內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)

內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)

見習(xí)一：慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、呼衰

目的與要求：

掌握慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺氣腫的概念、鑒別診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

掌握肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

掌握慢性阻塞性肺病、肺心病急性加重期的治療。

掌握呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、氧療原則與治療原則.

掌握肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)制，呼衰的發(fā)病機(jī)制和病理生理改變。

掌握血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析和酸堿失衡的判斷。

熟悉慢性阻塞性肺病、肺心病的并發(fā)癥。

了解慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、呼衰的常見病因及預(yù)防。

見習(xí)方式：

選擇慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集

病史、體格檢查、書寫住院病歷；

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病史內(nèi)容,注意有無體現(xiàn)COPD的臨床特點(diǎn)、進(jìn)展過程及

與其他疾病的鑒別要點(diǎn)；

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；并指定

2-3位學(xué)生體檢，糾正體檢的錯(cuò)誤手法；

示教胸片及胸部CT,認(rèn)識(shí)慢性阻塞性肺病、肺心病的影像學(xué)表現(xiàn)；

示教肺功能與血?dú)夥治觯v解COPD的肺功能特點(diǎn)，酸堿失衡的判斷；

集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。

重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)：

COPD的概念及肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)。

呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、氧療原則與治療原則。

血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析和酸堿失衡的判斷。

COPD急性加重與哮喘、急性左心衰的鑒別。

慢性阻塞性肺病、肺心病急性加重期的治療

臨床技能要點(diǎn)：

肺臟的規(guī)范體檢，能識(shí)別COPD的常見體征（干濕羅音，肺氣腫體征）

肺功能檢查結(jié)果的分析

血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析和酸堿失衡的判斷。

胸部X線與CT的閱讀（慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病的表現(xiàn)）

討論議題：

1.COPD急性加重期與哮喘、左心衰如何鑒別？

2.呼吸衰竭的氧療原則及機(jī)制是什么？

3.COPD急性加重的誘因與并發(fā)癥有哪些？急性加重期的如何治療？

4.如何根據(jù)血?dú)夥治雠袛嗪粑ソ哳愋图八釅A失衡？

輔助教具：

胸部X線與CT、肺功能報(bào)告、血?dú)夥治鰴z查報(bào)告

見習(xí)二：支氣管哮喘

目的與要求：

掌握哮喘的臨床表現(xiàn)、肺功能的變化及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

掌握支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別。

掌握哮喘的治療原則及常用藥物的作用機(jī)理與特點(diǎn)。

掌握重癥哮喘的治療。

熟悉支氣管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制。

熟悉支氣管哮喘的病情評(píng)價(jià)及相應(yīng)的治療方案。

了解哮喘的宣教。

見習(xí)方式：

選擇支氣管哮喘病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、

書寫住院病歷；

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病史內(nèi)容，注意有無體現(xiàn)哮喘的特點(diǎn)（反復(fù)發(fā)作性、誘

因、時(shí)間規(guī)律）；

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；并指定

2-3位學(xué)生體檢，糾正體檢的錯(cuò)誤手法，掌握哮鳴音的特點(diǎn)，同時(shí)注意體現(xiàn)哮

喘嚴(yán)重程度的體征

示教肺功能，講解哮喘的肺功能變化

集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。

重要知識(shí)點(diǎn)：

哮喘的發(fā)病機(jī)制

哮喘的肺功能變化，包括常規(guī)通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)

哮喘的診斷與鑒別診斷

常用支氣管舒張藥物的種類及應(yīng)用方法，抗炎藥物的種類，吸入裝置的用法

哮喘急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期的用藥原則

重癥哮喘的治療

臨床技能要點(diǎn)：

肺部哮鳴音的聽診，三凹征、奇脈

常規(guī)通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)的檢查方法與臨床意義

治療哮喘的藥物的吸入裝置的用法

討論議題：

1.如何鑒別支氣管哮喘與心源性哮喘，兩者的處理有何區(qū)別？

2.結(jié)合病例，進(jìn)行病情評(píng)價(jià)，并給出急性發(fā)作及長(zhǎng)期的控制方案.

3.非典型哮喘如何診斷？

4.治療哮喘的藥物有哪些，其各自的特點(diǎn)有哪些？

輔助教具：

肺功能報(bào)告，胸片，胸部CT,吸入裝置

見習(xí)三：細(xì)菌性肺炎

目的與要求：

掌握幾種常見細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)、治療原則及抗生素選擇。

掌握感染性休克的治療原則。

熟悉肺炎的鑒別診斷。

掌握社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的定義，常見致病菌及抗生素應(yīng)用原

則。

掌握肺炎嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，病原學(xué)標(biāo)本的采集方法及其檢查結(jié)果的臨床意

義

掌握重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則。

了解肺炎的分類，其他病原菌肺炎。

見習(xí)方式：

選擇細(xì)菌性肺炎病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、

書寫住院病歷；

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病史內(nèi)容，注意有無體現(xiàn)出該例肺炎的特點(diǎn)及與其他

疾病的鑒別點(diǎn)

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；并指定

2-3位學(xué)生體檢，糾正體檢的錯(cuò)誤手法，注意發(fā)現(xiàn)有無肺實(shí)變的體征，濕性羅

音

示教胸片及胸部CT,認(rèn)識(shí)肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)及其與肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌

的區(qū)別

集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。

列舉典型病例，講解其他常見肺炎的臨床特點(diǎn)。

重要知識(shí)點(diǎn)：

社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的定義，常見致病菌及抗生素應(yīng)用原則。

細(xì)菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療

肺炎嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痰涂片、痰培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義

臨床技能要點(diǎn)：

肺實(shí)變體征的檢查：望、觸、叩、聽

肺炎的胸片及胸部CT表現(xiàn)，與肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌的區(qū)別

肺炎的病原學(xué)采集方法，痰涂片、痰培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義的判斷

討論議題：

1.試述臨床上的幾種常見肺炎的不同點(diǎn)，抗生素的選擇有何不同？

2.如何鑒別肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌？

3.肺炎的病原學(xué)采集方法有那些？痰涂片、痰培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義如

何？

輔助教具：

胸片，胸部CT

見習(xí)四：支氣管肺癌

目的與要求：

掌握支氣管肺癌的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn).

掌握支氣管肺癌的臨床分型、病理分型各自的特點(diǎn)。

熟悉支氣管肺癌的TMN分期與治療原則。

熟悉肺癌早期診斷的線索。

熟悉支氣管肺癌的診斷步驟及鑒別診斷。

了解支氣管肺癌的病因，肺癌常用的化療方案。。

見習(xí)方式：

選擇支氣管肺癌病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、

書寫住院病歷；

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病史內(nèi)容，注意有無體現(xiàn)出肺癌的癥狀特點(diǎn)及與其他

疾病的鑒別點(diǎn)。

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；并指定

2-3位學(xué)生體檢，糾正體檢的錯(cuò)誤手法，注意有無淺表淋巴結(jié)腫大、氣道阻塞

的表現(xiàn)、上腔靜脈阻塞綜合征、H綜合征、杵狀指等體征。

示教胸片及胸部CT,注意中央型與周圍型肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)。

集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。

重要知識(shí)點(diǎn)：

肺癌的病理分類及各類的特點(diǎn)

肺癌的肺部表現(xiàn)與肺外表現(xiàn)

肺癌的胸部X線及CT表現(xiàn)

早期肺癌的線索

肺癌的診斷程序和鑒別診斷

肺癌的手術(shù)指征與化療指征

臨床技能要點(diǎn)：

淺表淋巴結(jié)的觸診，胸部視診，肺部望、觸、叩、聽，識(shí)別上腔靜脈阻塞綜

合征、H綜合征、杵狀指

肺癌的胸片與胸部CT表現(xiàn)，中央型、周圍型、癌性空洞

肺癌的纖維支氣管鏡檢查的表現(xiàn)

討論議題：

1、結(jié)合病例，進(jìn)行肺癌的解剖分型、病理分型及臨床分期，并提出治療方

案。

2、肺癌與肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫如何鑒別？

3、副癌綜合征與類癌綜合征的區(qū)別。

4、診斷肺癌的輔助檢查有哪些，各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？

輔助教具：

胸片，胸部CT

見習(xí)五：胸腔積液

目的與要求：

掌握胸腔積液的臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)和診斷步驟。

掌握滲出性、漏出性胸腔積液各自的特點(diǎn)及兩者的鑒別。

掌握結(jié)核性胸腔積液、惡性胸腔積液、炎性胸腔積液的特點(diǎn)及其鑒別。

掌握常用抗瘠藥的種類及作用機(jī)制，肺結(jié)核化療的原則。

熟悉常見病因胸腔積液的治療原則。

熟悉胸腔穿刺的注意點(diǎn)及并發(fā)癥。

了解胸腔積液的發(fā)生機(jī)制及病因。

見習(xí)方式：

選擇支氣管肺癌病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、

書寫住院病歷；

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病史內(nèi)容，注意是否體現(xiàn)出本病的特點(diǎn)及致胸腔積液

的各種病因的相關(guān)癥狀。

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；并指定

2-3位學(xué)生體檢，糾正體檢的錯(cuò)誤手法，發(fā)現(xiàn)胸腔積液的典型體征，注意與胸

膜增厚、氣胸、肺實(shí)變、肺不張的區(qū)別

示教胸片及胸部CT,認(rèn)識(shí)胸腔積液的影像學(xué)表現(xiàn)及注意可提示病因的影像

學(xué)表現(xiàn)

集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。提出胸穿的注意點(diǎn)與并發(fā)癥。

重要知識(shí)點(diǎn)：

滲出性、漏出性胸腔積液的鑒別

結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的鑒別

結(jié)核性胸膜炎的治療

胸穿的注意點(diǎn)與并發(fā)癥，胸膜反應(yīng)的處理

臨床技能要點(diǎn)：

胸腔積液體征的檢查，望、觸、叩、聽

胸腔積液檢查結(jié)果的分析

胸腔積液的X線與CT表現(xiàn)

胸腔積液的診斷程序

胸穿及胸膜反應(yīng)的處理

討論議題：

1.如何鑒別滲出性、漏出性胸腔積液？其各自常見的病因有那些？

2.滲出性胸腔積液最常見的三大病因是什么？三者如何鑒別？

3.胸穿并發(fā)癥的有那些，如何處理?

輔助教具：

胸片，胸部CT

見習(xí)六：慢性心力衰竭

目的與要求：

掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

熟悉的病理生理變化特點(diǎn)以及與臨床表現(xiàn)之間的內(nèi)在聯(lián)系

掌握心功能分級(jí)的判斷

熟悉心力衰竭的常見誘因的識(shí)別和處理

掌握慢性心力衰竭、急性心力衰竭的治療原則.

見習(xí)方式：

選擇心功能2-3級(jí)的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史，體格檢

查，書寫住院病歷。

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。

示教心功能4級(jí)的病人，分析病人心功能惡化的原因。

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案

重要知識(shí)點(diǎn)：

心力衰竭的定義

心力衰竭的基本病理生理原因以及與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

心力衰竭的常見誘因及避免的方法

心力衰竭的代償機(jī)制及臨床意義

心力衰竭分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及臨床特征

心力衰竭的輔助檢查特點(diǎn)

急、慢性心力衰竭的治療原則以及二者的同異，利尿劑在心功能不全中的應(yīng)

用，洋地黃類藥物的臨床藥理特點(diǎn)，非洋地黃類藥物的特點(diǎn)，血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，

B阻滯劑的應(yīng)用。

臨床技能要點(diǎn)：

心臟節(jié)律的聽診雜音的聽診心界的叩診

肺部羅音的聽診胸腔積液的聽診、叩診

頸靜脈充盈的判別肝臟的觸診肝頸靜脈返流征檢查

識(shí)別X胸片的心胸比例、肺淤血、KerleyB線、心臟B超的報(bào)告

討論議題：

1.本例示教病例中提示心功能不全的癥狀有那些？根據(jù)這些癥狀提示的發(fā)

病時(shí)間有多長(zhǎng)？

2.為什么有些病人心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)胸悶明顯加重？

3.誘發(fā)心力衰竭的電解質(zhì)紊亂有那些？

4.瓣膜病變心衰的心臟聽診與非瓣膜病變心衰的心臟聽診有哪些不同？為

什么？

5.利尿劑的使用要注意那些問題？

6.應(yīng)用洋地黃類藥物應(yīng)觀察那些臨床現(xiàn)象？為什么？

7.為什么心力衰竭的病人要給B阻滯劑治療？

8.本例病人的規(guī)范抗心力衰竭治療策略

輔助教具：

典型胸片、心超3-4份。

見習(xí)七：快速性心律失常

目的與要求：

熟悉快速性心律失常的分類

掌握常見快速性心律失常的心電圖特征和心電圖識(shí)別

掌握心律失常的病史問診要點(diǎn)

熟悉常用抗心律失常藥物的分類和作用特點(diǎn)

掌握房顫的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和心電圖特點(diǎn)，房顫的治療原則。

見習(xí)方式：

選擇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（或快速房顫）的病例作示教病例，安排學(xué)生小

組事先采集病史，體格檢查，書寫住院病歷。

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。

示教心電監(jiān)護(hù)儀，除顫儀。

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識(shí)點(diǎn)：

快速性心律失常的分類方法；

早搏（期前收縮）心電圖特點(diǎn)，早搏的臨床表現(xiàn)；

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)，手法中止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的發(fā)

作；

房室折返性，房室節(jié)折返型心動(dòng)過速；

室性心動(dòng)過速的心電圖特征；

藥物中止室性心動(dòng)過速；

心動(dòng)過速對(duì)心臟功能的影響；

心房顫動(dòng)的臨床體癥和心電圖特點(diǎn)，房顫處理原則；

電復(fù)律的適應(yīng)癥，抗心律失常藥物的分類方法。

臨床技能要點(diǎn)：

心臟節(jié)律的聽診早搏的聽診房顫的心臟聽診

心臟節(jié)律的撓動(dòng)脈觸診早搏的撓動(dòng)脈觸診房顫的撓動(dòng)脈觸診

頸動(dòng)脈壓迫手法乏氏（Valsalva）動(dòng)作（先深吸氣后屏氣，再做用力呼氣

動(dòng)作）

了解除顫儀的結(jié)構(gòu)、原理、操作程序。

室性早搏、房性早搏、房顫的心電圖識(shí)別

討論議題：

1.例示教病例中提示心律失常的癥狀有那些？

根據(jù)這些癥狀提示的發(fā)病時(shí)間有多長(zhǎng)？

2.什么有些病人心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)頻頻解小便？

3.誘發(fā)心律失常的電解質(zhì)紊亂有那些？

4.頻發(fā)早搏的心臟聽診與快速房顫的心臟聽診有哪些不同？

5.為什么房室節(jié)折返性心動(dòng)過速可突然發(fā)生、突然終止？

有哪些條件可以中止房室節(jié)折返性心動(dòng)過速？

6.房性心律失常和室性心律失常的危害性有什么區(qū)別？為什么？

7.為什么長(zhǎng)期房顫的病人要給予抗凝治療？

8.本例病人的規(guī)范抗心律失常藥物治療策略

輔助教具：

典型心電圖記錄3-4份

見習(xí)八：高血壓病

目的與要求：

熟悉高血壓的流行病學(xué)；

熟悉高血壓病的病因、發(fā)病機(jī)制及病理；

熟悉常用抗高血壓藥物的分類和作用特點(diǎn)；

掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及常用輔檢；

掌握高血壓病的臨床類型及其危險(xiǎn)度的分層；

掌握高血壓病的診斷及鑒別診斷（繼發(fā)性高血壓的種類及其診斷）。

見習(xí)方式：

選擇一例高血壓病的病例作示教病例，提前通知見習(xí)同學(xué)復(fù)習(xí)課本知識(shí)，安

排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、書寫住院病歷；釋疑、示教正確的血壓測(cè)

量方法，分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容；

學(xué)生小組的代表床旁匯報(bào)病史及體檢結(jié)果；

床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病例記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷治療方案。

重要知識(shí)點(diǎn)：

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓的臨床表現(xiàn)

高血壓的并發(fā)癥

高血壓的心電圖表現(xiàn)，高血壓的心超表現(xiàn)，高血壓的胸片表現(xiàn)

高血壓病的臨床類型及其特點(diǎn)，老年人高血壓的特點(diǎn)

高血壓病危險(xiǎn)度的分層，心血管疾病危險(xiǎn)因素

高血壓病的診斷及鑒別診斷

繼發(fā)性高血壓的種類及其診斷。

臨床技能要點(diǎn)：

用汞柱式血壓計(jì)對(duì)上下肢血壓的測(cè)量

心尖抬舉樣搏動(dòng)的觸診

心臟相對(duì)濁音界的叩診

討論議題：

1、“原發(fā)性高血壓病”的診斷對(duì)否？

2、高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合于兒童？

3、兩上肢間、上下肢間血壓相差的正常范圍是多少？

4、診斷繼發(fā)性高血壓的線索是什么？

5、腎性高血壓與高血壓性腎病的鑒別診斷。

6、高血壓性心臟病與肥厚性心臟病的鑒別診斷。

輔助教具：

高血壓性心臟病的心電圖、胸片各一份。

見習(xí)九：心絞痛

目的與要求：

掌握心絞痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及發(fā)作時(shí)心電圖的改變

掌握心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

掌握心絞痛的治療（發(fā)作期與緩解期）

掌握心絞痛的病史問診要點(diǎn)

熟悉心絞痛的發(fā)病機(jī)制、熟悉心絞痛的分類及各自特點(diǎn)

見習(xí)方式：

選擇心絞痛的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查、書

寫住院病歷；

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病史內(nèi)容；

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；

示教心肌缺血、損傷、壞死的心電圖改變；

集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。

重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)：

心絞痛的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)心電圖的特點(diǎn)；

心絞痛的分型診斷特點(diǎn)、冠狀動(dòng)脈造影的主要指征；

心絞痛的鑒別診斷，心絞痛的發(fā)作期、緩解期的藥物處理原則。

臨床技能要點(diǎn)：

心臟的規(guī)范體檢（視、觸、叩、聽診）

心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖的識(shí)別

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的意義。

討論議題：

1、本示教病例中提示，心絞痛的癥狀有哪些，及根據(jù)這些癥狀出現(xiàn)提示心

絞痛的發(fā)病時(shí)間有多長(zhǎng)？

2、誘發(fā)心絞痛發(fā)作的因素有哪些？

3、心絞痛及心肌梗塞的癥狀、心電圖表現(xiàn)、心肌酶譜改變有何不同？

4、如心絞痛的癥狀不典型時(shí)，可有哪些方法可輔助診斷？

5、心絞痛發(fā)作期常用的藥物有哪些，如何處理、觀察？心絞痛緩解期的治

療策略

輔助教具：

心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖與緩解時(shí)心電圖各1份，或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖。

見習(xí)十：心臟瓣膜病

目的與要求：

熟悉二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病因和病理

熟悉二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的實(shí)驗(yàn)室和其他檢

查，特別是心超表現(xiàn)

掌握二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病理生理和臨床表

現(xiàn)(包括病史問診要點(diǎn)和體格檢查)

掌握二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的并發(fā)癥和治療

見習(xí)方式：

選擇二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病例作示教病例，

安排學(xué)生小組先采集病史，體格檢查，書寫住院病歷.

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。

示教相關(guān)心電圖、胸片、心超表現(xiàn)。

集中討論本病例的病理生理、診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識(shí)點(diǎn)：

二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病理生理和臨床表現(xiàn)，相關(guān)心電圖、胸片、心超

表現(xiàn)，并發(fā)癥和治療原則。

臨床技能要點(diǎn)：

瓣膜病的心臟心音聽診及心臟雜音聽診要點(diǎn)。

討論議題：

1、本例示教病例的臨床癥狀有哪些？根據(jù)這些癥狀提示的發(fā)病時(shí)間有多

長(zhǎng)？

2、瓣膜病造成的心力失常表現(xiàn)有哪些？

3、為什么二尖瓣狹窄比二尖瓣關(guān)閉不全易致血栓栓塞，二尖瓣關(guān)閉不全比

二尖瓣狹窄易致心內(nèi)膜炎？

4、瓣膜病的外科治療指征？

輔助教具：

相關(guān)心電圖、胸片、心超3-4份

見習(xí)十一：消化性潰瘍(Pepticulcer,PU)

目的與要求：

熟悉消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制，HP與PU的關(guān)系。

掌握DU與GU的常見臨床表現(xiàn)特點(diǎn)異同及并發(fā)癥。

掌握消化性潰瘍的病史問診要點(diǎn)。

掌握消化性潰瘍的治療策略，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征。

掌握根除HP的治療方案。

了解內(nèi)鏡下PU的好發(fā)部位、分期及表現(xiàn)特點(diǎn)。

見習(xí)方式：

選擇消化性潰瘍的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病例、體格檢查、

書寫完整的住院病歷（最好要求學(xué)生事先預(yù)習(xí)，獨(dú)立思考診斷依據(jù)）。

學(xué)生小組的代表匯報(bào)書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)及補(bǔ)充病歷記載內(nèi)容。

結(jié)合病史及體檢、輔檢結(jié)果，集中討論本病例的診斷、鑒別診斷及治療方案。

重要知識(shí)點(diǎn)：

消化性潰瘍的常見病因及發(fā)病機(jī)制。

HP與PU的關(guān)系、HP的特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段、根除HP方案的選擇。

消化性潰瘍發(fā)病的臨床特點(diǎn)：慢性反復(fù)、周期性、季節(jié)性、腹痛的節(jié)律性，

與進(jìn)餐的關(guān)系。

特殊類型消化性潰瘍的不同特點(diǎn)及病理意義。

消化性潰瘍的常見并發(fā)癥及相應(yīng)的治療。

尤應(yīng)掌握PU是上消化道出血最常見的病因。

臨床技能要點(diǎn)：

腹部觸診方法深壓觸診法檢查,潰瘍常見壓痛部位（GU常見于劍突下或偏

左，DU常見于上腹偏右）

振水音檢查及其意義

腸鳴音的聽診

了解內(nèi)鏡下PU的表現(xiàn)特點(diǎn)及分期

討論議題：

1、本例示教病例支持消化性潰瘍?cè)\斷的依據(jù)有哪些？不支持或表現(xiàn)不典型

的有哪些？需與哪些疾病鑒別？尚需作哪些檢查以明確？

2、胃潰瘍（GU）與十二指腸潰瘍（DU）的異同點(diǎn)

3、如何預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)？

4、如何預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)？

5、為何有外科手術(shù)指征的消化性潰瘍病人需選擇包括胃竇在內(nèi)的胃大部切

除術(shù)？

6、本例病例進(jìn)一步治療方案？

輔助教具：

典型胃鏡圖例3—4份。

見習(xí)十二:肝硬化

目的與要求：

掌握肝硬化的概念

掌握肝硬化的病因

熟悉肝硬化的發(fā)病機(jī)理和病理

掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)及體征

掌握肝硬化腹水形成的機(jī)制

掌握肝硬化的并發(fā)癥及治療

熟悉肝硬化的輔助檢查

熟悉肝硬化的鑒別診斷

見習(xí)方式：

選擇的肝硬化病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查,書寫

住院病歷

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史，并行病史小結(jié)及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)匯報(bào)

床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性

分析點(diǎn)評(píng)黑板上的部分病史及概括病史特點(diǎn)

集中討論肝硬化發(fā)病機(jī)理及該病例的并發(fā)癥、診斷、鑒別診斷、治療方案

重要知識(shí)點(diǎn)：

肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)理

肝硬化代償期和失代償期的區(qū)別

結(jié)合機(jī)理掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)

肝硬化的六大并發(fā)癥

肝硬化的診斷要點(diǎn)

臨床技能要點(diǎn)：

各癥狀的問診細(xì)節(jié)

腹部的視觸叩聽

腹水抽取操作技能

肝硬化的影像學(xué)特點(diǎn)

了解三腔二囊管的結(jié)構(gòu)和操作

討論議題：

1、各種病因引起的肝硬化的發(fā)病機(jī)制如何？

2、門脈高壓癥的表現(xiàn)如何？

3、門脈高壓癥腹水的治療方案？

4、肝細(xì)胞黃疸的特點(diǎn)？

5、肝硬化上消化道出血的病因有哪些？

6、肝硬化合并肝癌有哪些特點(diǎn)？

輔助教具：

典型肝硬化的B超、CT表現(xiàn)

見習(xí)十三：原發(fā)性肝癌

目的與要求：

掌握原發(fā)性肝癌的概念

熟悉原發(fā)性肝癌的病因

掌握原發(fā)性肝癌的發(fā)病機(jī)理

掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及體征

掌握APF診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)

掌握原發(fā)性肝癌臨床、病理分型

熟悉原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥

熟悉原發(fā)性肝癌的鑒別診斷

熟悉原發(fā)性肝癌的治療

見習(xí)方式：

選擇原發(fā)性肝癌的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查,

書寫住院病歷；

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史，并行病史小結(jié)及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)匯報(bào);

床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；

分析點(diǎn)評(píng)黑板上的部分病史及概括病史特點(diǎn)；

集中討論原發(fā)性肝癌發(fā)病機(jī)理及該病例的診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識(shí)點(diǎn)：

原發(fā)性肝癌的病因

原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移途徑

結(jié)合機(jī)理掌握的原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

小癌型肝癌

伴癌綜合癥

亞臨床肝癌

臨床技能要點(diǎn)：

各癥狀的問診細(xì)節(jié)

腹部的視觸叩聽

腹水抽取操作技能

APF診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性肝癌的高危人群

討論議題：

1.乙型病毒性肝炎致肝癌的發(fā)病機(jī)制？

2.肝癌的并發(fā)癥有哪些？

3.哪些肝癌患者的APF為陰性？

4.APF陽性見于哪些疾病?

5.小肝癌的治療原則？

輔助教具：

典型肝癌的B超、CT表現(xiàn)

見習(xí)十四：急性胰腺炎

目的與要求：

掌握急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理

掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及體征

掌握血尿淀粉酶測(cè)定意義及變化、CT變化

掌握臨床輕重分型

熟悉急性胰腺炎的并發(fā)癥

熟悉急腹癥的鑒別診斷

熟悉急性胰腺炎的治療

見習(xí)方式：

選擇急性胰腺炎的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢查,

書寫住院病歷

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史，并行病史小結(jié)及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)匯報(bào)

床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性

分析點(diǎn)評(píng)黑板上的部分病史及概括病史特點(diǎn)

集中討論急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理及該病例的診斷、鑒別診斷、治療方案

重要知識(shí)點(diǎn)：

急性胰腺炎發(fā)病原因中的膽道因素

急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理

結(jié)合機(jī)理掌握重癥臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

急性胰腺炎的治療原則

臨床技能要點(diǎn)：

各癥狀的問診細(xì)節(jié)

腹部的視觸叩聽

腹水抽取操作技能

討論議題：

1.為什么膽管疾病是急性胰腺炎最多的病因？

2.怎樣區(qū)分高脂血癥和高血糖是急性胰腺炎的病因還是結(jié)果？

3.為什么重癥會(huì)出現(xiàn)休克、呼吸窘迫、大出血、低鈣抽搐？

4.血象超過重癥指標(biāo)是否就為提示重癥依據(jù)之一？

5.血尿淀粉酶的升高程度與病情的輕重有關(guān)系嗎？

6.哪些疾病亦會(huì)引起淀粉酶升高，升高的程度？

7.急性胰腺炎的治療原則？

8.哪些情況需要手術(shù)治療、ERCP與EST治療，選擇的時(shí)機(jī)？

輔助教具：

腹部CT

見習(xí)十五：結(jié)核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)

目的與要求：

熟悉結(jié)核性腹膜炎的病理分型。

熟悉結(jié)核性腹膜炎的好發(fā)年齡及常見病因。

掌握結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)(包括全身及腹部表現(xiàn))。

掌握結(jié)核性腹膜炎的病史問診要點(diǎn)。

掌握滲出性與漏出性腹水性狀的鑒別，結(jié)核性腹膜炎腹水的特點(diǎn)。

熟悉臨床引起腹水或發(fā)熱、腹痛、腹塊的常見病因，并能與結(jié)核性腹膜炎鑒

別。

掌握放腹水治療的指征及操作方法，掌握結(jié)核性腹膜炎的治療原則。

見習(xí)方式：

選擇結(jié)核性腹膜炎的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病例、體格檢

查、書寫完整性的住院病歷（最好要求學(xué)生事先預(yù)習(xí)，獨(dú)立思考診斷依據(jù)）。

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)及補(bǔ)充病歷記載內(nèi)容。

結(jié)合病史及體檢、輔檢結(jié)果，集中討論本病例的診斷、鑒別診斷治療方案。

重要知識(shí)點(diǎn)：

結(jié)核性腹膜炎的病理特點(diǎn)及分型，以滲出型為多見。

結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：接合病毒血癥癥狀；腹部可表現(xiàn)為腹痛、腹

塊、腹水、腹部柔韌感。

結(jié)核性腹膜炎腹水的性狀、滲出與漏出性腹水的鑒別。

結(jié)核性腹膜炎CT特點(diǎn)。

結(jié)核性腹膜炎與其他引起腹水、腹痛、發(fā)熱等癥狀的常見病因鑒別。

結(jié)核性腹膜炎的治療原則；放腹水的操作方法。

臨床技能要點(diǎn)：

腹部膨隆的視診、觸診腹部柔韌感、叩診移動(dòng)性濁音、大量腹水可檢查液波

震顫。

腹膜穿刺的常見部位及方法。

腹水的CT表現(xiàn)。

討論議題：

1.本例示教病例支持結(jié)核性腹膜炎診斷的依據(jù)有哪些？不支持或表現(xiàn)不典

型的有哪些？尚需作哪些檢查以明確？

2.結(jié)核性腹膜炎與肝硬化腹水的腹部體征有何異同？為什么存在差異？

3.可導(dǎo)致腹水的其他病因？如何鑒別？尤其與癌性腹水的鑒別？

4.抗磨藥應(yīng)如何選擇？各種常用藥物的作用特點(diǎn)及相應(yīng)的副作用？

5.為何加用糖皮質(zhì)激素激素治療？有何利弊？

6.本例病人應(yīng)采用的治療方案？

輔助教具：

腹部CT資料2-3份（最好可選擇結(jié)核性腹膜炎與肝硬化或癌性腹水各一份

鑒別）

見習(xí)十六：上消化道出血

目的與要求：

掌握上消化道出血的概念

熟悉上消化道出血的病因

掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)及體征

掌握上消化道出血的實(shí)驗(yàn)室檢查

熟悉上消化道出血的診斷及鑒別診斷

熟悉上消化道出血的治療

見習(xí)方式：

選擇上消化道出血的病例作示教病例，安排學(xué)生小組事先采集病史、體格檢

查，書寫住院病歷

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史，并行病史小結(jié)及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)匯報(bào)

床旁問診，示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性

分析點(diǎn)評(píng)黑板上的部分病史及概括病史特點(diǎn)

集中討論上消化道出血發(fā)病機(jī)理及該病例的診斷、鑒別診斷、治療方案

重要知識(shí)點(diǎn)：

上消化道大出血的概念

上消化道出血的四大常見病因

嘔血與黑便的概念

上消化道出血的定位診斷

腸性氮質(zhì)血癥

上消化道出血的量的估計(jì)

上消化道出血的治療原則

臨床技能要點(diǎn)：

各癥狀的問診細(xì)節(jié)

腹部的視觸叩聽

了解三腔二囊管的止血機(jī)理與操作

討論議題：

1.食道靜脈曲張破裂出血的止血措施？

2.如何判斷出血停止？

3.如果只有黑便是否定是消化道出血？

4.解暗紅色大便在什么情況下才提示為上消化道出血？

5.什么樣的病史特征提示為肝源性的上消化道出血？

6.怎樣估計(jì)出血量？

7.失血性休克的補(bǔ)液的四大原則？

輔助教具：

典型胃鏡圖2-3份

見習(xí)十七：慢性腎小球腎炎

目的與要求：

熟悉慢性腎小球腎炎病因與發(fā)病機(jī)制；

熟悉慢性腎小球腎炎的病理類型；

掌握慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)；

掌握慢性腎小球腎炎主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)；

掌握慢性腎小球腎炎的診斷、鑒別診斷；

掌握慢性腎小球腎炎治療要點(diǎn)；

見習(xí)方式：

選擇合適的慢性腎小球腎炎的病歷作示教病歷，安排學(xué)習(xí)小組采集病史，體

格檢查，書寫住院病史。

學(xué)習(xí)小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。

示教正確測(cè)量血壓；

集中討論本病歷的診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識(shí)點(diǎn)：

慢性腎炎主要病因、簡(jiǎn)單發(fā)病機(jī)理；主要病理類型；臨床表現(xiàn)；

急性腎小球腎炎與慢性腎小球腎炎急性發(fā)作區(qū)別；

腎小球?yàn)V過率與血Cr、Ccr的關(guān)系及差異；

尿RBC形態(tài)的意義；腎小管性蛋白尿和腎小球性蛋白尿的區(qū)別；

儲(chǔ)存腎單位“三高”（高壓力、高灌注、高濾過）學(xué)說；

慢性腎炎的飲食治療。

臨床技能要點(diǎn)：

慢性腎小球腎炎的問診技巧腎臟叩診腎病浮腫腎炎浮腫如何正確

測(cè)量血壓

討論議題：

1為什么說該病人是慢性腎小球腎炎，主要依據(jù)？

2慢性腎小球腎炎是否都由急性腎小球腎炎發(fā)展而來？

3慢性腎小球腎炎的尿液檢查有何特點(diǎn)？

4目前該病人處于腎功能不全的哪一期？

5慢性腎小球腎炎需要與那些疾病鑒別？

6高血壓良性性腎動(dòng)脈硬化與原發(fā)性腎小球腎炎如何鑒別？

7慢性腎小球腎炎有哪些主要加重因素？

8什么時(shí)間開始低蛋白飲食治療？

9如何控制腎小球“三高”？

10ACEI和ARB在治療中應(yīng)該注意的問題？

輔助教具：

臺(tái)式血壓計(jì)

見習(xí)十八：腎病綜合征（NS）

目的與要求：

掌握腎病綜合征的病因

掌握腎病綜合征的臨床表現(xiàn)

熟悉原發(fā)性腎病綜合征的五種病理類型

掌握腎病綜合征的并發(fā)癥及其防治

熟悉腎病綜合征的治療

見習(xí)方式：

選擇腎病綜合征病例作示教病例，安排學(xué)生事先采集病史、體格檢查并書寫住院

病歷。

學(xué)生小組代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷。

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷與治療方案等。

示教腎活檢穿刺針

示教腎病綜合征的病理類型（病理活檢片或圖譜、幻燈片）。

重要知識(shí)點(diǎn)：

腎病綜合征的臨床特征，腎病綜合征各種癥狀的病理生理機(jī)制，腎病綜合征的

并發(fā)癥，腎病綜合征的診斷與鑒別診斷，腎病綜合征的治療；

原發(fā)性腎病綜合征的病理分類及其特點(diǎn)。

臨床技能要點(diǎn)：

腹部體檢規(guī)范移動(dòng)性濁音的判斷肝、脾、腎的觸診

凹陷性浮腫與非凹陷性浮腫的區(qū)別

討論議題：

1.腎病綜合征的臨床表現(xiàn)有哪些？必備的診斷依據(jù)為哪幾條？

2.腎病綜合征的并發(fā)癥有哪些？如何防治？

3.腎病綜合征有何易出現(xiàn)血栓、栓塞并發(fā)癥？

4.不同年齡腎病綜合征患者的病因診斷問題。

5.有或無血尿的腎病綜合征患者的診斷與鑒別診斷思路。

6.本例患者的診斷與鑒別診斷。

7.本例患者的治療問題。

8.腎病綜合征激素治療的治療反應(yīng)有何不同？

9.激素的副作用有什么？

10.腎病綜合征不同病理類型的表現(xiàn)與預(yù)后。

輔助教具：

各種腎病綜合征類型的典型病理表現(xiàn)：病理活檢片或圖譜、幻燈片

見習(xí)十九：尿路感染

目的和要求：

掌握尿路感染的分類

了解尿路感染的病因與發(fā)病機(jī)制

掌握腎盂腎炎的易感因素及感染途徑

掌握腎盂腎炎實(shí)驗(yàn)室尿的改變及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

掌握尿路感染的病史問診要點(diǎn)

掌握尿路感染的鑒別診斷及治療要點(diǎn)

見習(xí)方式：

選擇尿路感染的病例作示范病例，安排學(xué)生小組事先采集病史，體格檢查,

書寫完整的住院病歷。

學(xué)生提前抄寫病史（主訴、現(xiàn)病史及主要的體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查）于黑板。

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的完整性、真實(shí)性。

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識(shí)點(diǎn)：

尿路刺激征，復(fù)雜性尿感，無癥狀細(xì)菌尿，白細(xì)胞尿，血尿，真性細(xì)菌尿,

復(fù)發(fā)，重新感染

臨床技能要點(diǎn)：

腎臟叩診膀胱叩診上、中輸尿管點(diǎn)壓痛季肋點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛

莫氏試驗(yàn)?zāi)蚺囵B(yǎng)標(biāo)本留取要求尿三杯試驗(yàn)

討論議題：

1、人體對(duì)細(xì)菌入侵尿路感染有哪些自衛(wèi)能力？

2、尿細(xì)菌學(xué)檢查的假陰性、假陽性的原因？

3、尿感的定位診斷方法？

4、IVP的適應(yīng)證？

5、尿感反復(fù)發(fā)作的原因？

6、急性膀胱炎、急性腎盂腎炎、再發(fā)性尿路感染的治療？

7、本例患者尿路感染的治療方案？

8、反復(fù)發(fā)作尿感與慢性腎盂腎炎的鑒別？

9、本例患者的鑒別診斷？

10、尿感療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)？

11、尿感患者抗菌素的選擇原則？

輔助教具：

比重計(jì)尿比重的測(cè)定

見習(xí)二十：慢性腎衰竭

目的與要求：

掌握慢性腎衰竭的分期

掌握慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)

掌握慢性腎衰竭的診斷與治療

熟悉腎臟替代治療的三種方式及各自的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)癥

見習(xí)方式：

選擇慢性腎衰竭病例作示教病例，安排學(xué)生事先采集病史、體格檢查并書寫住院

病歷。

學(xué)生小組代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷。

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。

示教血液透析、腹膜透析裝置或腹膜透析機(jī)

集中討論本病例的病因、診斷、鑒別診斷與治療方案等。

重要知識(shí)點(diǎn)：

慢性腎衰竭的臨床特征

慢性腎衰竭各種癥狀的病理生理機(jī)制

慢性腎衰竭的并發(fā)癥

繼發(fā)性甲旁亢

慢性腎衰竭的診斷與鑒別診斷

慢性腎衰竭的治療

腎性貧血

臨床技能要點(diǎn)：

全身體檢綱要貧血的體檢心肺聽診血管雜音見習(xí)血液與腹膜透析要

點(diǎn)高鉀的心電圖表現(xiàn)

討論議題：

1.腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？最常見、最早出現(xiàn)的癥狀分別是什么？

2.慢性腎衰竭的并發(fā)癥有哪些？如何防治？

3.本例患者的病因診斷、腎功能分期

4.如何對(duì)慢性腎衰竭患者進(jìn)行鑒別診斷？

5.本例患者的治療問題？如果為尿毒癥終末期，應(yīng)該選擇何種腎臟替代方式？

6.腎臟替代治療的三種方式及各自的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)癥。

7.腎功能衰竭急診血透的指標(biāo)？

8.慢性腎衰竭時(shí)血?dú)夥治龅淖兓?/p>

9.慢性腎衰竭糾正補(bǔ)堿酸中毒時(shí)要注意什么？

10.慢性腎衰竭患者為什么一般都有貧血？

輔助教具：

血?dú)夥治鰣?bào)告單心電圖慢性血液透析患者的痿管腹膜透析裝置及腹

膜透析機(jī)

見習(xí)二十一：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎

目的和要求：

了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因與發(fā)病機(jī)制

掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病史問診要點(diǎn)

了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡實(shí)驗(yàn)室檢查改變及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷依據(jù)

了解狼瘡性腎炎的病理分型及病理特點(diǎn)

掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎的鑒別診斷及治療要點(diǎn)

見習(xí)方式：

選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎的病例作示范病例，安排學(xué)生小組事先采

集病史，體格檢查，書寫完整的住院病歷。

學(xué)生提前抄寫病史（主訴、現(xiàn)病史及主要的體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查）于黑板。

學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的完整性、真實(shí)性。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡典型體征示教。

示教狼瘡性腎炎病理活檢片或圖譜。

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識(shí)點(diǎn)：

SLE的基本病理變化蘇木素小體洋蔥皮樣病變狼瘡性腎炎的病理分

型

狼瘡性腎炎的免疫病理特點(diǎn)自身抗體狼瘡帶試驗(yàn)

SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物性狼瘡腎組織活動(dòng)性病變腎組織慢性病變

SLE活動(dòng)度指標(biāo)

SLE治療原則激素沖擊治療

臨床技能要點(diǎn)：

SLE皮損的判斷雷諾現(xiàn)象及冰水試驗(yàn)SLE關(guān)節(jié)病變與類風(fēng)關(guān)、痛風(fēng)性關(guān)

節(jié)炎的區(qū)別血管炎

討論議題：

1、本病例中提示SLE的癥狀有哪些？哪些癥狀提示其為狼瘡性腎炎？

2、本病例中哪些表現(xiàn)符合SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)？本病例符合SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)

嗎？

3、本病例病情是否活動(dòng)？

4、狼瘡性腎炎的鑒別診斷？

5、SLE的免疫學(xué)有何異常？

6、長(zhǎng)期使用激素會(huì)出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？

7、環(huán)磷酰胺的副作用有哪些？在使用環(huán)磷酰胺過程中要注意什么？

8、SLE患者要避免使用哪些藥物？

9、本病例的藥物治療方案？

10、SLE患者能妊娠嗎？

輔助教具：

狼瘡性腎炎的腎活檢病理（幻燈片、圖譜或標(biāo)本實(shí)例）

見習(xí)二十二：糖尿病腎病

目的與要求：

熟悉糖尿病腎病病因與發(fā)病機(jī)制；

熟悉糖尿病腎病的臨床分型；

掌握糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)；

掌握糖尿病腎病的診斷、鑒別診斷；

掌握糖尿病腎病治療要點(diǎn)；

見習(xí)方式：

選擇合適的糖尿病腎病的病歷作示教病歷,安排學(xué)習(xí)小組采集病史,體格檢查,

書寫住院病史。

學(xué)習(xí)小組的代表匯報(bào)病史及體檢結(jié)果。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷記載內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。

示教糖尿病腎病病理活檢片或圖譜。

集中討論本病歷的診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識(shí)點(diǎn)：

糖尿病腎病的簡(jiǎn)單發(fā)病機(jī)理；臨床表現(xiàn)；微量白蛋白尿；尿白蛋白排泄

率（UAE）;糖尿病腎病的臨床分期；糖尿病腎病治療原則。

臨床技能要點(diǎn)：

糖尿病腎病腎病浮腫腹部規(guī)范體檢移動(dòng)性濁音的判斷

討論議題：

1、為什么說該病人是糖尿病腎病，主要依據(jù)？

2、糖尿病腎病尿液檢查有何特點(diǎn)？

3、目前該病人處于糖尿病腎病的哪一期？

4、糖尿病腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別？

5、糖尿病大血管并發(fā)癥？

6、糖尿病微血管并發(fā)癥？

7、什么時(shí)間開始低蛋白飲食治療？

8、糖尿病腎病病人為什么首先選擇ACEI和ARB治療高血壓？

9.ACEI和ARB在治療中應(yīng)該注意的問題？

10、糖尿病腎病病人腎功能達(dá)到什么程度開始透析，選擇何種方式？

輔助教具：

糖尿病腎病病理活檢片或圖譜

見習(xí)二十三:急性白血病(AcuteLeukemia)

目的與要求：

熟悉急性白血病的形態(tài)學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)(FAB)

掌握急性白血病MIC(M)分型的定義及臨床意義

了解急性細(xì)胞白血病的WHO(2000)分型進(jìn)展

掌握急性白血病的主要臨床表現(xiàn)及其可能的發(fā)生機(jī)制

掌握中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷及其防治方法

掌握骨髓穿刺和/或活檢的指征、方法及注意事項(xiàng)

掌握急性白血病的治療原則、治療分期和聯(lián)合化療的原則

熟悉誘導(dǎo)分化治療的定義及其應(yīng)用

了解以DA、VDLP方案為標(biāo)準(zhǔn)的常見聯(lián)合化療

了解干細(xì)胞移植治療急性白血病的概況

見習(xí)方式：

選擇合適的急性白血病病例為示教病例，安排學(xué)生采集病史、體格檢查并書

寫住院病歷(包括病史特點(diǎn)總結(jié)、診斷依據(jù)、鑒別診斷)。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。

示教急性白血病的MIC(M)分型(骨髓形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)和分子生物

學(xué))。

示教骨髓穿刺針和活檢針，盡量安排見習(xí)骨髓穿刺。

集中討論本例病例的病史特點(diǎn)、診斷思路及鑒別診斷、治療方案選擇。

介紹急性白血病的治療進(jìn)展(SCT、靶向治療等)。

重要知識(shí)點(diǎn)：

急性白血病的形態(tài)學(xué)分型、MIC(M)分型、WH02000年分型、急性白血病的四

大主要癥狀、高細(xì)胞性白血病、非白血性白血病、低增生性白血病、髓外白血病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、誘導(dǎo)緩解化療、誘導(dǎo)分化治療、鞏固/強(qiáng)化治療、維持治

療、微量殘留病灶、腫瘤多藥耐藥、腫瘤細(xì)胞溶解綜合征、復(fù)發(fā)、難治性白血病、

常見聯(lián)合化療方案及其毒副作用、常用化療藥物的特殊毒副作用。

臨床技能要點(diǎn)：

貧血的體檢出血的體檢白血病侵潤(rùn)體征的體檢(胸骨壓痛、肝臟脾臟腫

大、淋巴結(jié)腫大等）腦膜刺激征的體檢。

骨髓穿刺和/或骨髓活檢。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)（正常與異常的判斷）.

討論議題：

1.急性白血病與慢性白血病的主要區(qū)別是什么？

2.如何詢問與急性白血病發(fā)病相關(guān)的病史（如既往史、個(gè)人史及家族史）？

3.發(fā)熱的病因?qū)W鑒別診斷。

4.為什么出現(xiàn)胸骨壓痛？

5.什么原因可導(dǎo)致白細(xì)胞增高和/或下降？

6.患者為什么出現(xiàn)貧血？

7.患者為什么出現(xiàn)出血，M3患者為何容易合并DIC?

8.如何診斷和預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病？

9.為什么高細(xì)胞白血病的預(yù)后差？

10.誘導(dǎo)緩解、鞏固治療及維持治療的目的。

11.化療的毒副作用有哪些，該如何防治？

12.為什么要進(jìn)行SCT?SCT的分類、療效及危險(xiǎn)性。

13.靶向治療的優(yōu)缺點(diǎn)。

14.白血病為什么會(huì)容易復(fù)發(fā)？

輔助教具：

骨髓涂片，各種穿刺針，多媒體各種圖片。

見習(xí)二十四：骨髓增殖性疾病一一慢性粒細(xì)胞白血病

目的與要求：

了解骨髓增殖性疾病的分類和鑒別。

掌握慢性粒細(xì)胞白血病的病程演變。

熟悉費(fèi)城染色體及P210在慢粒發(fā)病中的作用。

掌握慢粒的血象及骨髓象特點(diǎn)。

掌握慢粒的診斷與鑒別診斷。

掌握慢粒治療中羥基腺的用法。

了解慢粒的其它治療藥物和措施。

熟悉慢粒的預(yù)后相關(guān)因素。

了解干細(xì)胞移植治療慢粒的適應(yīng)癥及進(jìn)展。

見習(xí)方式：

選擇合適的慢粒病例為示教病例，安排學(xué)生采集病史、體格檢查并書寫住院

病歷（包括病史特點(diǎn)總結(jié)、診斷依據(jù)、鑒別診斷）。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。

重點(diǎn)示范脾腫大的體檢。

示教慢粒的費(fèi)城染色體和bcr/abl融合基因。

集中討論本例病例的病史特點(diǎn)、診斷思路及鑒別診斷（尤其是與其它骨髓增

殖性疾病的鑒別）。

討論慢粒治療的系統(tǒng)方案及進(jìn)展。

示教異基因骨髓移植術(shù)。

重要知識(shí)點(diǎn)：

骨髓增殖性疾病巨脾白血病淤滯癥核左移類白血病反應(yīng)中性粒

細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）費(fèi)城染色體bcr/ablP210慢粒慢性期慢粒加速

期慢粒急變期羥基腺干擾素干細(xì)胞移植高尿酸性腎病STI-571（格

列為）血液學(xué)緩解遺傳學(xué)緩解

臨床技能要點(diǎn)：

胸骨壓痛的體檢脾臟腫大的體檢核左移的判斷白細(xì)胞增高癥的分類

血常規(guī)的判斷

討論議題：

L慢?；颊邽槭裁闯霈F(xiàn)上腹飽脹感？

2.患者為什么出現(xiàn)代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)？

3.代謝亢進(jìn)一般出現(xiàn)在什么情況下？

4.脾臟腫大的病理生理學(xué)分類？

5.患者若出現(xiàn)腹痛首先應(yīng)考慮什么并發(fā)癥？

6.慢粒患者的病史應(yīng)該著重詢問什么問題？

7.嗜堿粒細(xì)胞增多的機(jī)制

8.NAP積分變化的意義

9.什么是費(fèi)城染色體，它牽涉到的基因是什么，其基因的表達(dá)產(chǎn)物有什么

功能？

10.為什么慢?；颊叩难寰S生素B12的水平會(huì)增高？

11.什么是類白血病反應(yīng)？

12.慢粒病程演變的特征是什么？

13.羥基胭和白消安治療慢粒的優(yōu)缺點(diǎn)

14.干擾素治療慢粒的優(yōu)缺點(diǎn)

15.為什么說異基因干細(xì)胞移植是治愈慢粒的唯一方法？

輔助教具：

骨髓涂片，多媒體各種圖片，骨髓移植術(shù)和外周血干細(xì)胞移植術(shù)映像資料。

見習(xí)二十五：淋巴細(xì)胞系統(tǒng)惡性腫瘤

---非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin,sLymphoma）

目的與要求：

了解淋巴瘤的組織病理學(xué)分類。

了解病毒與淋巴瘤發(fā)病的關(guān)系。

熟悉霍奇金病與非霍奇金淋巴瘤的異同點(diǎn)（病理、臨床、治療與預(yù)后等）。

了解淋巴瘤的病理類型和WH02000年分型概況。

熟悉全身淋巴系統(tǒng)的解剖。

掌握淋巴瘤的臨床分期和分組。

掌握淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷。

了解淋巴瘤的常規(guī)治療。

見習(xí)方式：

選擇合適的淋巴瘤病例為示教病例，安排學(xué)生采集病史、體格檢查并書寫住

院病歷（包括病史特點(diǎn)總結(jié)、診斷依據(jù)、鑒別診斷）。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。

重點(diǎn)示范全身淺表淋巴結(jié)的體檢。

集中討論本例病例的病史特點(diǎn)、診斷思路及鑒別診斷。

討論淋巴瘤分型的重要性。

討論霍奇金病與非霍奇金淋巴瘤的異同點(diǎn)。

討論淋巴瘤的靶向治療進(jìn)展及MALToma的治療。

重要知識(shí)點(diǎn)：

無痛性淋巴結(jié)腫大R-S細(xì)胞惰性淋巴瘤粘膜相關(guān)組織淋巴瘤外套

細(xì)胞淋巴瘤周期性發(fā)熱結(jié)外淋巴瘤AnnArbor分期B癥狀淋巴瘤預(yù)后

的國(guó)際指數(shù)（IPI）淋巴瘤的轉(zhuǎn)移方式CHOP化療ABVD化療擴(kuò)大野放療

侵澗野放療靶向治療（單克隆抗體治療）自身造血干細(xì)胞移植

臨床技能要點(diǎn)：

全身淋巴系統(tǒng)的分區(qū)淋巴結(jié)腫大的體檢淋巴結(jié)腫大的描述影像學(xué)方

法在淋巴瘤診斷與分期上的選擇

討論議題：

1.淋巴細(xì)胞分化及全身淋巴系統(tǒng)分區(qū)的概論

2.病毒學(xué)說在淋巴瘤病因?qū)W上的意義

3.局灶淋巴結(jié)腫大與彌漫性淋巴結(jié)腫大的區(qū)別

4.淋巴結(jié)腫大的病因?qū)W分類（淋巴結(jié)腫大的鑒別）

5.淋巴瘤與淋巴細(xì)胞白血病的區(qū)別，WH02000分型的概況

6.霍奇金病與NHL的主要區(qū)別

7.什么是淋巴瘤患者的B癥狀，B癥狀出現(xiàn)的意義如何？

8.全身瘙癢或飲酒后淋巴結(jié)疼痛多見于哪種淋巴瘤？

9.在淋巴結(jié)底的診斷性操作中如何評(píng)價(jià)細(xì)針穿刺和切除活檢？

10.本例患者該如何分期？參照IPI估計(jì)本例患者的預(yù)后屬哪種？

11.NHL為何容易并發(fā)溶血性貧血？

12.NHL為何容易出現(xiàn)高免疫球蛋白增高癥？

13.淋巴瘤患者若出現(xiàn)血細(xì)胞下降提示什么？

14.淋巴瘤是否容易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)？

15.在淋巴瘤的診斷與分期中該如何選擇CT、B超、ECT和淋巴管造影等

方法？

16.剖腹探查術(shù)的指征

17.霍奇金病與NHL的首選聯(lián)合化療方案是什么？為什么？

18.本例若使用單克隆抗體治療應(yīng)首選哪種抗體？為什么？

輔助教具：

骨髓涂片，各種影像學(xué)資料，多媒體各種圖片。

見習(xí)二十六：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）

目的與要求：

熟悉溶血性貧血的臨床分類（按發(fā)病機(jī)制）。

掌握血管內(nèi)溶血與血管外溶血的區(qū)別，急性溶血與慢性溶血的特征。

了解膽紅素的代謝過程。

熟悉診斷溶血性貧血的必要條件及鑒別診斷步驟。

掌握溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的診斷及病因?qū)W鑒別診斷。

掌握Coombs試驗(yàn)的原理和意義。

熟悉免疫性溶血性貧血的治療原則。

熟悉糖皮質(zhì)激素治療AIHA的作用機(jī)制和其它免疫抑制劑治療的指征。

見習(xí)方式：

選擇合適的溶血性貧血病例為示教病例，安排學(xué)生采集病史、體格檢查并書

寫住院病歷（包括病史特點(diǎn)總結(jié)、診斷依據(jù)、鑒別診斷）。

分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進(jìn)一步核實(shí)病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。

重點(diǎn)示范皮膚和粘膜黃染的體檢及肝脾腫大的檢查。

集中討論本例病例的病史特點(diǎn)、診斷思路及鑒別診斷。

討論膽紅素代謝的病理生理學(xué)機(jī)制，進(jìn)一步加深對(duì)溶血性貧血的認(rèn)識(shí)。

討論溶血性貧血診斷的必要條件及一般診斷思路。

討論Coombs試驗(yàn)的原理和意義。

重要知識(shí)點(diǎn)：

Heinzbodies血管內(nèi)溶血血管外溶血微血管病性溶血性貧血原位溶血

糞膽原的腸肝循環(huán)高膽紅素血癥血紅蛋白尿結(jié)合珠蛋白含鐵血紅素尿

網(wǎng)織紅細(xì)胞再障危象紅細(xì)胞滲透脆性溫抗體冷抗體Evens綜合征

Coombs試驗(yàn)（抗人球蛋白試驗(yàn)）繼發(fā)性AIHA糖皮質(zhì)激素治療AIHA的作用機(jī)

制其它免疫抑制劑治療AIHA的指征。

臨床技能要點(diǎn)：

黃疸的檢查貧血的檢查肝脾腫大的檢查黃疸的鑒別診斷貧血的鑒

別診斷溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷手段及選擇策略。

討論議題：

1.骨髓造血的代償能力是多少？

2.溶血性貧血是否一定都有黃疸？為什么？

3.從發(fā)病機(jī)制來說，黃疸的類型有幾種，各種類型的臨床特點(diǎn)有哪些？

4.按發(fā)生的部位溶血分幾類，為什么血管內(nèi)溶血常有全身癥狀？

5.慢性溶血的三大臨床特征是什么？

6.溶血性貧血的膽紅素代謝特點(diǎn)是什么？

7.如何通過尿液的顏色區(qū)別血管內(nèi)或血管外溶血？

8.紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)的意義是什么？

9.AIHA的典型血象是什么（正細(xì)胞性、小細(xì)胞性或大細(xì)胞性）,為什么AIHA

可出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血？

10.AIHA的典型骨髓象是什么，患者是否會(huì)出現(xiàn)血小板增多？

11.如何評(píng)價(jià)直接和間接Coombs試驗(yàn)的意義？

12.育齡期婦女若出現(xiàn)AIHA的表現(xiàn)首先應(yīng)該排除哪些疾??？

13.淋巴增殖性疾病是否會(huì)出現(xiàn)AIHA?

輔助教具：

骨髓涂片，多媒體各種圖片。

見習(xí)二十七：特發(fā)性血小板減少性紫瘢（ITP）

目的與要求：

熟悉出血性疾病的分類。

掌握出血性疾病病史的詢問（出血特征、誘因、基礎(chǔ)病和家族史等）。

掌握出血性疾病的臨床鑒別及篩選試驗(yàn)。

了解各項(xiàng)確診試驗(yàn)（血管、血小板、凝血、抗凝和纖溶）。

熟悉出血性疾病的診斷程序。

了