心衰病慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案

心衰病慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案?（一）疾病診斷1.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》，根據(jù)患者有基礎(chǔ)心血管疾病史，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、液體潴留（水腫、頸靜脈怒張、肝大、體重增加等）等臨床表現(xiàn)，結(jié)合BNP/NTproBNP升高、心臟超聲提示心臟結(jié)構(gòu)和功能改變等進(jìn)行診斷。左心衰竭：以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等，肺部可聞及濕啰音等。右心衰竭：以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等。全心衰竭：同時(shí)存在左、右心衰竭的表現(xiàn)。2.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·心系病分冊(cè)》。主癥：心悸、氣短、乏力、動(dòng)則加劇，呼吸困難，不能平臥，尿少，肢體水腫。次癥：面色蒼白或晦暗，唇甲青紫，脘腹脹滿，食欲不振，腰膝酸軟。舌脈：舌質(zhì)淡胖或紫暗，苔白膩或黃膩，脈沉細(xì)、結(jié)代或細(xì)數(shù)。凡具備主癥2項(xiàng)及以上，次癥2項(xiàng)及以上，結(jié)合舌脈即可診斷。（二）證候診斷1.心肺氣虛證主癥：心悸，氣短，活動(dòng)后加重，自汗。次癥：面色淡白，神疲乏力，咳嗽，咯痰清稀。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。2.氣陰兩虛證主癥：心悸，氣短，乏力，自汗，盜汗。次癥：心煩失眠，口干咽燥，手足心熱。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。3.心腎陽虛證主癥：心悸，喘促，不能平臥，下肢水腫，畏寒肢冷。次癥：腰膝酸軟，面色蒼白或晦暗，唇甲青紫。舌脈：舌質(zhì)淡胖或紫暗，苔白滑，脈沉細(xì)或結(jié)代。4.氣虛血瘀證主癥：心悸，氣短，乏力，面色晦暗，唇甲青紫。次癥：胸部刺痛，痛處固定不移，入夜尤甚，脅下痞塊。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)代。5.痰飲阻肺證主癥：喘促，咳嗽，咯痰量多、色白質(zhì)黏或呈泡沫樣。次癥：心悸，氣短，不能平臥，脘痞腹脹，納少。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩或黃膩，脈滑。二、治療方法（一）辨證論治1.心肺氣虛證治法：補(bǔ)益心肺。方劑：養(yǎng)心湯合補(bǔ)肺湯加減。常用藥：人參、黃芪、茯苓、茯神、當(dāng)歸、川芎、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、五味子、炙甘草、桑白皮、紫菀、黃芪、黨參、熟地、五味子、桑白皮、紫菀、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏。加減：若自汗甚者，加煅龍骨、煅牡蠣固表止汗；咳嗽明顯者，加百部、款冬花止咳化痰。2.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。方劑：生脈散合炙甘草湯加減。常用藥：人參、麥冬、五味子、炙甘草、生地、阿膠、麻仁、桂枝、生姜、大棗。加減：若失眠多夢(mèng)較甚者，加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；潮熱盜汗明顯者，加知母、黃柏清虛熱。3.心腎陽虛證治法：溫補(bǔ)心腎。方劑：參附湯合右歸丸加減。常用藥：人參、附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸、枸杞、菟絲子、鹿角膠、杜仲、當(dāng)歸。加減：若水腫甚者，加茯苓、澤瀉、車前子利水消腫；喘促不能平臥者，加葶藶子、蘇子降氣平喘。4.氣虛血瘀證治法：益氣活血。方劑：補(bǔ)陽還五湯加減。常用藥：黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁。加減：若胸痛甚者，加延胡索、郁金活血止痛；心悸較甚者，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。5.痰飲阻肺證治法：化痰降氣，健脾利水。方劑：葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥：葶藶子、大棗、茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草。加減：若痰黃黏稠者，加黃芩、膽南星清熱化痰；脘痞腹脹明顯者，加厚樸、枳殼行氣除脹。（二）中成藥1.芪藶強(qiáng)心膠囊功能主治：益氣溫陽，活血通絡(luò)，利水消腫。用于冠心病、高血壓病所致輕、中度充血性心力衰竭證屬陽氣虛乏，絡(luò)瘀水停者，癥見心慌氣短，動(dòng)則加劇，夜間不能平臥，下肢浮腫，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰。用法用量：口服，一次4粒，一日3次。2.參松養(yǎng)心膠囊功能主治：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神。用于治療氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻引起的冠心病室性早搏，癥見心悸不安，氣短乏力，動(dòng)則加劇，胸部悶痛，失眠多夢(mèng)，盜汗，神倦懶言。用法用量：口服，一次4粒，一日3次。3.心寶丸功能主治：溫補(bǔ)心腎，益氣助陽，活血通脈。用于治療心腎陽虛，心脈瘀阻引起的慢性心功能不全；竇房結(jié)功能不全引起的心動(dòng)過緩、病竇綜合征及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。用法用量：口服，慢性心功能不全按心功能1、2、3級(jí)一次分別服用120、240、360毫克，一日3次，一療程為2個(gè)月；在心功能正常后改為日維持量60120毫克。病竇綜合征病情嚴(yán)重者一次300600毫克，一日3次，一療程為36個(gè)月。其他心律失常（期外收縮）及房顫，心肌缺血或心絞痛一次120240毫克，一日3次，一療程為12個(gè)月。4.金匱腎氣丸功能主治：溫補(bǔ)腎陽，化氣行水。用于腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利，畏寒肢冷。用法用量：口服，水蜜丸一次45克（2025粒），一日2次。（三）針灸治療1.主穴：內(nèi)關(guān)、神門、心俞、膻中、足三里。2.配穴心肺氣虛證：加肺俞、脾俞。氣陰兩虛證：加三陰交、太溪。心腎陽虛證：加腎俞、命門。氣虛血瘀證：加血海、膈俞。痰飲阻肺證：加豐隆、中脘。3.操作方法內(nèi)關(guān)直刺0.51寸，施捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法；神門直刺0.30.5寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；心俞斜刺0.50.8寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；膻中平刺0.30.5寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；足三里直刺11.5寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。配穴根據(jù)證型選擇相應(yīng)穴位，采用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉法。留針2030分鐘，期間行針23次。每日1次，10次為一療程。（四）康復(fù)治療1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)根據(jù)患者心功能情況制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。心功能ⅠⅡ級(jí)患者可選擇散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右，每周運(yùn)動(dòng)35次。心功能Ⅲ級(jí)患者可先進(jìn)行床邊坐立、下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量，如坐椅子、短距離步行等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐漸延長至20分鐘左右，每周運(yùn)動(dòng)3次。運(yùn)動(dòng)過程中密切觀察患者反應(yīng)，如有不適及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。2.呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練?？s唇呼吸：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍左右。腹式呼吸：患者取臥位或坐位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部下陷，盡量使腹部呼吸幅度達(dá)到最大。每次訓(xùn)練1015分鐘，每日34次。三、護(hù)理1.病情觀察密切觀察患者生命體征、呼吸困難程度、水腫情況、尿量等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無不良反應(yīng)等。2.生活起居患者應(yīng)臥床休息，取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。注意保暖，避免受寒，預(yù)防呼吸道感染。3.飲食護(hù)理給予低鹽、低脂、易消化飲食，限制水的攝入。根據(jù)水腫程度調(diào)整鈉鹽攝入，輕度水腫患者每日鈉鹽攝入量不超過3克，中度水腫患者不超過2克，重度水腫患者不超過1克。適當(dāng)增加富含蛋白質(zhì)、維生素的食物攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。4.情志護(hù)理關(guān)心患者，耐心傾聽患者訴說，給予心理支持和安慰，緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒。鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.顯效心功能改善2級(jí)以上，癥狀、體征明顯減輕，BNP/NTproBNP水平較治療前下降≥50%。2.有效心功能改善1級(jí)，癥狀、體征有所減輕，BNP/NTproBNP水平較治療前下降30%50%。3.無效心功能無改善或惡化，癥狀、體征無減輕或加重，BNP/NTproBNP水平較治療前下降<30%。（二）評(píng)價(jià)方法1.癥狀體征評(píng)價(jià)觀察患者呼吸困難、乏力、水腫等癥狀的變化，以及頸靜脈怒張、肝大、肺部啰音等體征的改善情況。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)治療前后檢測BNP/NTproBNP水平，評(píng)估其變化情況。3.心臟超聲評(píng)價(jià)治療前后行心臟超聲檢查，觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)，如左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）等的變化。五、預(yù)防調(diào)護(hù)1.積極治療原發(fā)病如冠心病、高血壓病、心肌病等，控制病情進(jìn)展，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。2.避免誘因避免過度勞累、情緒激動(dòng)、感染、輸液過快過多等誘發(fā)心力衰竭的因素。3.定期復(fù)查患者應(yīng)定期門診復(fù)查，監(jiān)測心功能、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。4.健康