、戶籍等，均享有同等的參保權利和待遇水平，促進社會公平正義。3.穩(wěn)健持續(xù)合理確定籌資水平和保障待遇，確?；鹗罩胶?，實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。加強基金管理和監(jiān)督，提高基金使用效率，防范基金風險。4.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)加強部門間的協(xié)同配合，做好醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品供應保障體制、醫(yī)療救助制度等相關政策的銜接，形成政策合力，提高整體保障效能。四、目標任務到[具體年份]，全面建立覆蓋城鄉(xiāng)、制度統(tǒng)一、保障適度、運行規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展的居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)居民醫(yī)療保障更加公平、更有效率、更可持續(xù)，與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，不斷提升居民醫(yī)療保障的獲得感和滿意度。五、覆蓋范圍本市行政區(qū)域內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生以及其他城鄉(xiāng)居民，均納入居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍。六、籌資機制1.籌資標準根據(jù)國家、省有關規(guī)定和我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療費用增長情況，合理確定居民基本醫(yī)療保險籌資標準?；I資標準由個人繳費和政府補助兩部分組成，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展適時調(diào)整。個人繳費：按照自愿參保原則，居民個人根據(jù)自身經(jīng)濟狀況，按照規(guī)定標準繳納基本醫(yī)療保險費。個人繳費標準分為不同檔次，參保居民可根據(jù)實際情況選擇相應檔次繳費。政府補助：政府按照規(guī)定對參保居民給予補助，補助標準隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和財政狀況逐步提高。政府補助資金納入財政預算，?？顚Ｓ?。2.籌資方式居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性繳納。繳費期為每年的[具體時間段]，參保居民應在規(guī)定繳費期內(nèi)足額繳納當年基本醫(yī)療保險費。逾期未繳費的，視為中斷參保，中斷參保期間不享受基本醫(yī)療保險待遇。七、保障待遇1.住院待遇起付標準：設定不同級別醫(yī)療機構的住院起付標準。參保居民在一級醫(yī)療機構住院，起付標準為[X]元；在二級醫(yī)療機構住院，起付標準為[X]元；在三級醫(yī)療機構住院，起付標準為[X]元。一個自然年度內(nèi)，多次住院的，從第二次住院起，起付標準逐次降低[X]%，但不得低于[X]元。報銷比例：參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照以下比例報銷：一級醫(yī)療機構報銷比例為[X]%，二級醫(yī)療機構報銷比例為[X]%，三級醫(yī)療機構報銷比例為[X]%。最高支付限額：一個自然年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為[X]元。2.門診待遇普通門診待遇：建立門診統(tǒng)籌制度，參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，不設起付標準，報銷比例為[X]%，一個自然年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為[X]元。門診大病待遇：對一些重大疾病和慢性病，納入門診大病保障范圍。參保居民患有門診大病病種范圍內(nèi)疾病的，在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按照住院待遇報銷政策執(zhí)行。門診大病病種范圍由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家和省有關規(guī)定，結合我市實際情況確定，并適時調(diào)整。3.生育待遇參保居民符合國家和省計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用，按照住院待遇報銷政策執(zhí)行。對符合條件的參保居民，給予一定的生育津貼，生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。4.醫(yī)療救助完善醫(yī)療救助制度，對特困人員、低保對象、低收入家庭中的重病患者等困難群體，在參保繳費、待遇享受等方面給予傾斜政策。對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后個人負擔仍然較重的困難患者，通過醫(yī)療救助給予進一步保障，減輕困難群眾醫(yī)療負擔。八、就醫(yī)管理1.定點醫(yī)療機構管理市醫(yī)療保障部門按照公平、公正、公開的原則，通過公開招標、協(xié)議管理等方式，確定本市居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，建立健全定點醫(yī)療機構考核評價機制，規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。2.就醫(yī)結算管理參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，實行即時結算。參保居民只需支付個人應負擔的醫(yī)療費用，其余費用由基本醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構直接結算。逐步實現(xiàn)全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)直接結算，方便參保居民異地就醫(yī)。3.轉診轉院管理參保居民因病情需要轉往市外醫(yī)療機構就醫(yī)的，應按照規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)。未經(jīng)轉診轉院自行到市外就醫(yī)的，報銷比例適當降低。具體轉診轉院管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。九、基金管理1.基金籌集居民基本醫(yī)療保險基金由個人繳費、政府補助以及基金利息等構成。基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。2.基金支付基金支出嚴格按照國家和省有關規(guī)定及本指導意見確定的保障待遇范圍和標準執(zhí)行。加強基金支出管理，嚴格審核報銷憑證，防止基金浪費和不合理支出。3.基金監(jiān)督建立健全基金監(jiān)督管理制度，加強對基金收支、管理和使用情況的監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保障部門、財政部門、審計部門等要各司其職，密切配合，共同做好基金監(jiān)督工作。建立舉報獎勵制度，鼓勵社會各界對基金違法違規(guī)行為進行舉報。加強基金運行風險監(jiān)測和預警，確?；鸢踩椒€(wěn)運行。十、服務與管理1.經(jīng)辦服務加強醫(yī)療保障經(jīng)辦機構建設，充實經(jīng)辦人員，提高經(jīng)辦服務能力。優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡化辦事手續(xù)，推行網(wǎng)上辦事、一站式服務等便民舉措，方便參保居民辦理參保登記、繳費、報銷等業(yè)務。加強經(jīng)辦人員培訓，提高業(yè)務水平和服務質(zhì)量。2.信息化建設加快醫(yī)療保障信息化建設步伐，建立全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)參保登記、繳費、就醫(yī)結算、基金管理等業(yè)務的信息化管理。推進醫(yī)保電子憑證應用，方便參保居民就醫(yī)結算。加強與相關部門的信息共享，提高信息服務水平。3.協(xié)議管理市醫(yī)療保障部門與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務和服務規(guī)范。加強對協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，定期對定點醫(yī)藥機構進行考核評價，對違反協(xié)議規(guī)定的，按照協(xié)議約定進行處理。十一、部門職責1.醫(yī)療保障部門負責居民基本醫(yī)療保險制度的組織實施和管理工作，制定相關政策和管理制度，籌集、管理和使用基金，監(jiān)督基金運行和醫(yī)療服務行為，組織開展經(jīng)辦服務和信息化建設等工作。2.財政部門負責落實政府補助資金，加強對基金財政專戶的管理，監(jiān)督基金財務制度執(zhí)行情況，會同醫(yī)療保障部門做好基金預決算編制等工作。3.衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，推進分級診療制度建設，配合醫(yī)療保障部門做好相關政策銜接工作。4.稅務部門負責按照規(guī)定征收居民基本醫(yī)療保險費，加強費款征收管理，確?；鸺皶r足額入庫。5.其他部門民政、殘聯(lián)、退役軍人事務等部門按照各自職責，做好相關困難群體的身份認定和參保資助等工作，協(xié)同推進居民基本醫(yī)療保險制度建設。十二、組織實施1.加強組織領導各級政府要充分認識建立居民基本醫(yī)療保險制度的重要性，切實加強組織領導，成立工作領導小組，明確部門職責分工，確保制度改革順利推進。建立健全工作協(xié)調(diào)機制，及時研究解決工作中出現(xiàn)的問題。2.廣泛宣傳動員各有關部門要加大宣傳力度，通過多種渠道廣泛宣傳居民基本醫(yī)療保險政策，提高居民知曉率和參保積極性。開展政策培訓，使基層工作人員熟悉政策內(nèi)容和經(jīng)辦流程，為群眾提供準確、便捷的服務。3.分步推進實施本指導意見自印發(fā)之日起施行。各地要按照本指導意見要求，結合本地實際，制定具體實施方案，穩(wěn)步推進居民基本醫(yī)療保險制度改革。在實施過程中，要及時總結