基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理要求和案例分析

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理要求和案例分析解放軍總醫(yī)院劉運(yùn)喜2016年03月主要內(nèi)容近年來縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大醫(yī)院感染事件案例分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本一、近年來重大醫(yī)院感染事件案例分析（二）新生兒感染事件天津薊縣婦幼保健院新生兒院內(nèi)感染事件?事件基本情況：?2009年3月18-19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉(zhuǎn)到北京市兒童醫(yī)院治療，其中3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽(yáng)性。?衛(wèi)生部接到報(bào)告后，立即成立專家組，經(jīng)調(diào)查，確定是一起嚴(yán)重的新生兒醫(yī)院感染事件。（二）新生兒感染事件事件發(fā)生的原因和存在的問題：是漠視工作要求，存在安全隱患。是責(zé)任意識(shí)淡化，管理工作松懈。是建筑布局不合理，基本條件不完善。新生兒科未設(shè)專用洗澡和配奶區(qū)域。是忽視醫(yī)院感染防控工作，缺乏醫(yī)院感染事件報(bào)告意識(shí)。新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍，缺乏報(bào)告意識(shí)，沒采取有效應(yīng)對(duì)措施。是消毒及診療措施不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對(duì)收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。（四）共用針具導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)事件福建南平肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)?事件基本情況：?1998年8月-11月某診所59例病人發(fā)生肌注部位感染。?膿液或病理標(biāo)本43份中33份檢出偶發(fā)分支桿菌。?事件發(fā)生的原因和存在的問題：–診所衛(wèi)生條件差，1個(gè)水龍頭，自來水直接從河中抽取，未消毒；–玻璃注射器15支，采用煮沸消毒，時(shí)間憑經(jīng)驗(yàn)，每天消毒1次；–病人多時(shí)使用同種藥物者換針頭不換注射器。?污染注射器是引起感染暴發(fā)的主要原因，細(xì)菌則可能來自河水。（四）共用針具導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)事件（四）共用針具導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)事件遼寧東港丙肝感染事件事件發(fā)生的原因和存在的問題：調(diào)查證實(shí)：該門診部一個(gè)針頭多名患者使用，是導(dǎo)致集體感染的一個(gè)主要原因事件的啟示：各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（五）血液透析相關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)事件云南大理州醫(yī)院血液透析致多人感染丙肝?事件基本情況：?2010年1月14日，大理州醫(yī)院報(bào)告：“該院腎內(nèi)科自2009年8月以來，先后在血液透析患者中檢測(cè)出抗-HCV陽(yáng)性患者47例。”?省調(diào)查組認(rèn)定，這是一起與血液透析有關(guān)的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59人。?事件發(fā)生的原因和存在的問題：?一是血液透析室管理不規(guī)范；?二是存在操作不規(guī)范；?三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復(fù)用機(jī)處理成為傳染源。安徽安慶30余血透病人感染丙肝?事件基本情況：2010年1月6日安徽省安慶市委宣傳部通報(bào)，目前在宜城醫(yī)院透析的77名患者中，丙肝抗體陽(yáng)性患者39人。其中，15例初步確診為院內(nèi)感染；其他24例陽(yáng)性患者需進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)是院外還是院內(nèi)感染。?事件發(fā)生的原因和存在的問題：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院消毒管理與隔離預(yù)防措施不到位，2009年以前，復(fù)用透析器采用半自動(dòng)清洗、消毒、滅菌，難以保證質(zhì)量安全。（五）血液透析相關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)事件事件基本情況：截至2016年2月25日，在鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析的43例患者中，陜西省專家組確診丙肝感染病例26例。事件發(fā)生的原因和存在的問題：（1）復(fù)用透析器在復(fù)用過程中未按照規(guī)范進(jìn)行操作，透析器復(fù)用設(shè)施不規(guī)范，采用自制的“透析器復(fù)用板”手工清洗消毒操作；并且復(fù)用一次性置換液管路，復(fù)用環(huán)節(jié)存在交叉感染情況。（2）透析過程中肝素化操作存在多人共用一瓶肝素鹽水的情況；護(hù)士為患者注射首劑肝素后，再用同一針管從肝素鹽水瓶中抽取維持劑量肝素給同一患者輸注，未做到一人一針一管一用。（五）血液透析相關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)事件（五）血液透析相關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)事件二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求一、組織管理二、基礎(chǔ)設(shè)施（一）布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好。（二）環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。清潔用具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)志清楚，定位放置。二、基礎(chǔ)設(shè)施（四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照WS310.2-2009規(guī)定對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌。–沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的，可以委托經(jīng)地級(jí)市以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。（五）無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明各類標(biāo)識(shí)，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。無菌物品取用按“先進(jìn)先出”原則。（六）從無菌容器中取用無菌物品時(shí)應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。（七）一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，購(gòu)入時(shí)索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。（八）應(yīng)根據(jù)消毒對(duì)象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，購(gòu)入時(shí)索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告》等證明文件，建立進(jìn)貨驗(yàn)收和出入庫(kù)登記賬冊(cè)。?嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書正確使用。（九）嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。（十）提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，特別是在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生。有關(guān)要求參照WS/T313-2009。（十一）醫(yī)護(hù)人員診療操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。（十四）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。三、重點(diǎn)部門—產(chǎn)房、流產(chǎn)室三、重點(diǎn)部門—口腔科1.布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機(jī)。2.進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時(shí)，所用器械必須滅菌。3.口腔綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。三、重點(diǎn)部門—中醫(yī)臨床科室三、重點(diǎn)部門—治療室、換藥室、注射室1.保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；速干手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時(shí)間，在有效期內(nèi)使用。2.治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。3.各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時(shí)密封。三、重點(diǎn)部門—普通病房1.床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時(shí)更換。2.病人出院或死亡后應(yīng)對(duì)床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行清潔和終末消毒。四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)—安全注射1.進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。2.配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。3.盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)—安全注射4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)—安全注射5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過7天。6.藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時(shí)應(yīng)立即停止使用并按要求處置。四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)—各種插管后的感染預(yù)防1.氣管插管：?如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；?吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作；?重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。?呼吸機(jī)管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換；?濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換。?對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理。四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)—各種插管后的感染預(yù)防2.導(dǎo)尿管：?采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；?懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。?采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。?不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染。?保持會(huì)陰部清潔干燥。3.血管內(nèi)置管：?開展血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及相關(guān)感染預(yù)防與控制培訓(xùn)；?保持插管部位清潔，有污染時(shí)及時(shí)更換敷貼；?血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)及時(shí)更換。?每日評(píng)估，及時(shí)撤管。四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)—超生檢查1.超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。2.每班次檢查結(jié)束后，須對(duì)超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)—醫(yī)療廢物管理1.當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，記錄單至少保存3年。2.自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時(shí)焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理?應(yīng)依據(jù)