吐酸病診療方案

吐酸病診療方案?一、診斷（一）癥狀1.燒心和反流燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃內(nèi)容物在無(wú)惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時(shí)稱反酸。燒心和反流是本病最常見的癥狀，常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重。部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時(shí)發(fā)生。2.胸痛由反流物刺激食管引起，疼痛發(fā)生在胸骨后，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可放射至心前區(qū)、后背、肩部、頸部、耳后，有時(shí)酷似心絞痛，易誤診。3.吞咽困難或胸骨后異物感部分患者有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂所致，癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。少數(shù)患者有胸骨后異物感，可能是由于反流物刺激食管黏膜引起的炎癥反應(yīng)或食管痙攣所致。4.其他一些患者還可出現(xiàn)咳嗽、氣喘、聲嘶等食管外癥狀，是由反流物刺激或損傷咽喉部及氣道黏膜引起。

（二）體征本病的體征多不明顯，部分患者可有劍突下壓痛。

（三）輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其他原因引起的食管炎和食管病變（如食管癌等）作鑒別。內(nèi)鏡下可見食管黏膜破損，表現(xiàn)為紅斑、糜爛、潰瘍等。2.24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)可提供食管是否存在過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)，是診斷胃食管反流病的重要方法。常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括食管pH＜4的總時(shí)間百分比、pH＜4的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間等。3.食管壓力測(cè)定可測(cè)定食管下括約?。↙ES）和食管的壓力，以了解食管動(dòng)力狀態(tài)。LES壓力降低是胃食管反流病的重要發(fā)病機(jī)制之一。LES壓力＜0.8kPa（6mmHg）時(shí)，易導(dǎo)致胃食管反流。4.食管吞鋇X線檢查對(duì)診斷反流性食管炎敏感性不高，主要目的是排除食管癌等其他食管疾病?？砂l(fā)現(xiàn)食管蠕動(dòng)減弱、食管下段黏膜皺襞粗亂或消失、食管龕影等間接征象。5.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)PPI試驗(yàn)是指服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，如奧美拉唑20mg，每日2次，療程12周。服藥后癥狀明顯緩解是診斷GERD的有力證據(jù)，可作為初步診斷的依據(jù)。

（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有典型的燒心和反流癥狀。2.內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管黏膜破損。3.24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)提示食管存在過(guò)度酸反流。4.食管壓力測(cè)定顯示LES壓力降低等食管動(dòng)力異常。5.PPI試驗(yàn)陽(yáng)性。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的1條加上2、3、4、5條中的任一條，即可診斷胃食管反流病。

二、鑒別診斷1.心絞痛本病胸痛癥狀有時(shí)酷似心絞痛，疼痛部位可在胸骨后，可放射至心前區(qū)、后背等。但心絞痛多在勞累、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等情況下發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較短，一般35分鐘，很少超過(guò)15分鐘，含服硝酸甘油可緩解。而胃食管反流病引起的胸痛多在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰等姿勢(shì)可加重，與進(jìn)食及體位有關(guān)，PPI試驗(yàn)陽(yáng)性有助于鑒別。2.食管癌食管癌患者也可出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后疼痛等癥狀，但食管癌患者的吞咽困難多呈進(jìn)行性加重，內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管黏膜腫物，病理活檢可明確診斷，與胃食管反流病不難鑒別。3.功能性消化不良功能性消化不良主要表現(xiàn)為上腹部飽脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，有時(shí)也可伴有胸骨后不適。但功能性消化不良無(wú)燒心和反流癥狀，內(nèi)鏡檢查食管黏膜正常，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)無(wú)異常，可與胃食管反流病相鑒別。4.食管賁門失弛緩癥食管賁門失弛緩癥主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀。食管吞鋇X線檢查可見食管下端呈鳥嘴樣狹窄，蠕動(dòng)減弱。食管壓力測(cè)定顯示LES壓力升高，吞咽時(shí)LES不能松弛，與胃食管反流病的食管動(dòng)力改變不同，可資鑒別。

三、治療（一）一般治療1.改變生活方式與飲食習(xí)慣抬高床頭：睡覺時(shí)將床頭抬高1520cm，利用重力作用減少夜間反流。避免進(jìn)食過(guò)飽：少食多餐，避免睡前23小時(shí)進(jìn)食，以減少夜間胃酸分泌。避免食用刺激性食物：如辛辣、油膩、酸性食物，戒煙限酒，減少咖啡、巧克力等的攝入，這些食物可降低LES壓力，加重反流。減輕體重：肥胖患者腹壓增加，易導(dǎo)致反流，減輕體重可減少反流的發(fā)生。避免穿緊身衣：緊身衣可增加腹壓，促使反流，應(yīng)盡量避免穿著。2.避免使用降低LES壓力的藥物如硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、抗膽堿能藥物等，如需使用，應(yīng)權(quán)衡利弊。

（二）藥物治療1.抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：是治療胃食管反流病的首選藥物，通過(guò)抑制壁細(xì)胞H?K?ATP酶（質(zhì)子泵）的活性，減少胃酸分泌，療效確切。常用藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。一般采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，早餐前半小時(shí)服用，療程48周。癥狀緩解后可按需治療，即出現(xiàn)癥狀時(shí)服用PPI，癥狀緩解后停藥。H?受體拮抗劑（H?RA）：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，通過(guò)阻斷組胺與H?受體結(jié)合，減少胃酸分泌。適用于輕至中度胃食管反流病患者。一般劑量為西咪替丁400mg，每日2次，或雷尼替丁150mg，每日2次，或法莫替丁20mg，每日2次，晚餐后服用。療程48周。H?RA的抑酸作用較PPI弱，療效相對(duì)較差，目前不作為首選藥物。2.促胃腸動(dòng)力藥多潘立酮：為外周多巴胺受體拮抗劑，可促進(jìn)食管和胃的排空，增加LES壓力，減少反流。常用劑量為10mg，每日34次，飯前1530分鐘服用。主要不良反應(yīng)為錐體外系反應(yīng)，如震顫、肌張力障礙等，長(zhǎng)期大量使用時(shí)可能出現(xiàn)。莫沙必利：為選擇性5HT?受體激動(dòng)劑，通過(guò)興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢的5HT?受體，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)，改善食管蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃排空，減少反流。常用劑量為5mg，每日3次，飯前服用。不良反應(yīng)較少，主要有腹瀉、腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈等。促胃腸動(dòng)力藥適用于輕癥患者，或與抑酸藥聯(lián)合使用，以提高療效。3.黏膜保護(hù)劑如鋁碳酸鎂，可中和胃酸，保護(hù)食管黏膜，緩解癥狀。常用劑量為1.0g，每日34次，飯后12小時(shí)服用。

（三）維持治療胃食管反流病具有慢性復(fù)發(fā)傾向，為減少癥狀復(fù)發(fā)，防止食管炎反復(fù)復(fù)發(fā)引起的并發(fā)癥，需進(jìn)行維持治療。維持治療的劑量因個(gè)體差異而異，一般采用PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量的半量，睡前服用。維持治療的時(shí)間尚無(wú)定論，可根據(jù)患者的病情和復(fù)發(fā)情況決定，短則數(shù)月，長(zhǎng)則數(shù)年。

（四）抗反流手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效。雖經(jīng)內(nèi)科治療有效，但患者不能耐受長(zhǎng)期服藥。反復(fù)發(fā)生食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。2.手術(shù)方式胃底折疊術(shù)：是目前治療胃食管反流病最常用的手術(shù)方法，通過(guò)將胃底包裹食管下端，增加LES壓力，防止反流。內(nèi)鏡下抗反流治療：如內(nèi)鏡下射頻治療、內(nèi)鏡下縫合治療等，適用于不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)的患者，但療效尚不如手術(shù)確切。

（五）并發(fā)癥的治療1.上消化道出血少量出血可通過(guò)給予PPI等藥物治療，抑制胃酸分泌，促進(jìn)止血。出血量較大時(shí)，可采取內(nèi)鏡下止血治療，如噴灑止血藥物、電凝止血、鈦夾止血等。同時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，糾正休克。2.食管狹窄對(duì)于癥狀較輕的食管狹窄，可采用內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，定期擴(kuò)張可緩解癥狀。對(duì)于嚴(yán)重的食管狹窄，內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療效果不佳時(shí)，可考慮手術(shù)治療，如食管切除術(shù)等。

四、中醫(yī)治療（一）中醫(yī)辨證論治1.肝胃郁熱證癥狀：燒心，反酸，胸骨后灼痛，心煩易怒，口干口苦，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清肝泄熱，和胃降逆。方劑：化肝煎合左金丸加減。常用藥物有青皮、陳皮、芍藥、丹皮、梔子、黃連、吳茱萸等。2.膽熱犯胃證癥狀：口苦，咽干，燒心，反酸，脅肋脹痛，胃脘痞滿，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清膽和胃，降逆止嘔。方劑：黃連溫膽湯加減。常用藥物有黃連、竹茹、枳實(shí)、半夏、陳皮、茯苓、生姜、大棗等。3.中虛氣逆證癥狀：反酸，燒心，胃脘隱痛，神疲乏力，面色萎黃，食少納呆，舌淡，苔薄白，脈虛弱。治法：健脾和胃，降逆止嘔。方劑：香砂六君子湯加減。常用藥物有木香、砂仁、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮等。4.氣郁痰阻證癥狀：反酸，燒心，胸脘痞悶，噯氣，咽部如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，舌苔白膩，脈弦滑。治法：理氣化痰，和胃降逆。方劑：半夏厚樸湯加減。常用藥物有半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉等。

（二）中醫(yī)其他療法1.針灸治療可選取內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、公孫、肝俞、膽俞等穴位，根據(jù)辨證結(jié)果進(jìn)行針刺補(bǔ)瀉，留針2030分鐘，每周23次，10次為一個(gè)療程。2.推拿按摩可按摩胃脘部，以順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共?，手法宜輕柔，每次1015分鐘，每日23次，有助于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解癥狀。

五、預(yù)防與調(diào)護(hù)1.保持良好的心態(tài)，避免精神緊張、焦慮、抑郁等不良情