2025急性心梗診療指南

2025急性心梗診療指南推薦《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脈綜合征指南》(以下簡稱“新指南”)于2025年2月27日發(fā)布。新指南將STEMI和NSTE-ACS結(jié)合發(fā)布，并將焦點(diǎn)縮小至特定的1型心梗。新指南全面闡述了急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的管理策略，涵蓋ACS定義、分類、評估、治療、并發(fā)癥處理及出院后管理等內(nèi)容。ACS的定義與分類ACS通常是由不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引起的部分或完全冠脈血栓和/或微血栓形成，所導(dǎo)致的心肌血流減少和隨后的心肌缺血而引起的。ACS主要包括STEMI、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI);后兩者統(tǒng)稱為NSTE-ACS。 wi院前評估對于疑似ACS患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(FMC)后10分鐘內(nèi)，應(yīng)迅速獲取并解讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以識(shí)別STEMI患對于初始心電圖無法明確診斷的疑似ACS患者，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心電圖檢查。特別是在臨床高度懷疑ACS、癥狀持續(xù)或臨床狀況惡化時(shí)，連續(xù)監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)潛在的缺血性變化。對于疑似STEMI的患者，推薦通過緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI (PPCI)。目標(biāo)是FMC至首次設(shè)備激活時(shí)間不超過90分鐘，以最大限度地減少心肌損傷。對于初始心電圖無法明確診斷的疑似ACS患者，同樣需要進(jìn)行連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。對于疑似ACS的患者，應(yīng)盡快測量心肌肌鈣蛋白(cTn),優(yōu)選使用高敏cTn(hs-cTn)檢測。對于初始hs-cTn或cTn無法診斷的疑似ACS患者，建議在首次采樣后1~2小時(shí)(hs-cTn)或3~6小時(shí)(常規(guī)cTn)進(jìn)行重復(fù)測量，以便更準(zhǔn)確地判斷心肌損傷的情況?！IMI風(fēng)險(xiǎn)評分：用于NSTE-ACS患者，預(yù)測30天內(nèi)死亡、心臨床高危特征：包括心源性休克、持續(xù)胸痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失常或急性肺水腫，需立即侵入性評估。1、抗血小板治療(表1、圖3)阿司匹林：所有ACS患者應(yīng)立即給予負(fù)荷劑量(162~325mg),維持劑量75~100mg/天。優(yōu)先選擇：替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg,維持90mgbid)或普拉格雷(負(fù)荷劑量60mg,維持10mgqd),較氯吡格雷顯著降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。靜脈抗血小板藥物：坎格瑞洛可作為未預(yù)先使用P2Y12抑制劑患者的橋接治療，尤其適用于需緊急手術(shù)者。藥物NSTE-ACS或STEMI負(fù)荷劑量：162-325mg。應(yīng)盡可能咀嚼阿司匹林，以加快抗血小板作用維持劑量：75-100mg氯吡格雷NSTE-ACS或STEMI無溶栓劑負(fù)荷劑量：300或600STEMI伴溶栓劑年齡≤75歲，負(fù)荷劑量初始劑量75mg。維持劑量：75mgqd普拉格雷NSTE-ACS或STEMI,無溶栓治療，并接受負(fù)荷劑量：60mgqd;體重<60kg或年齡≥75歲，則5mgqd(慎替格瑞洛NSTE-ACS或STEM無溶栓劑負(fù)荷劑量：180mg維持劑量：90mg,bidticagrelororprasuticagrelorisnotbetoleratedorcontraindicated初始抗凝：普通肝素(UFH)或依諾肝素為NSTE-ACS首選；STEMI接受溶栓治療者推薦依諾肝素或磺達(dá)肝癸。PCI術(shù)中抗凝：UFH仍是金標(biāo)準(zhǔn)，比伐盧定可替代以降低出血風(fēng)險(xiǎn)(尤其經(jīng)橈動(dòng)脈路徑)。表2ACS腸外抗凝藥的劑量大1000IU/h).aPTT調(diào)整至60-80s;PCl:接受過抗凝：根據(jù)需要額外增加普通肝素以達(dá)到ACT250-300s;以達(dá)到ACT250-300s;IU).初始輸注12IU/kg/h(最大1000IU/h),調(diào)整到治療性aPTT范圍PCI:手術(shù)期間0.75mg/kg靜推，繼以1.75mg/kg/h靜脈泵入，PCI后維持2-4h,每小時(shí)1.75mg/kg。如CrCl<30mL/min,減少泵入至1如CrCI<30mL/min,將劑量減少至1術(shù)前8-12h給藥，或者只給予1次皮下注射，則應(yīng)給予0.3mg靜脈注射，如果最后一次是在術(shù)前8h內(nèi)給藥，則不應(yīng)給予額外的依諾肝素；q12h(前2次最大劑量100mg):下注射(前2次最大劑量75mg):無論年齡如何，如CrCl<30mL/min:磺達(dá)肝癸鈉不應(yīng)用于PCI.因?yàn)榇嬖趯?dǎo)3、調(diào)脂治療(圖4、表3)推薦所有ACS患者接受高強(qiáng)度他汀類藥物治療，可同時(shí)啟用依折麥布。對已接受最大耐受劑量他汀類藥物但LDL-C≥70mg/dL(1.8mmol/L)low/moderateintensitmaximalytoleratedstatdischargeandndjustdischargeandadjisttherapyaRoeassesslpidprofiladjisttherapyasneededtoachieve表3他汀類藥物分類阿托伐他汀40-80mg阿托伐他汀10-20mg辛伐他汀10mg辛伐他汀20-40mg匹伐他汀1-4mg高強(qiáng)度：預(yù)期預(yù)期LDL-C降低≥50%;中等強(qiáng)度：預(yù)期LDL-C降低≥30%~49%;低強(qiáng)度治療：預(yù)期LDL-C降低<30%4、其他輔助治療β受體阻滯劑：無禁忌證者早期(<24小時(shí))口服使用，降低再梗死及惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：LVEF≤40%合并心衰或糖尿病者推薦使用。1、STEMI的再灌注治療90分鐘。若預(yù)計(jì)延遲>120分鐘，優(yōu)先溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI?！と芩ㄖ委煟哼m用于無PCI條件且癥狀<12小時(shí)者，推薦替奈普酶(TNK-tPA)或阿替普酶(rt-PA)。溶栓后需立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，2~24小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影。完全血運(yùn)重建：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，非罪犯血管嚴(yán)重狹窄(≥70%)建議同期或分期PCI,降低遠(yuǎn)期MACE風(fēng)險(xiǎn)。2、NSTE-ACS的侵入性策略對于存在中高缺血事件風(fēng)險(xiǎn)的非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者，推薦在住院期間采取以血運(yùn)重建為目標(biāo)的侵入性治療策略，從而降低MACE發(fā)生率。對于低缺血風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患狀動(dòng)脈造影；選擇性侵入性策略：通過進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)分層(如重復(fù)肌鈣蛋白檢測、影像學(xué)負(fù)荷試驗(yàn))篩選需血運(yùn)重建的患者。兩種策略均旨在精準(zhǔn)識(shí)別治療獲益人群，最終實(shí)現(xiàn)MACE風(fēng)險(xiǎn)的最小化。1、血管入路選擇經(jīng)橈動(dòng)脈路徑：顯著減少出血及血管并發(fā)癥，降低死亡率，推薦經(jīng)股動(dòng)脈路徑：適用于需要機(jī)械循環(huán)支持(如IABP、VA-ECMO)2、腔內(nèi)影像指導(dǎo)IVUS/OCT:左主干病變、復(fù)雜分叉病變或鈣化病變推薦使用，優(yōu)化支架植入效果，減少貼壁不良或膨脹不全。3、多支血管病變處理STEMI合并多支病變：罪犯血管PCI后，非罪犯血管嚴(yán)重狹窄需完全血運(yùn)重建(同期或分期),但心源性休克患者應(yīng)避免非罪NSTE-ACS合并多支病變：根據(jù)病變復(fù)雜程度及患者狀態(tài)選擇PCI或CABG,左主干或彌漫病變傾向外科血運(yùn)重建?，F(xiàn)有臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，對特定急性心肌梗死相關(guān)心源性休克患者，使用微軸流泵輔助治療可降低死亡率，屬于合理治療選擇。然而，與常規(guī)治療相比，微軸流泵治療可能增加出血、肢體缺血及腎功能衰竭等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，需重點(diǎn)關(guān)注以下兩方面以平衡治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)：血管通路優(yōu)化：超聲引導(dǎo)穿刺、最小化鞘管尺寸；撤機(jī)流程標(biāo)準(zhǔn)化：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后逐步減少泵支持。cardiogenicshockAsymptomatic,chestpain,To-and-frobloodevidenceof