醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù) 05外科重癥監(jiān)護(hù)治療 學(xué)習(xí)資料

重癥監(jiān)測治療南方醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科概述病情評估呼吸功能的監(jiān)測和治療呼吸功能監(jiān)測

呼吸治療

循環(huán)監(jiān)測心電圖血流動力學(xué)監(jiān)測組織灌注的監(jiān)測其他器官功能的監(jiān)測和治療急性腎衰竭與急性腎損傷急性肝衰竭內(nèi)容概述概述重癥監(jiān)護(hù)病房

（intensivecareunitICU）醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥病人的專業(yè)科室。采用了現(xiàn)代化的生命體征檢測儀器和設(shè)備，集中了專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，通過有效及時的治療手段，使危重病人得到了最好的生命支持治療，平穩(wěn)度過生命危險期。規(guī)模較小的醫(yī)院可設(shè)綜合ICU，500張床位以上的醫(yī)院可設(shè)有重癥醫(yī)學(xué)科。綜合ICU外科加強治療病房（SICU）冠心病加強治療病房（CCU）神經(jīng)外科加強治療病房（NICU）呼吸加強治療病房（RICU）ICU的規(guī)模和建制ICU的床位數(shù)約占醫(yī)院總床位數(shù)的2％～8％每個ICU管理單元床位數(shù)以8～12張為宜

ICU護(hù)士與病人之比為3～4：lICU的規(guī)模和建制ICU的收治對象

ICU主要收治那些經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類危重病人1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后；2、循環(huán)不穩(wěn)定，需要藥物或特殊設(shè)備支持；3、有可能呼吸衰竭，或需呼吸機治療者；4、嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)者；5、麻醉意外，心肺復(fù)蘇后；6、嚴(yán)重代謝障礙和內(nèi)分泌系統(tǒng)急癥；

不屬于ICU的收治對象急性傳染病晚期惡性腫瘤病人病因不能糾正的瀕死病人腦死亡病人設(shè)備多功能心電監(jiān)測儀心排量測定儀心電圖機血氣分析儀血糖儀B超機呼吸機氧治療用具除顫器輸液泵注射泵纖維支氣管鏡血液凈化裝置各種急救用具等監(jiān)護(hù)儀呼吸機除顫器注射泵CompanyLogo常用病情評分系統(tǒng)：急性生理功能與慢性健康狀況評分(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)治療干預(yù)評價系統(tǒng)（TISS）根據(jù)采取的監(jiān)測、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評分多臟器功能障礙評分（MODS）全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（SOFA）

ICU病人病情評估APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評分系統(tǒng)

是將病人的急性病理生理改變及慢性健康狀況、年齡進(jìn)行的綜合評分。分值越高，病情越重，死亡率越高APACHEⅡAPACHEⅡ評分系統(tǒng)（病情評分）生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A(chǔ)、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）

評分值＜44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥756APACHEⅡ評分系統(tǒng)（病情評分）重癥監(jiān)護(hù)治療——

ICU工作內(nèi)容ICU主要工作內(nèi)容監(jiān)測：呼吸功能監(jiān)測、循環(huán)監(jiān)測、肝腎功能監(jiān)測等。治療：氧治療、呼吸機治療、循環(huán)系統(tǒng)治療、

體液平衡維持、抗感染、原發(fā)病的處理以及并發(fā)癥的防治等。呼吸功能的監(jiān)測呼吸功能的監(jiān)測

術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一，術(shù)前肺功能異常者發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險增加。監(jiān)測肺功能的意義：判斷肺功能的損害程度評價呼吸治療效果了解機體器官對氧的輸送和利用狀況預(yù)測能否撤離呼吸機

呼吸功能監(jiān)測項目基本監(jiān)測（意識狀況、皮膚粘膜顏色、呼吸運動）肺容量的監(jiān)測（VT、VC）肺通氣功能監(jiān)測肺換氣功能監(jiān)測

1、動脈血氣分析(PaO2

、PaCO2、SaO2)2、脈搏氧飽和度監(jiān)測(SPO2)3、呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測呼吸肌功能監(jiān)測呼吸力學(xué)功能監(jiān)測

常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)

參數(shù)

正常值機械通氣指征潮氣量（VT，ml/kg)6～10——呼吸頻率(RR，BPM)12～20

＞30血氧飽和度(SaO2，%)96～100——二氧化碳分壓(PaCO2，mmHg)35～45＞55氧分壓(PaO2，mmHg)80～100＜70(吸O2)死腔量/潮氣量(VD/VT)0.25

～0.40＞0.60肺內(nèi)分流量(Qs/QT，%)3～5＞20肺活量(VC，ml/kg)65～75＜15最大吸氣量(MIF，cmH2O)75～100＜25脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測是利用脈搏血氧飽和度儀測得的病人的血氧飽和度程度。

優(yōu)點：簡單、方便、無創(chuàng)、可靠、持續(xù)監(jiān)測

正常值：96％～100％臨床意義：通過SpO2監(jiān)測，間接了解病人PaO2高低，監(jiān)測血氧功能。

呼吸治療（一）氧治療（二）機械通氣

通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸入氧濃度（FiO2）高于大氣的氧濃度，以達(dá)到糾正低氧血癥的目的。供氧方法：1、低流量系統(tǒng)2、高流量系統(tǒng)（一）氧治療鼻導(dǎo)管給氧法

優(yōu)點：簡單易行，耐受性好，最普遍缺點：吸入氧濃度低面罩、帶充氣囊面罩吸氧

優(yōu)點：能提供較高的氧濃度，

無損傷缺點：耗氧量大，進(jìn)食時需

中斷低流量系統(tǒng)外科重癥監(jiān)測治療氧治療用具低流量系統(tǒng)

吸氧同時吸入空氣，F(xiàn)iO2不穩(wěn)定，不易控制低流量吸氧時氧濃度的調(diào)節(jié)吸氧方法鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量（L/min）1234565～66～77～8678～10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7＞0.8低流量系統(tǒng)估算公式：FiO2=20+4×氧流量(L/min)所吸入的氣體由該裝置供給，氣體流速高，F(xiàn)iO2穩(wěn)定并能調(diào)節(jié)Venturi面罩

利用氧流量產(chǎn)生負(fù)壓，吸入空氣以稀釋氧，調(diào)節(jié)空氣進(jìn)量優(yōu)點：面罩內(nèi)氧氣濃度比較穩(wěn)定，耗氧量較穩(wěn)定，耗氧量較少，不需濕化，基本上無重復(fù)呼吸缺點：價格昂貴高流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)機械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法機械通氣的目的：

1、保障通氣功能以適應(yīng)機體的需要

2、改善并維持肺的換氣功能

3、減少呼吸肌做功4、特殊治療的需要，如連枷胸的治療呼吸機與病人的連接

1、加壓面罩

2、經(jīng)口（鼻）氣管內(nèi)插管

3、氣管切開，適用于需要長期機械通氣的病人（二）機械通氣（二）機械通氣呼吸機控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）呼吸機按預(yù)先設(shè)定的參數(shù)給病人機械通氣。輔助控制通氣（assistcontrol，AC）病人吸氣可觸發(fā)呼吸器產(chǎn)生正壓同步通氣。當(dāng)呼吸頻率超過預(yù)置頻率時，觸發(fā)時為輔助通氣，自主呼吸頻率低于預(yù)置值時，呼吸機啟用控制呼吸。常用的機械通氣模式同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）機械通氣與自主呼吸相結(jié)合，兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸。部分或全部正壓通氣由病人自主呼吸所觸發(fā)，避免人機對抗。常用的機械通氣模式壓力支持通氣（presuresupportventilation,PSV)

只適用于有自主呼吸者。病人吸氣相一開始，啟動呼吸機送氣并使氣道壓力迅速達(dá)到預(yù)設(shè)值。呼氣末正壓通氣治療（positiveend-expiratorypressure,PEEP）呼氣末氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓水平，防止小氣道閉合與肺泡塌陷，增加功能殘氣量。降低肺內(nèi)分流，糾正低氧血癥。常用的機械通氣模式ModeSIMV,A/CMV,PSVVT8～12ml/kgVE6～10L/minRR10～20次/分FiO230%～60%I:E1:1.5～2吸氣時間（秒）1～2吸氣停頓0～0.6吸氣流速波形減速波濕化溫度32～34℃壓力報警氣道壓上界20%VE報警VE上下界20%呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)循環(huán)監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測項目心電圖監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測血壓（有創(chuàng)、無創(chuàng)）中心靜脈壓（CVP）漂浮導(dǎo)管心排量（CO）組織灌注的監(jiān)測LAC、SvO2、PgCO2臨床意義：1.了解心率快慢2.及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常3.心肌缺血或心肌梗塞

心電圖監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測常用血流動力學(xué)參數(shù)及計算方法血壓監(jiān)測有創(chuàng)直接動脈測壓心電監(jiān)護(hù)儀中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）測定上（下）腔靜脈近右心房入口處的壓力，主要反映右心室的前負(fù)荷。常用穿刺途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈CVP的正常值：6～12cmH2O中心靜脈壓測定意義：<5cmH2O：右心房充盈不足或血容量不足；15-20cmH2O：心衰，有肺水腫可能；

中心靜脈壓中心靜脈壓頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）

利用Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)靜脈（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈）插入上（下）腔靜脈，并進(jìn)入右心房，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端氣囊充氣后，利用心臟搏動射血血流推動，使導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過右室，進(jìn)入肺動脈主干，直至肺小動脈。導(dǎo)管遠(yuǎn)端未充氣----測定肺動脈壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端充氣----測定肺毛細(xì)血管和靜脈系統(tǒng)壓力，所測得的肺小動脈遠(yuǎn)處的壓力稱為肺小動脈壓PAWP，又稱肺毛細(xì)血管楔壓PCWP。PCWP是反應(yīng)左心功能及前負(fù)荷的可靠指標(biāo)

漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）PCWP和CVP可用于評估心臟負(fù)荷和肺水腫危險性。影響因素：心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能、胸腔內(nèi)壓力等。通過脈搏波分析及每搏輸出量變異等方法，可連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測心排出量、胸腔內(nèi)血容量（ITBV）、血管外肺水含量（EVLW）及每搏心排出量變異度（SVV）等參數(shù)。其它無創(chuàng)監(jiān)測方法：床邊抬腿試驗、床邊超聲、阻抗法、CO2重復(fù)吸入法等。其它血流動力學(xué)監(jiān)測方法組織灌注的監(jiān)測傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)：血壓、脈搏、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)等。血乳酸濃度：正常值≤2mmol/L。血乳酸濃度升高（＞4mmol/L）并持續(xù)48小時以上，提示預(yù)后不佳。

血乳酸是否在治療后第一個24小時恢復(fù)正常非常關(guān)鍵。組織灌注的監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SvO2）：指肺動脈血氧飽和度，反映組織氧平衡。正常值70%-75%。SvO2＜60%，反映全身組織氧合受損；SvO2＜50%，表明組織缺氧嚴(yán)重；SvO2＞80%，提示氧利用不充分；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）：可以反映組織灌注和氧合狀態(tài)；正常值70%-80%；組織灌注的監(jiān)測胃黏膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）：正常值＜45mmHg；動脈血CO2分壓與胃黏膜內(nèi)CO2分壓差P（g-a）CO2正常值＜9mmHg。PgCO2或P（g-a）CO2值越大，表示胃腸道組織缺血越嚴(yán)重。組織灌注的監(jiān)測急性腎衰竭與急性腎損傷急性腎衰竭（ARF）：指短時間（幾小時至幾天）內(nèi)發(fā)生的腎臟功能減退，即溶質(zhì)清除能力及腎小球濾過率（GFR）下降，從而導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的一組臨床綜合征。急性腎損傷（AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；或血肌酐水平達(dá)到基線水平的1.5倍；或尿量持續(xù)6h小于0.5ml/（kg.h）。定義病因腎前性急性血容量不足：休克、大出血腎性缺血：毒素：腎毒性抗生素、造影劑、生物類毒物腎后性尿路梗阻：輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)少尿型少尿期：尿量減少、氮質(zhì)