創(chuàng)傷的液體管理(新修改)

創(chuàng)傷的容量復(fù)蘇寧醫(yī)大總院急診科陳中偉更高更快更強讓生命在我們手中延續(xù)疑問！？怎么補？補什么？補多少？創(chuàng)傷患者晶體？膠體？全血？葡萄糖？500ml？10000ml？5000ml？外周靜脈？中心靜脈？1創(chuàng)傷概述2創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的過去、今天3創(chuàng)傷容量復(fù)蘇液體的種類及特點4創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的疑問5創(chuàng)傷容量復(fù)蘇新進展和挑戰(zhàn)創(chuàng)傷的定義廣義和狹義的定義：廣義：機體受到外界某些物理性〔機械力、高熱、電擊等〕、化學(xué)性〔如強酸、強堿及糜爛性毒劑等〕或生物性〔如蟲、蛇的咬螫等〕致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)破壞。狹義：機械力能量傳給人體后所造成的機體結(jié)構(gòu)完整性的破壞。創(chuàng)傷定義多發(fā)傷：同一致傷因素引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器的損傷，其中之一是致命的，臨床上表現(xiàn)為傷勢嚴重，傷情復(fù)雜多變，病死率高。復(fù)合傷：兩個或者兩個以上的原因引起的損傷。多處傷：雖然體表有多個部位的損傷，但無一處是嚴重的致命的。創(chuàng)傷的現(xiàn)狀死亡和交稅是人生不可防止的兩件事，而創(chuàng)傷就是終身面對的第三件事。—Walt創(chuàng)傷的現(xiàn)狀

是當(dāng)今社會最為常見的疾患之一創(chuàng)傷的發(fā)生率迅速增加疾患“病”“傷”“發(fā)達社會疾病”第4位60年代后第3位21世紀第7位20世紀初2021年WHO報告：中國每10萬人有73人由于意外傷害而死亡創(chuàng)傷的現(xiàn)狀創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡只是冰山一角！非致死性創(chuàng)傷所致危害更加慎重！中國居民傷害譜模式圖Injury-relatedfatalitiesinChina:anunder-recognizedpublic-healthproblem，Lancet，2021發(fā)生傷害住院殘疾死亡33000萬人1800萬人110萬人70萬人創(chuàng)傷的現(xiàn)狀2021年居民疾病死亡率及死因構(gòu)成疾病名稱總死亡率（1/10萬）位次15-50歲死亡率（1/10萬）位次惡性腫瘤164.511343.321心臟病131.642119.083腦血管病120.333109.594呼吸疾病75.59431.815損傷和中毒外部因素34.795196.302創(chuàng)傷的現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界每年約有70萬人死于車禍，傷者逾1500萬。我國每萬輛機動車平均年死亡約10人，年交通事故死亡率萬分之一，約占全球交通事故死亡人數(shù)的15%，交通事故已經(jīng)成為人類第一公害。創(chuàng)傷現(xiàn)狀創(chuàng)傷的特點特點BEDACF難處理，易漏診處理順序矛盾MODS發(fā)生率，死亡率高并發(fā)癥、感染率高傷因復(fù)雜、傷情重范圍廣、休克多，變化快創(chuàng)傷死亡的三大主要原因創(chuàng)傷的特點死亡頂峰創(chuàng)傷的特點創(chuàng)傷的特點1救命第一23保存器官肢體第二維護功能第三多發(fā)傷救治原那么創(chuàng)傷的救治原那么多發(fā)傷的急救：迅速、準確、有效。VIPCV=ventilation:保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。I=Infusion：輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。P=Pulsation：對心泵功能的監(jiān)測。C=Controlbleeding：控制明顯或隱蔽性的出血。液體治療液體治療的核心目的是快速高效地恢復(fù)血容量體液組成例如：體重70公斤男子細胞外液14升(20%體重)組織間液：8.4升血漿

：5.6升

細胞內(nèi)液28升(40%體重)包含無功能性細胞外液〔如：腦脊液、消化液、關(guān)節(jié)液等〕，約占體重的1%-2%，占組織間液的10%。血液12~13%7~8%血液體液組成成分050100150200250mmol/lNaKCa&MgOther+ClHCO3ProteinsOther-血漿間質(zhì)液細胞內(nèi)液容量復(fù)蘇的目的1創(chuàng)傷概述2創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的過去、今天3創(chuàng)傷容量復(fù)蘇液體的種類及特點4創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的疑問5創(chuàng)傷容量復(fù)蘇新進展和挑戰(zhàn)容量復(fù)蘇的歷史液體復(fù)蘇始于20世紀40年代越戰(zhàn)使液體復(fù)蘇得到了完善和開展，形成了經(jīng)典的液體復(fù)蘇方法〔一旦發(fā)生失血性休克，立即給予失血量3倍的等滲晶體液輸注〕上世紀70-80年代，人們用乳酸林格氏液取代了生理鹽水作為休克復(fù)蘇的首選液創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇的歷史回憶I戰(zhàn)時期II戰(zhàn)時期

朝鮮戰(zhàn)爭關(guān)注重點：創(chuàng)口毒素復(fù)蘇技術(shù)：無關(guān)注重點：血管內(nèi)再充盈復(fù)蘇技術(shù)：膠體、血液關(guān)注重點：血管內(nèi)和間質(zhì)液體補充復(fù)蘇技術(shù)：晶體、庫存血

越南戰(zhàn)爭70S~~80S

伊拉克戰(zhàn)爭關(guān)注重點：血管內(nèi)和間質(zhì)液體補充復(fù)蘇技術(shù)：晶體、庫存血關(guān)注重點：器官衰竭、代謝支持復(fù)蘇技術(shù)：PA導(dǎo)管、復(fù)蘇終點關(guān)注重點：器官衰竭、代謝支持復(fù)蘇技術(shù)：迅速復(fù)蘇、損害控制傳統(tǒng)容量復(fù)蘇理念嚴重創(chuàng)傷性休克傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法主要源于Wiggers控制性出血性休克(Controlled-HemorrhagicShock)模型，主張積極快速復(fù)蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，即所謂的:積極復(fù)蘇〔aggressiveresuscitation〕即刻復(fù)蘇(immediateresuscitation)傳統(tǒng)容量復(fù)蘇理念液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷性休克救治的重要措施?！坝靡后w復(fù)蘇的方式盡快恢復(fù)創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容量、恢復(fù)組織器官的灌注和氧供給、恢復(fù)或保存血液的凝血機制〞成為一種共識。因為不輸液意味著“死亡〞(Drymeansdeath)休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復(fù)蘇現(xiàn)代容量復(fù)蘇理念隨著臨床研究的不斷深入，人們逐漸認識到：休克深藏于組織之中，不能僅通過聽心音和測血壓評估休克僅僅依靠大量補液糾正血壓是不夠的糾正組織氧供需平衡才是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)正常的血壓并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味著機體組織和器官有正常的氧供?，F(xiàn)代容量復(fù)蘇理念延遲性液體復(fù)蘇(delayedfluidresuscitation)低溫復(fù)蘇(hypothermicresuscitation)限制性液體復(fù)蘇〔limitedfluidresuscitation〕1創(chuàng)傷概述2創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的過去、今天3創(chuàng)傷容量復(fù)蘇液體的種類及特點4創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的疑問5創(chuàng)傷容量復(fù)蘇新進展和挑戰(zhàn)液體種類生理鹽水林格氏液高滲鹽液羥乙基淀粉明膠右旋糖酐

晶體

全血

紅細胞

血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白晶體液特點晶體液特點細胞外間隙擴容劑血漿擴容作用有限維持尿量降低血漿膠體滲透壓價格廉價！晶體液特點常用晶體液/生理鹽水生理鹽水是0.9%的氯化鈉水溶液，因為它的滲透壓值和正常人的血漿、組織液都大致相等，所以可以用作補液〔不會降低和增加正常人體內(nèi)鈉離子濃度〕以及其他醫(yī)療用途。常用晶體液/生理鹽水0.9%氯化鈉溶液中鈉離子含量與細胞外液接近，因此具有相似的滲透壓，是等滲液體。但其氯離子含量與細胞外液差異較大，在進行液體復(fù)蘇時大量使用，那么具有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險。生理鹽水不生理！常用晶體液/乳酸林格液乳酸林格氏液：優(yōu)點：含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，僅為255mOsm/L，成為低滲液體，缺點：故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝臟功能受損患者不宜選用。常用晶體液/醋酸林格氏液醋酸林格氏液：pH7.4，滲透濃度294mOsm/L醋酸在體內(nèi)肌肉和外周組織代謝為HCO3-，具有酸緩沖能力，最后轉(zhuǎn)化CO2和H2O，肝腎功能障礙、休克、缺氧、酸中毒等適用。常用晶體液/高張氯化鈉溶液高張氯化鈉溶液Na+濃度250-1200mmol優(yōu)點：可減少細胞內(nèi)水分，減輕水腫，適用于燒傷和水中毒等患者。缺點：使用量通常不能超過〔7.5%〕4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。膠體的開展歷史1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn膠體液的優(yōu)缺點優(yōu)點血管內(nèi)間隙擴容劑等容擴容快速復(fù)蘇維持膠體滲透壓組織水腫輕肺水腫輕缺點影響凝血功能電解質(zhì)含量不同半衰期不同不良反應(yīng)價格貴!常用膠體液/明膠明膠由動物膠原水解制成血漿半衰期2-3h對凝血功能和腎功能影響較小過敏反響常用膠體液/右旋糖酐右旋糖酐蔗糖經(jīng)發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物。右旋糖苷40可明顯降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。輸入量超過20ml/〔kg.d〕可能延長凝血時間。過敏反響發(fā)生率高。常用膠體液/羥乙基淀粉羥乙基淀粉由玉米淀粉改造而成不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉HES平均分子量越大，取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時間越長，擴容強度越高，但是其對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大在使用平安性方面應(yīng)關(guān)注對腎功能和凝血功能的影響以及可能的過敏反響，并且具有一定的劑量相關(guān)性HES研究中的作假文獻相反的結(jié)論剔除了Boldt的論文后對相關(guān)文章重新做薈萃分析，發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉效果不優(yōu)于晶體，并且發(fā)現(xiàn)其所致病死率和腎臟損傷發(fā)生率明顯增加。歐洲藥品管理局意見血制品的選擇/濃縮紅細胞血紅蛋白＞100g／L，可以不輸血紅蛋白＜70g／L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白70~100g／L之間,根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定用于需要提高血液攜氧能力，血容量根本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配合晶體液或膠體液應(yīng)用血制品的選擇/血漿對于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿〔新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿〕〔1B〕或纖維蛋白原〔１C〕。如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿∶紅細胞的輸注比例至少到達１∶２?！玻睠〕對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿?！玻盉〕嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南〔2021版〕血制品的選擇/冷沉淀如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達15～20ｇ/L,那么推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(１C)成分：其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纖維蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纖維粘連蛋白、凝血因子XⅢ等。作用：補充凝血因子Ⅷ、vWF、纖維蛋白原、因子ⅩⅢ等。冷沉淀嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南〔2021版〕血制品的選擇/血小板血小板推薦輸注血小板以維持血小板計數(shù)大于50x109/L?！?C〕對于持續(xù)出血和/或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數(shù)維持在100×109/L以上?！?C〕嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南〔2021版〕急診搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴容，嚴禁使用血漿制品 ——“衛(wèi)生部輸血指南〞全血的血漿增量效力僅76%，血液動力學(xué)改善并不理想全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注病原體傳播：HCV、HBV、HIV免疫抑制全血擴容效果不理想，不可單純用于擴容并發(fā)危險性大血制品的輸注失血量≥30%血紅蛋白≤60g/L紅細胞體積≤25%動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)“輸血〞標準“輸血〞換算

Eg：HGB50g/L---100g/L，需全血2000ml？eg：HGB50g/L---100g/L，需濃紅10u血漿1000ml？200ml全血5g/LHGB200ml全血1u濃紅100ml血漿“擴容方案〞掌握失血量<20%---輸晶體液失血量20-50%---輸液+RBC失血量>總血容量---上述根底治療+PLT+FFP〔新鮮冰凍血漿〕+冷沉淀〔凝血因子〕+rFV‖a〔重組7因子〕紅細胞1u=200ml5g/L血漿1u=〔100-120〕ml冷沉淀1u=30ml8-10u/次血小板1u=20ml

1袋=10u=1個治療量36-46x109/L濃縮-機采VIII因子纖維

蛋白原“血液成分〞學(xué)會換算成分輸血“雞尾酒〞15UPRBC12UFFP2UPLT10U冷沉淀

可以加用諾其〔rFVIIa〕90ug/Kg〔rFVIIa規(guī)格50KIU1mg/支〕“輸血比例進展〞—1:1:1南加州大學(xué)推薦HGB濃度維持在70-90g/LFFP初始10-15ml/kg多發(fā)傷或顱腦外傷PLT維持>100x109/LFIB<1.5-2g/L時輸注FFP或冷沉淀初始FIB:3-4g冷沉淀:〔15-20u〕/70kg體重氨甲環(huán)酸10-15mg/kg，隨后1-5mg/kg·hCriticalCare，2021輸血本卷須知1創(chuàng)傷概述2創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的過去、今天3創(chuàng)傷容量復(fù)蘇液體的種類及特點4創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的疑問5創(chuàng)傷容量復(fù)蘇新進展和挑戰(zhàn)“液體〞怎么選擇優(yōu)平衡液快速恢復(fù)有效血容量，改善微循環(huán)，重要器官血液灌流限706代血漿避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)“功能封閉”凝血機制障礙慎氯化鈉高氯性酸中毒和低鉀血癥；代價-細胞內(nèi)液和組織間液降低葡萄糖水中毒；高血糖；低鉀低鈉禁液體種類怎么選擇贊成使用晶體液的理由：費用低，容易得到對腎功能保持較好很少產(chǎn)生不良反響。這幾種液體都能糾正脫水可糾正低鈉血癥高滲鹽水〔HS〕擴容效率高反對使用晶體液的理由：平均留駐時間短〔只有45min〕液體輸入量大造成血清白蛋白的稀釋，血滲透壓降低，間質(zhì)水腫、肺水腫稀釋血中凝血因子降低血小板計數(shù)和血紅細胞壓積血液攜氧能力下降，降低組織氧合Trauma2002,52:872-878.Trauma2000,49:580-83.Analg2001,93:405-409.液體種類怎么選擇？由于膠體液與改善生存率無關(guān)，同時由于各種膠體液價格比晶體液貴，除了隨機、對照的臨床驗證以外，在所研究的各類病人中很難看出繼續(xù)使用膠體液的合理性。CochraneDatabaseReviewers,2000應(yīng)該使用膠體嗎？補液量的誤區(qū)輸液、輸液、再輸液？！補液量的誤區(qū)大量晶體液導(dǎo)致組織水腫正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）肺組織水腫，充滿粉染的水腫液（

）

補液量的誤區(qū)大量晶體液導(dǎo)致組織水腫正常組織乳酸林格溶液組組織水腫補液量的誤區(qū)需轉(zhuǎn)變觀念！早期積極復(fù)蘇弊端解除保護性血管痙攣：在未控制出血的情況下,提升血壓會使保護性血管痙攣解除，導(dǎo)致血管擴張加重出血凝血因子等血液稀釋：大量補液可以因稀釋凝血因子從而使出血加重，有研究證實,用等滲晶體液復(fù)蘇時凝血酶原和局部凝血激酶時間明顯延長導(dǎo)致血壓升高：體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊，使出血加重復(fù)蘇終點〔指標〕的判斷傳統(tǒng)觀念：通過血壓來定義、診斷休克，或判斷休克的程度。不能真正反映問題的本身或治療的效果。傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測是不夠的發(fā)生失血時，SVR相應(yīng)增加，即使CO已經(jīng)顯著下降，MAP仍可維持正常，直到失血量到達總血容量的18%。在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測可能導(dǎo)致死亡率上升。血壓反映心輸出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之間的關(guān)系。50%以上從休克中復(fù)蘇回來的患者，即使生命體征正常，仍然存在低灌注現(xiàn)象(乳酸升高,ScvO2低)。-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93-Rivers,CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatients1創(chuàng)傷概述2創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的過去、今天3創(chuàng)傷容量復(fù)蘇液體的種類及特點4創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的疑問5創(chuàng)傷容量復(fù)蘇新進展和挑戰(zhàn)限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇，即在應(yīng)用手術(shù)控制出血前，審慎地實施低血壓措施，以減少內(nèi)出血其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點，既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血液灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境限制性液體復(fù)蘇優(yōu)點減少出血，提高搶救成功率改善組織器官的灌注和氧供減輕缺血再灌注損傷減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥改善免疫反應(yīng)限制性液體復(fù)蘇原那么活動性出血期：平衡鹽溶液與濃縮紅細胞2.5：1進行復(fù)蘇，并將血紅蛋白和血細胞比容分別控制在100g/l和0.30水平（不主張用高滲鹽液、全血和過量的膠體溶液）血管外液體扣押期：在心肺功能耐受的情況下積極進行液體復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血流量（不主張用過多的膠體溶液-特別是白蛋白）血管再充盈期：應(yīng)減慢輸液速度，減少輸液量限制性復(fù)蘇液體的選擇保持在血管內(nèi)輸注較少的液體就可取得數(shù)小時穩(wěn)定的血管內(nèi)容量擴充效力減少液體過負荷的危險對于休克和創(chuàng)傷病人可迅速優(yōu)化血流動力學(xué)參數(shù)顯著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循環(huán)氧合，以達到滿意的預(yù)后更有效提高組織氧代謝限制性復(fù)蘇液體的選擇首選擇使用晶體液。（1B）對于合并嚴重顱腦損傷的患者，應(yīng)避免使用低滲溶液如乳酸格林氏液。（1C）如果選用膠體液，則應(yīng)該在相應(yīng)制劑規(guī)定的劑量范圍之內(nèi)。（1B）對于鈍性傷和顱腦損傷的患者，建議在早期可以使用高滲溶液，但與晶體液和膠體液相比并無明顯優(yōu)勢。（2B）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的軀干穿透傷患者，推薦使用高滲液體。（2C）嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南〔2021版〕新概念的提出可允許性低血壓可允許性高碳酸血癥低溫、酸中毒和凝血障礙創(chuàng)傷性凝血病損傷控制復(fù)蘇目標任務(wù)代償期失代償期難治期缺血性缺氧期淤血性缺氧期微循環(huán)衰竭期0.5-2小時2-6小時6小時以后顯性休克〔早期關(guān)注〕血壓/脈搏/心率/神智HGB；HCT；Spo2；MAP>65mmHg