醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù) 10燒傷 學(xué)習(xí)資料

燒傷

南方醫(yī)院燒傷科牛利斌

2013年9月9日，桂林八里街爆炸，2人死亡，44人受傷

2009年2月9日在建央視新臺址大火2009年6月5日成都公交車大火，當(dāng)即導(dǎo)致27人遇害，72人受傷燒傷的定義

狹義：由于熱力的原因所引起的皮膚損傷。

廣義：是指由熱力、電、化學(xué)物質(zhì)及放射線等所引起的皮膚甚至深層組織（包括皮下脂肪、筋膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)及內(nèi)臟）的損傷。

熱力燒傷

占85％

熱液（熱水、熱粥、熱湯、熱油），熱蒸汽，高溫氣體，火焰，熾熱金屬液體或固體

化學(xué)燒傷

占7％

強酸、強堿、磷、等電燒傷

占4％放射性燒傷等

占1％常見燒傷原因燒傷的危害局部的變化

一般取決于熱力的高低和與組織的接觸時間。全身的變化

一系列的全身病理生理變化，如休克、感染、敗血癥、多臟器功能衰竭等。傷情判斷燒傷面積：燒傷面積越大，對人體的損傷越重。燒傷深度：創(chuàng)面越深，對局部組織的破壞越重。燒傷面積計算法1、新九分法（適用于大片燒傷區(qū)的面積）：

成人

頭面頸部---9%軀干會陰部---9%×3

雙上肢---9%×2雙下肢---9%×5+1%

小兒

頭面頸部=9+（12-年齡)%

雙下肢=46-(12-年齡)%手掌法（適用于散在小面積燒傷）：

五指并攏（傷員自己的手）---面積約等于1%口決：三三三，五六七，十三十三會陰一，臀部是五腳是七，小腿十三大腿二十一，我是男的五和七，你是女的一比一。

傷員五指并攏，其手掌面積約為體表面積的1％，用于散在的小面積燒傷或特大面積燒傷（健康皮膚取減法）很方便，但欠準(zhǔn)確。手

掌

法燒傷面積計算的幾點注意事項女性骨盆較寬，雙足較小，因此臀部的面積+1%，雙足面積-1%。小兒頭部先發(fā)育，因此頭部較大，下肢較短小，12歲以下患兒頭部面積應(yīng)為9+(12-年齡)%，下肢面積應(yīng)為46-(12-年齡)%。手掌法應(yīng)為患者本人手掌為準(zhǔn)?？偯娣e用整數(shù)記錄，不足1%仍按1%記錄。九分法與手掌法配合使用。

燒傷深度的識別

三度四分法正常皮膚結(jié)構(gòu)與功能

1.人體最大的器官，占體重的14%-17%。2.皮膚的厚度不同，最?。貉鄄€，耳后；最厚：手掌，足底，背部。

3.皮膚由表皮、真皮和皮膚的附屬結(jié)構(gòu)（毛囊、皮脂腺、汗腺）組成。

4.功能：保護體內(nèi)組織，排泄廢物，調(diào)節(jié)體溫和感受寒冷，熱、痛、觸、刺激與免疫功能。皮膚各度燒傷深度示意圖深度損傷深度外觀特點臨床體征感覺拔毛試驗溫度創(chuàng)面愈合過程I度（紅斑性）傷及角質(zhì)膜、透明層、顆粒層等，生發(fā)層健在局部似紅斑，輕度紅腫，無水皰，干燥，無感染微過敏，常稱燒灼感痛微增2-3天內(nèi)癥狀消退，3-5天痊愈，脫屑，無瘢痕Ⅱ度（水皰性）淺II度可傷及角質(zhì)膜、透明層、甚至真皮乳頭層局部水皰較大，去表皮后創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)底艷紅，水腫劇痛，感覺過敏痛增高由于僅生發(fā)局部分被毀，如無感染，2周左右愈合，不遺留瘢痕，短期內(nèi)無色素沉著

深I(lǐng)I度傷及真皮網(wǎng)狀層，仍殘留有皮膚附件表皮下積薄液，或水皰較小，去表皮層后創(chuàng)面微濕，淺紅或白中透紅，有時可見紅色小點或細(xì)小血管支，水腫明顯疼痛，感覺較遲鈍微痛局部溫度略低因殘留有皮膚附件，如無嚴(yán)重感染，一般3-4周愈合。由于創(chuàng)面未被增值的上皮小島覆蓋以前，已形成一定量的肉芽組織，故愈合后可產(chǎn)生瘢痕Ⅲ度（焦痂性）傷及全皮層、皮下脂肪、肌肉、骨骼創(chuàng)面蒼白或焦黃炭化，干燥、皮革樣，多數(shù)部位可見樹枝樣粗大靜脈網(wǎng)疼痛消失，感覺遲鈍不痛且易拔除局部發(fā)涼

3-4周后焦痂脫落遺留肉芽面，因創(chuàng)面無上皮再生的來源，創(chuàng)面修復(fù)必須有賴于植皮或上皮從周圍健康皮膚長入，愈合后遺留瘢痕或畸形I°燒傷示意圖淺II°燒傷示意圖III°燒傷示意圖燒傷深度判斷的幾點注意事項人體各部位皮膚厚薄不一；小兒皮膚比成人薄，女性皮膚比男性薄，老年人皮膚比年輕人??；I度燒傷面積不計算，但要判斷準(zhǔn)確；將淺II度，深I(lǐng)I度，III度分開計算；早期處理不當(dāng)，創(chuàng)面感染，物理刺激等會加深創(chuàng)面。燒傷嚴(yán)重程度判斷輕度燒傷：Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下；中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%；重度燒傷：總面積30%～49%或Ⅲ°燒傷面積10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷；特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或Ⅲ°燒傷20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。燒傷病理生理和臨床分期體液滲出期（休克期）：燒傷后立即發(fā)生，持續(xù)36~48小時。傷后2~3小時最急劇，8小時達(dá)到高峰，48小時趨于穩(wěn)定。感染期：傷后3~7天早期膿毒癥傷后2~3周中期膿毒癥受傷4周后晚期膿毒癥創(chuàng)面修復(fù)期：淺度燒傷自行修復(fù)，深I(lǐng)I度靠殘存上皮島融合修復(fù)，III度靠皮膚移植修復(fù)?？祻?fù)期：深度創(chuàng)面愈合后形成瘢痕，影響外觀和功能，需要功能鍛煉和整形以期恢復(fù)。治療原則保護燒傷區(qū)，防止和盡量清除外源性污染。預(yù)防和治療低血容量性休克。治療局部和全身感染。用非手術(shù)和手術(shù)方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭?，F(xiàn)場急救保護受傷部位：迅速脫離熱源，降低局部溫度，避免再損傷，剪開取下衣褲襪，傷處向上避免受壓，簡單包扎以減輕污染。鎮(zhèn)靜止痛：穩(wěn)定情緒，酌情使用鎮(zhèn)靜劑；可用冷浸法減少手足燒傷的劇痛。呼吸道護理：呼吸道受損者要十分重視呼吸道通暢，要及時行氣管切開，并給氧。對有大出血、開放性氣胸、骨折等合并傷者，應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。入院后初步處理輕度：主要為創(chuàng)面處理，用洗必泰清洗，清除異物，淺II°水皰皮應(yīng)保留，深度創(chuàng)面水皰皮應(yīng)去除。中、重度：注意生命體征及有無呼吸道損傷；立即建立靜脈輸液通道；留置導(dǎo)尿；估算燒傷面積和深度，病情平穩(wěn)情況下行創(chuàng)面清創(chuàng)。補液、TAT、抗菌素?zé)齻菘藷齻菇M織損害，釋放出大量的血管活性物質(zhì)，作用于全身血管，尤其是微靜脈和毛細(xì)血管，導(dǎo)致血管通透性增加，血漿滲出增多，滯留到組織間隙，從而引起有效循環(huán)血量不足。此現(xiàn)象在傷后2~3h最快，6~8小時達(dá)到高峰，治療得當(dāng)，48小時后血管通透性逐步恢復(fù)正常。成人燒傷面積＞20%，小兒燒傷面積＞10%，就有發(fā)生休克的可能。燒傷休克的主要臨床表現(xiàn)脈搏↑，嚴(yán)重?zé)齻纱笥?30次/分；尿量↓（系血容量↓，抗利尿激素分泌↑）；口渴：血液濃縮；煩躁不安：腦細(xì)胞缺氧表現(xiàn)；惡心嘔吐：腦細(xì)胞缺氧，消化道黏膜水腫；肢端涼、皮膚蒼白：末梢循環(huán)不良；血壓和脈壓變化：先脈壓差↓，后血壓↓→嚴(yán)重休克；化驗檢查：血液濃縮，紅細(xì)胞比積↑；燒傷休克的治療

---應(yīng)用補液公式傷后第1個24h輸入液體總量=體重（Kg）×燒傷面積(II°+III°)×1.5ml+2000ml傷后第2個24h輸入液體總量

=體重（Kg）×燒傷面積(II°+III°)×1.5ml/2+2000ml成人晶體:膠體=2:1；晶體=體重（Kg）×燒傷面積(II°+III°)×1ml（生理鹽水，葡萄糖鹽水，林格氏液，堿性液等）

膠體=體重（Kg）×燒傷面積(II°+III°)×0.5ml（血漿，白蛋白，代血漿，全血等）水分=2000ml(葡萄糖)小兒晶體:膠體=1:1小兒水分補充=80-100ml/Kg補液速度：總量的一半在傷后8h內(nèi)輸完，另一半在傷后16h輸完。燒傷休克的治療

---應(yīng)用補液公式補液注意事項兩早一防：早給堿性藥，早給利尿藥，防止內(nèi)臟并發(fā)癥三先三后：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢傷后第2天，晶體和膠體液減半，水分不變傷后第3天，靜脈補液量可酌情減少，加口服補液有公式可循，不為公式而行：任何公式只能根據(jù)臨床實際情況使用，切不可生搬硬套（輸入多：心衰，肺水腫；輸入少：休克發(fā)生)燒傷全身性感染感染途徑

1.皮膚屏障破壞，壞死組織和滲出形成細(xì)菌良好培養(yǎng)基；

2.腸粘膜屏障應(yīng)激性損害，腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位；

3.吸入性損傷，繼發(fā)肺部感染；

4.靜脈導(dǎo)管感染。臨床表現(xiàn)

性格改變，體溫驟升驟降，心率加快，呼吸急促，創(chuàng)面驟變。實驗室檢查

白細(xì)胞計數(shù)驟升或驟降等。燒傷全身性感染防治

1.及時積極的防治休克；2.正確處理創(chuàng)面；3.抗生素的應(yīng)用和選擇；4.營養(yǎng)支持，水電解質(zhì)紊亂的糾正，臟器功能的維護。燒傷全身性感染燒傷創(chuàng)面處理處理原則1.保護創(chuàng)面以避免創(chuàng)面加深；2.預(yù)防和治療創(chuàng)面感染（銀離子敷料等）；3.創(chuàng)面局部或全身使用促進創(chuàng)面愈合的藥物（生長因子、生長激素等）；4.最大限度減輕創(chuàng)面愈合后瘢痕增生；創(chuàng)面處理的常用方法1.清創(chuàng)：提倡簡單清創(chuàng)，以防加重病情；2.包扎：用于淺度創(chuàng)面，四肢軀干等部位；3.半暴露：滲出較少的創(chuàng)面，供皮區(qū)；4.暴露：深度燒傷及面頸部、會陰部等無法包扎的創(chuàng)面；5.濕敷：感染創(chuàng)面以及術(shù)前準(zhǔn)備；6.浸浴：大面積燒傷病人后期殘余創(chuàng)面的治療；7.切、削痂，自體皮膚或異體皮膚移植：深度燒傷，無法自愈的創(chuàng)面；深度創(chuàng)面的處理

1.功能部位盡早切、削痂移植自體皮；2.深度非功能部位創(chuàng)面暴露保痂，爭取痂下自行愈合或換藥愈合；3.III度創(chuàng)面全力保痂，分期分批切或削痂植皮；4.后期殘余肉芽創(chuàng)面經(jīng)有效換藥后植皮；削痂切痂電燒傷臨床表現(xiàn)全身：頭暈、心悸、惡心、意識障礙、昏迷、呼吸心跳驟停；局部：“入口”和“出口”，損害深，滲出重，肘、腋、膝、股等屈面“跳躍式傷口”；治療1.現(xiàn)場急救：切斷電源，心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護；2.液體復(fù)蘇：早期補液量應(yīng)高于一般燒傷，補充碳酸氫鈉堿化尿液；3.清創(chuàng)時應(yīng)注意切開減張，切除壞死組織，警惕繼發(fā)性出血；4.早期大量抗菌素，TAT；化學(xué)燒傷一般處理原則

1.脫去被化學(xué)物質(zhì)浸泡的衣物

2.大量清水沖洗

3.大量輸液，利尿

4.深度燒傷盡早切除壞死組織并植皮

5.酌情使用解毒劑酸燒傷

組織蛋白凝固而壞死，組織脫水，不形成水皰，